核素心肌灌注顯像在擴張型心肌病治療中的價值研究

楊琦，汪建強，周凡，樊雪緣，陳春夢，汪善兵，劉佳培

（宜賓市第二人民醫院 1.核醫學科，2.腫瘤科，3.檢驗科，四川 宜賓 644000）

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）是由病毒持續感染、自身免疫反應造成的心肌細胞彌漫性損傷，表現為心臟擴大、心肌收縮功能明顯下降的臨床綜合征[1]。超聲心動圖檢查可見DCM 患者均勻性心臟擴大、心室壁心肌彌漫性損傷及心肌收縮功能嚴重下降等，但僅根據該結果難以準確診斷。冠狀動脈造影雖然準確率較高，但是費用昂貴，有創傷性、存在風險，不適用于患者住院療效評估[2]。核素心肌灌注顯像（nuclein myocardial perfusion imaging,NMPI）是一種無創技術，通過心肌細胞攝取核素而使心肌顯影，心肌每個部位聚集放射性核素的多少與該部位冠狀動脈灌注血流量呈正相關[3]。因此，根據局部放射性核素分布情況即可準確分析冠狀動脈血流。核素在心肌的分布還與心肌細胞代謝功能、心肌纖維化程度密切相關[4]。由于核素心室造影顯像（gated blood pool imaging,GBPI）可有效分析心室各部位的顯像時序和時間、各腔室及大血管的位置、形態、大小等，對心血管疾病具有診斷價值，與NMPI 的診斷結果具有可比性，本研究應用NMPI 和GBPI 檢查DCM 患者，比較2 種檢查方法在異常檢出率和心功能參數上的差異，旨在探討NMPI 指導治療DCM 的有效性及先進性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2020年1月宜賓市第二人民醫院收治的DCM 患者60 例作為DCM 組，另取同期本院健康者30 例作為對照組。DCM 組男性39 例，女性21 例；年齡38 ～68 歲，平均（57.3±4.2）歲；臨床表現為心臟擴大、心律失常及心力衰竭等；美國紐約心臟病協會分級Ⅱ、Ⅲ級。對照組男性20 例，女性10 例；年齡36 ～68 歲，平均（57.8±4.7）歲。納入標準： ①符合《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[5]擴張型心肌炎的診斷標準；②自愿參加研究并簽署知情同意書；③積極配合治療。排除標準： ①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病等其他心臟病；②神志不清，無法進行正常溝通交流。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組同期行NMPI 和GBPI。為確保觀察有效，兩組患者統一臨床治療方案，DCM 組患者治療后行心功能核素顯像復查。對比分析NMPI、GBPI 圖像特征及觀察指標，比較治療前后DCM 患者心功能參數變化。核素顯像圖像均由2 位高年資核醫學科醫師共同閱片。

NMPI 操作根據試劑盒要求，采用新鮮淋洗液Pau-Pc04 對甲氧基-異丁基異晴（MIBI）進行標記，經上行紙層檢查99mTc-MIBI 放化純＞90%時注射。靜息顯像： 患者空腹注射99mTc-MIBI 120 ～250 MBq，1 h 后患者取臥位，采用單光子發射機計算機（德國西門子公司）SPECT 儀雙探頭進行檢查，將探頭從右前斜60 °開始采集圖像，矩陣64×64，一幀6 °，共240 °，使用配套系統處理圖像，完成成像分析。

GBPI 操作采用平衡法核素心室造影，顯像劑為99mTc-RBC，靜脈注射亞錫焦磷酸鈉（國藥準字H10973004，無錫市江原實業技貿總公司），25 ～30 min 后將新鮮洗脫液從靜脈均勻注入體內，標記自體紅細胞。待充分平衡后，采用HawkeyeVG雙探頭帶符合線路SPECT 儀（美國GE 公司）采集圖像，每個心動周期采集32 幀，共采集500 個有效心動周期，計算機系統處理后獲得功能顯像。

1.3 觀察指標

1.3.1 NMPI 異常NMPI 異常包括節段性灌注完全缺損、不均勻減低、均勻減低及花斑樣改變等[6-7]。①節段性灌注完全缺損指該階段無核素攝取或灌注，色階與心腔色階一致；②不均勻減低指局部核素攝取減低且不均勻，減低區內無正常心肌色階；③均勻減低指局部核素攝取減低且均勻，色階高于心腔色階；④花斑樣改變指一幀斷層圖像中核素攝取減低區域正常心肌色階相間分布，某節段色階降低中出現≥3 個斑狀正常心肌色階。

1.3.2 心功能參數心功能參數包括射血分數（ejection fraction,EF）、峰射血率（peak ejection rate,PER）和高峰充盈率（peak filling rate,PFR）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圖像特征分析

對照組NMPI 圖像特征表現為左室大小正常，左室壁心肌顯影清晰，且各節段放射性分布基本均勻；GBPI 圖像特征表現為位相圖、直方圖及室壁運動未見異常，左室舒縮功能參數處于正常范圍。

DCM 組與對照組相比，NMPI 圖像特征表現為左室增大、左室心腔擴大及室壁變薄，負荷狀態下各壁放射性分布彌漫性減低，可見放射性分布呈花斑樣改變，靜息狀態下放射性分布有所改善（見圖1）。GBPI圖像特征表現為左室增大，左室收縮，相位分布不均，相角程＞60 °，舒張運動減弱，心功能參數低于對照組（見圖2）。

