基于醫聯體內延續護理方案對穩定期COPD患者自理能力和自我效能的影響

柳香梅 賴桂逸

三明市第二醫院，福建省永安市 366000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)系呼吸科常見病、多發病，其主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、氣短和呼吸困難，常因氣短、呼吸困難影響自主活動，自理能力差，生活質量低下。同時由于COPD可引起肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力，從而造成巨大的社會經濟負擔。世界衛生組織的研究報告指出：2020年COPD患者將位居世界疾病經濟負擔的第五位[1]。因此，改善COPD患者自我效能感和自理能力，提高其生活質量具有重要意義。 2017年我市積極響應國家深化醫藥衛生體制改革，推進建立大醫院帶社區的服務模式，在區域內進行醫療資源整合，將三級醫院、二級醫院、社區(鄉鎮)醫院組建成一個醫療聯合體(簡稱醫聯體)，在組建醫聯體的大背景下，我院護理方面探索醫聯體模式下的延續護理方案，并探討此方案對出院穩定期的COPD患者的自理能力及自我效能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1—12月本市三級乙等醫院呼吸科確診為COPD經過治療病情穩定準備出院的患者100例，按照隨機數字法分為對照組54例和實驗組46例。納入標準：(1) 所有入組對象均符合2017版COPD診治指南的診斷標準；(2)COPD穩定期；(3)意識清楚，能進行溝通；(4)愿意參加本研究，可以接受電話隨訪和家庭訪視。排除標準：(1)語言溝通障礙；(2)認知障礙或精神疾患；(3)嚴重心肺功能衰竭；(4)mMRC評分4級。

1.2 方法

1.2.1 實驗組實施醫聯體延續護理：

1.2.1.1 組建醫聯體內延續護理管理小組：由護理部牽頭在醫聯體內組建延續護理管理小組，成員包括三級醫院呼吸內科護理人員6名、4家社區醫院護理人員各2名，共14名護理人員參與。制定工作制度、職責及工作計劃。對小組人員進行分工，三級醫院護理人員1名為小組組長，主要負責延續護理工作方案落實的質量管理，三級醫院另5名護理人員負責出院時的健康教育及出院后集中的COPD健康知識講座；社區醫院護理人員負責資料收集、電話隨訪、家庭訪視并進行健康知識宣教；延續護理管理小組的工作制度、職責及工作計劃由全部小組成員共同完成。

1.2.1.2 延續護理管理小組人員培訓：所有醫聯體內延續護理管理小組人員均要接受培訓，由小組組長負責培訓，培訓結束后并進行考核，所有人員合格后開始實施延續護理方案。

1.2.1.3 醫聯體內延續護理方案的實施：(1)出院日：由三級醫院呼吸內科護理人員根據患者病情進行出院指導，內容包括患者的用藥宣教、飲食指導、活動及功能鍛煉、就醫指導等，同時邀請患者或家屬自愿加入COPD微信群，告知其出院后有病情變化或需咨詢均可在微信群里詢問，有醫護人員給予解答，微信群定期推送COPD相關知識。(2)出院后第1～2周：由社區醫院護理人員根據COPD患者情況進行家庭訪視，不方便家庭訪視的用電話隨訪代替，訪談的內容主要包括：患者的一般情況、日常飲食、服藥情況、活動能力、肺康復訓練情況及主觀感受，并根據結果做相應指導，包括照護者的指導，鼓勵患者樹立康復信心。(3)出院后第3～4周：由三級醫院呼吸內科護理人員組織COPD健康知識講座，通知已出院的患者自愿參加。講座由呼吸內科醫生、護士、臨床藥師共同參與，通過講座讓患者了解COPD穩定期的管理要求、肺康復訓練的重要性及用藥知識，協助患者制定個性化鍛煉計劃，如進行腹式呼吸或縮唇呼吸訓練，以及步行、慢跑、氣功等體育鍛煉，讓患者現場做肺康復訓練的動作，對錯誤動作給予糾正，同時進行心理指導。(4)出院后第8周：由社區(鄉鎮)醫院護理人員根據患者情況再次進行電話隨訪，了解患者自我管理情況、身體狀況及存在問題，并根據問題再次做相應指導。(5)出院后第12周：由社區醫院護理人員通過家庭訪視或電話隨訪等方式進行評價。

1.2.1.4 延續護理方案落實的質量管理：小組組長每周對延續護理方案的落實進行督查、管理，對三級醫院及社區醫院護理人員所分工的工作落實情況進行評估，對實施過程中存在的問題進行協調處理，確保延續護理方案正確實施。

1.2.2 對照組實施常規護理：COPD患者出院當日，由責任護士進行出院指導，出院指導內容包括患者的用藥宣教、飲食指導、活動及功能鍛煉、就醫指導等。出院后1周由責任護士進行電話隨訪，了解患者的健康狀況、日常飲食、服藥情況及康復鍛煉等并做相應的指導。

