類風濕關節炎骨質疏松患者骨密度變化及影響骨折風險的因素

母丹丹，易東春，司福軍

(四川省骨科醫院功能檢查科，四川 成都 610000)

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)可引起進行性關節損傷與關節功能喪失，最終造成殘疾[1]。骨質疏松為骨代謝障礙引起骨礦物的含量下降及骨骼微結構發生退變，骨脆性增加的疾病，可導致較高骨折風險[2]，尤其在RA中有較高發生率。Kim等[3]對韓國3557例RA患者的研究結果顯示，RA患者總體脆性骨折標化發生率為正常人群2.2倍。骨密度(bone mineral density，BMD)能較好反映骨密度與骨礦含量，在診斷骨質疏松癥、預測骨折風險方面有較高價值[4]。本文主要分析RA伴骨質疏松患者BMD及其風險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年4月至2019年8月我院收治的105例RA患者(RA組)，納入標準：①符合相關標準[5]，且經影像學確認，骨質疏松癥符合相關診斷標準[6]；②年齡18～80歲，且自愿參與本研究中；③資料保留完整。排除標準：①年齡<18歲或>80歲；②孕期與哺乳期婦女；③同時存在嚴重自身免疫性疾病或骨科疾病、肝腎功能不全、意識障礙。納入RA組，其中男20例、女85例；年齡(62.71±6.32)歲；病程(5.10±0.64)年。另選擇同期單純RA不伴骨質疏松患者55例(對照組)，既往均無糖尿病史、甲狀腺病史、腎病史，其中男34例，女21例，年齡(60.92±6.37)歲。

1.2 方法收集所有入組對象的臨床資料，包括性別、年齡、體質指數(BMI)、病程、絕經與否、吸煙史、飲酒史、骨折病史、激素使用時間、攝入鈣、血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、25(OH)D，ESR采用儀器法進行測定。以雙能X射線骨密度儀(LU43616CN型，美國Ge公司)進行正位攝片，測量正位腰椎、左側髖部及股骨頸的BMD，均由專門培訓的技術人員測定，進行質控。

1.3 評價標準BMD測定：按照中國的同性別和年輕健康成人BMD參考數值，計算出T值(和同性別、同種族健康成人骨峰值BMD相比差值的標準差)。骨量正常：T值≥-1.0；骨量減少：T值為-1.0～-2.5；骨質疏松：T值≤-2.5。嚴重骨質疏松：符合骨質疏松診斷標準且伴一至多處骨折者。采用Morse跌倒評估量表[7]估兩組骨折跌倒風險，該表含6個項目，總分0～125分，2014年修訂后采用Likert法進行評估，總分24分，分為3個等級，得分越高風險越大。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學處理。計數資料采用率(%)表示，行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗；多因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RA組與對照組的BMD比較RA組腰椎、股骨頸、Ward區、大轉子BMD均低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 RA組與對照組的BMD比較 (g/cm2)

2.2 RA組與對照組骨折跌倒及骨折風險評分比較RA組跌倒評分高于對照組，且無論有無BMD，RA組的腰椎與髖部FRAX評分均高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 RA組、對照組骨折跌倒及骨折風險評分比較 (分)

2.3 影響RA伴骨質疏松患者骨折的單因素分析

本次納入的105例RA合并骨質疏松患者中35例發生骨折，70例未發生骨折。觀察組年齡、絕經比例、激素使用時間>300 d比例及ESR、CRP、RF水平高于未骨折組，病程較未骨折組明顯延長，觀察組的BMI、BMD(腰椎、股骨頸、Ward區、大轉子)、攝入鈣比例、25(OH)D水平較未骨折組低(P<0.05)，兩組其他資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 影響RA伴骨質疏松患者骨折的單因素分析

2.4 影響RA伴骨質疏松患者骨折的Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析發現，年齡、病程、激素使用時間、ESR是引起RA伴骨質疏松患者骨折的危險因素(P<0.05)，攝入鈣、25(OH)D為保護性因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響RA伴骨質疏松患者骨折的Logistic回歸分析

3 討論

RA患者的急慢性結締組織炎癥嚴重影響其生活質量[8，9]。尤其是合并骨質疏松患者關節軟骨與骨破壞程度較大，其BMD水平下降更多，使骨脆性顯著上升，即使未遭受劇烈外力作用也會因椎體骨量減少而發生骨折，而骨質疏松相關疼痛及繼發骨折也可影響其生存質量[10，11]，因此明確RA患者BMD變化及引起骨折的風險因素有積極臨床意義。

本研究中，RA組腰椎、股骨頸、Ward區、大轉子BMD均低于對照組，與高潔等[12]研究結果一致，證實RA合并骨質疏松患者BMD有下降趨勢，且會導致骨流失。本研究也發現RA組的跌倒評分較對照組高，且不管有無BMD，RA組腰椎及髖部的FRAX評分均較對照組高，證實RA并發骨質疏松患者骨折與跌倒風險較高，易導致骨折。應及時測定RA患者的BMD、骨代謝情況及相關指標，盡早發現骨量流失和骨質疏松現象，以便及早采取合理干預減少骨折風險，控制疾病進展和骨破壞程度[13，14]。

一般認為吸煙、骨折史與骨質疏松有關，且女性絕經后骨礦物質丟失過多，容易骨質疏松，本研究單因素分析中觀察組、未骨折組年齡、吸煙史、骨折史比較差異無統計學意義，可能與研究對象中女性構成比例過高有關。本研究多因素分析結果發現，年齡、病程、激素使用時間、ESR為導致RA伴骨質疏松患者骨折的獨立危險因素，與劉瑜等[15]報道結果相近。高齡患者機體免疫力較正常者下降，本身已出現了BMD下降、骨量降低現象，有較高的骨折發生風險；病程較長的RA患者關節功能低下，機體運動負荷量低，骨吸收量較骨形成量明顯高，而使正常活動受到限制，有較高的骨折發生風險[16]；ESR為反映RA疾病活動度的有效指標，當ESR水平升高時骨折風險上升，因而ESR水平高也是導致RA骨質疏松患者骨折的獨立影響因素[17]。本研究發現激素使用時間較長也會導致RA合并骨質疏松患者骨折風險上升，因此在RA患者病情得到控制后應盡快減少或停止使用糖皮質激素，對于需長期行小劑量糖皮質激素治療的患者，應予以BMD監測，減輕骨質疏松程度及骨折風險[18]。也有研究[19]提出高BMI是骨質疏松的保護因素，本研究BMI未納入多因素Logistic回歸方程，可能與研究樣本量及研究對象等因素有關。足量的鈣攝入有利于維持成年期的骨量，而獲得最高骨峰值，能有效緩解后期骨鈣丟失所致的骨質疏松[20]。本研究發現攝入鈣為RA骨質疏松患者骨折風險的保護因素，說明補充鈣可降低RA患者骨折風險。維生素D參與了鈣、磷等影響BMD物質代謝的過程，其中25(OH)D為維生素D在體內的活性形式[21]。本研究發現25(OH)D是RA骨質疏松患者并發骨折的保護性因素。RA患者活動受限，加上接受光照不足，機體無法合成所需的足量維生素D，發生骨質疏松及骨折風險增加，因而可適當補充維生素D以減少患者骨折風險。

綜上所述，RA骨質疏松患者BMD呈下降趨勢，且可能受多種因素影響而發生骨折，應積極采取相應干預措施，降低骨折風險。