對照組與DCM 組EF、PER 及PFR 水平比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組高于DCM 組。見表2。

圖1 NMPI 圖像特征

圖2 GBPI 圖像特征

表2 兩組心功能參數比較 （±s）

表2 兩組心功能參數比較 （±s）

組別 n EF/% PER/（EDV/s） PFR/（EDV/s）對照組 30 65.8±4.3 63.7±5.2 66.5±4.9 DCM 組 60 47.2±8.5 28.9±7.5 25.1±7.2 t 值 11.264 22.792 28.344 P 值 0.001 0.001 0.001

2.2 DCM 患者NMPI 異常檢出率

60 例DCM 患者中，NMPI 異常包括節段性灌注完全缺損5 例（8.33%），不均勻減低7 例（11.67%），均勻減低34 例（56.67%），花斑樣改變14 例（23.33%）。

2.3 DCM 患者治療前后心功能參數變化

DCM 患者治療前后心功能參數比較，經配對t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05），治療后較治療前升高。見表3。

表3 DCM 患者治療前后心功能參數比較 （±s）

表3 DCM 患者治療前后心功能參數比較 （±s）

時間 EF/% PER/（EDV/s） PFR/（EDV/s）治療前 47.2±8.5 28.9±7.5 25.1±7.2治療后 54.8±9.4 33.5±6.2 36.2±6.1 t 值 4.645 3.662 9.111 P 值 0.001 0.001 0.001

3 討論

DCM 是一種原因未明的原發性心肌疾病，臨床表現為左或右心室或雙側心室擴大，并伴有心室收縮功能下降，可伴或不伴充血性心力衰竭，以室性或房性心律失常多見。DCM 患者病情呈進行性加重，在疾病任何階段都可能發生死亡[8]。早期準確診斷DCM，并予以有效治療是保證患者生命安全及改善預后的關鍵。臨床一般對DCM 做排除性診斷，即排除其他特異性原因造成的心臟擴大、心功能不全，需配合臨床表現和輔助檢查確診。傳統的超聲心動圖檢查診斷DCM 的準確率不高，冠狀動脈造影則因具有創傷性導致患者接受度偏低，且不適用于住院治療的DCM 患者復診[9]。GBPI 主要測定左心室收縮、舒張功能，來源于多個心動周期，具有較好的重復性。

NMPI 是利用正常或有功能的心肌細胞選擇性攝取某些核素或標記化合物，應用相機或SPECT 進行心肌平面或斷層顯像，使正常或有功能的心肌顯影，從而反映心肌血流灌注情況，壞死心肌及缺血心肌不顯影或顯影變淡[10]。由于缺血心肌對某些顯像劑的清除慢于正常心肌，注射一段時間后，這些顯像劑在心肌進行分布[11]。利用心肌灌注顯像劑的這些特點，照相機探查心肌灌注顯像劑在心肌的分布情況，反映心肌血流灌注情況，根據不同征象就能診斷心肌缺血、梗死。由于冠狀動脈強大的儲備能力和側支循環的建立，輕度的心肌缺血在靜息狀態下往往被掩蓋，使靜息心肌顯像常常無異常改變；進行負荷心肌顯像可使心肌缺血充分暴露出來，出現局限性放射性減低[12]。心肌灌注顯像反映心肌相對血流灌注，受儀器條件等因素限制，不同個體間難以進行對比分析，故臨床大多采用同一個體負荷（運動）及靜息顯像的定性、定量對比來診斷心肌缺血。一般先做負荷心肌顯像，如正常報告陰性；有稀疏或缺損再作靜息顯像，并將2 次圖像進行對比，確定異常部位有無放射性充填，以此診斷心肌缺血的范圍及程度[13-14]。

本研究中NMPI 操作顯像劑為99mTc-MIBI，是國內最常用的核素顯像劑，由鉬-锝發生器獲得99 m锝，其具有價廉、半衰期短（6 h）、成像質量高的優點，缺點是需要標記，分2 次注藥完成檢查，與鄒建剛等[15]的研究結果相同。99mTc-MIBI 隨血流進入心肌細胞內，與低分子蛋白牢固結合，被滯留在細胞內，無類似201Tl 的再分布現象。99mTc-MIBI 反映注藥當時的心肌血流灌注量。唐軍[16]對36 例患者進行研究，分析圖像特征后指出，正常對照組NMPI 主要表現為左室大小正常，左室壁心肌顯影清晰，且各節段放射性分布基本均勻；GBPI 表現為位相圖、直方圖及室壁運動均未見異常，左室舒縮功能參數處于正常范圍。本研究中，NMPI 和GBPI 圖像特征能夠準確反映DCM 心肌異常情況。NMPI 常規測定整體射血分數及各節段局部射血分數，有利于鑒別節段性和彌漫性功能下降。本研究中，DCM 患者治療后EF、PER、PFR較治療前均有不同程度改善，與唐軍[16]的研究結果一致。說明NMPI 對DCM 患者住院治療期間的療效有監測作用，通過NMPI 無創復查可幫助醫生對治療效果做出準確評估，并為后續治療提供指導。本研究由于條件限制等多方面因素，僅納入60 例DCM 患者，在以后的研究中還需納入更多樣本進行探討。

綜上所述，NMPI 是DCM 臨床診斷、療效評價的一種可靠方法，關注核素在心肌中的分布特征，對患者的治療具有重要指導意義。