1.3 調查工具

1.3.1 一般情況調查表：該調查表為我院自行設計患者一般情況調查表，包括：性別、年齡、文化程度、婚姻、吸煙史、飲酒史、經濟狀況、醫療付費形式、有無家庭成員照護、病史等。

1.3.2 慢性病自我效能量表：慢性病自我效能量表由美國斯坦福大學的Lorig等[2]設計，該量表被廣泛應用，Cronbach’s α系數為0.96，具有良好的信度[3-4]，該量表共有6個條目，其中第1～4條目是涉及癥狀管理自我效能，第5～6條目涉及疾病共性管理自我效能，每個條目以1～10分進行計分，1分代表毫無信心，10分代表完全有信心，得分越高，說明患者自我效能越高。

1.3.3 Barthel指數評定量表：Barthel指數評定量表是對患者日常生活活動的功能狀態進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量。Barthel指數評定量表共10個項目，內容包括：進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目，每個項目0～15分，總分為100分，對10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分，根據總分，判斷患者自理能力等級。自理能力等級分為0～40分重度依賴、41～60分中度依賴、61～99分輕度依賴、100分無須依賴四個等級。

1.4 調查方法 問卷分別在患者出院當日和出院后3個月各進行調查1次，出院當日由三級醫院呼吸內科護理人員進行調查，出院后3個月由社區醫院護理人員進行調查，調查時使用統一指導語，對于無法書寫，不能獨立完成問卷者，由調查人員逐條閱讀，協助完成。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 100例患者中，隨訪過程中對照組退出2例，實驗組退出4例。 本文結果顯示，兩組在性別、年齡、文化程度、婚姻、吸煙史、飲酒史、經濟狀況、醫療付費形式、有無照護等差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組慢性病自我效能得分比較 出院時，兩組慢性病自我效能得分差異無統計學意義(P>0.05)。出院后3個月，對照組自我效能得分與出院時得分差異無統計學意義(P>0.05)，而實驗組自我效能得分明顯高于出院時，且高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組慢性病自我效能得分比較分)

2.3 兩組自理能力等級比較 出院時，兩組均無中、重度依賴的患者，輕度依賴和無須依賴的自理能力等級差異無統計學意義(P>0.05)。出院后3個月，實驗組患者自理能力等級明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自理能力等級比較[n(%)]

3 討論

3.1 基于醫聯體內延續護理方案可將三級醫院優質護理資源下沉，帶動社區醫療機構護理質量 加大對社區和基層醫療機構的投入，提高護理水平，使其在長期醫療照護中發揮關鍵作用[5]。本研究中醫聯體內延續護理方案的推行，促進三級醫院優質護理資源向基層醫療衛生機構輻射。 通過延續護理方案、職責的制訂，小組成員職責分明，分工合作，提高了護士團隊合作意識及主動照護患者的積極性；通過培訓，提高社區護理人員的呼吸系統疾病知識水平和健康教育技能；通過實施提高社區護理人員護理質量管理意識，提高社區護理質量管理水平；通過實施評價，充分發揮三級醫院的引領作用，為三級醫院優質護理資源下沉積累經驗，增強三級醫院護理人員對優質護理資源引入基層的信心。

3.2 基于醫聯體內實施延續護理方案，能夠提高穩定期COPD患者的自我效能水平 延續護理是設計一系列護理活動，以確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的醫療服務具有協調性和連續性，以預防高危患者健康狀況出現惡化[6]。多數患者的自我效能水平處于中等水平，表明穩定期COPD患者的自我效能狀況不佳，有待提高， 陳琴等[7]研究也證實。本研究實驗組自我效能在出院后3個月均高于對照組，且在出院后3個月也均高于出院時。實驗組患者出院后接受延續護理方案，患者及照護者主動參與健康講座，護理人員及時、動態的監督和管理，通過電話隨訪和家庭訪視等，患者可得到個性化的指導，肺康復訓練過程不正確的方式得到及時糾正，且患者在出院后健康存在的相關問題可以在微信群里詢問并得到醫護人員的及時解答，能使患者在疾病恢復過程增加信心，從而提高自我效能水平。

3.3 基于醫聯體內實施延續護理方案，能夠提高穩定期COPD患者的生活自理能力 COPD患者病情反復、病程長，多數為老年患者，因其自理能力不足，常需要家屬的照護。本研究實驗組在出院后3個月自理能力高于對照組。可能與患者出院后仍繼續受到醫護人員的關注，定期健康知識宣教，提高患者遵醫意識，讓患者主動參與自我照護，家庭訪視及健康講座時現場指導等有關，這些措施增強患者自信，讓患者相信自己照護的能力，從而讓患者主動參與力所能及的自我生活護理，提高了患者的自理能力。與石組會等應用連續護理改善老年慢性病患者健康知識掌握情況及自理能力的研究有一致性[8]。

本研究基于醫聯體內對出院的穩定期COPD患者實施延續護理方案，有助于提高患者的生存質量。本次研究樣本量較小，范圍較局限，今后的研究可增加樣本量，開展多家醫聯體進行延續護理研究。