冠脈血管內超聲指導下對冠脈重度鈣化病變介入治療的臨床研究

蘇永才　張小樂　鄧斌　蘇良獻

[摘要]目的 研究冠脈血管內超聲（IVUS）對重度鈣化病變介入治療指導的有效性和安全性。方法 選取2016年1月～2019年1月在我院診治的99例重度鈣化病變且需行冠脈介入治療的患者，按照冠脈介入治療術中是否使用IVUS分為IVUS顯像組（IVUS組，46例）和常規冠脈介入治療組（常規組，53例）。IVUS組患者行冠脈介入診治術中使用IVUS處理，而常規組患者在冠脈介入診治術中未使用IVUS。觀察比較兩組患者手術的支架植入成功率、術中和術后住院期間并發癥發生率、住院期間及術后1年的臨床主要不良心臟事件的隨訪結果。結果 IVUS組的支架植入成功率高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術中和術后住院期間的并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪結果顯示，IVUS組術后1年的臨床主要不良心臟事件中心絞痛及心力衰竭發生率低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 IVUS能提高冠脈重度鈣化病變介入治療的支架植入成功率，降低術后1年臨床主要不良心臟事件的發生率。IVUS對冠脈重度鈣化病變介入治療具有臨床指導意義。

[關鍵詞]冠脈血管內超聲;冠心病;冠狀動脈內旋磨術;鈣化;介入治療

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0038-04

Clinical study of coronary intravascular ultrasound imaging guide in the interventional therapy of severe calcification lesion

SU Yong-cai? ?ZHANG Xiao-le? ?DENG Bin? ?SU Liang-xian

Department of Cardiology， the First People′s Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province， Zhaoqing? ?526021， China

[Abstract] Objective To study the effectiveness and safety of coronary intravascular ultrasound （IVUS） imaging guide in the interventional therapy of severe calcification. Methods From January 2016 to January 2019， 99 patients with severe calcification treated in our hospital and requiring coronary intervention were selected as the research objects， and they were divided into the coronary IVUS imaging group （the IVUS group， 46 cases） and the routine coronary intervention group （the routine group， 53 cases） according to whether to use IVUS during coronary intervention. IVUS was used in the IVUS group， IVUS was not used in the routine group. The success rate of stent implantation， the incidence of complications during operation and hospitalization after operation， and the follow-up results of major adverse cardiac events during hospitalization and after operation at one year were observed and compared between the two groups. Results The success rate of stent implantation in the IVUS group was higher than that in the routine group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of complications during operation and hospitalization after operation （P>0.05）. The follow-up results showed that the incidence of central colic and heart failure in the IVUS group after operation at one year were significantly lower than those in the routine group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion IVUS can improve the success rate of stent implantation and reduce the incidence of major clinical adverse cardiac events one year after operation， which has clinical significance in the interventional treatment of severe calcification of coronary artery.

[Key words] Coronary intravascular ultrasound; Coronary atherosclerotic heart disease; Rotational atherectomy; Calcification; Interventional therapy

隨著社會的發展，冠心病發病率越來越高，其對人們的危害越來越大[1]。除規范冠心病二級預防治療外，冠脈介入治療能有效治療冠脈重度狹窄的冠心病患者，但對于冠脈重度鈣化的患者行介入診治成功率及安全性都有待提高。冠脈血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）對于重度鈣化病變介入治療具有指導作用[2]，但目前臨床醫學工作者多對其認識不足，對冠脈重度鈣化病變行介入治療時未重視IVUS指導意義，未能使患者進一步獲益。為提高對IVUS在冠脈重度鈣化病變介入治療時指導意義的認識，本研究回顧分析本院的相關病例，主要探討IVUS對重度鈣化病變介入治療指導的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2019年1月在肇慶市第一人民醫院行冠狀動脈介入治療患者術中發現重度鈣化病變且需行冠脈介入治療的99例患者，按照是否進行冠脈血管內超聲顯像檢查不同分為IVUS顯像組（IVUS組，46例）和常規冠脈介入治療組（常規組，53例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。診斷標準：全部病例均符合中華醫學會心血管病學分會的急性冠脈綜合征的診斷標準[3]，如合并高血壓、糖尿病的患者，要求近2個月內血壓、血糖均控制良好;患者行冠脈介入治療術前經冠脈CTA、冠脈造影檢查明確為冠脈重度鈣化病變，需接受冠脈介入治療的患者。IVUS組納入標準：患者接受冠狀動脈支架植入術前、術中及術后進行IVUS顯像檢查的患者。排除標準：①嚴重肝、腎功能異常者及其他器官功能不全者;②系統性炎癥性疾病（風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等）患者;③腫瘤患者;④周圍血管性疾病或栓塞性疾病患者;⑤近1個月內有外傷手術史者;⑥無法接受規范冠心病二級預防治療及隨訪者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1研究對象的治療? 兩組患者均接受基礎藥物治療及血運重建治療。基礎藥物治療符合原國家衛生計生委合理用藥專家委員會及中國藥師協會制定的冠心病合理用藥指南治療方案[4]，給予監控血壓、血糖，抗凝、抗血小板聚集、調脂等冠心病二級預防治療。血運重建治療符合中華醫學會心血管病學分會《經皮冠狀動脈介入治療指南》的要求[5]，主支冠脈血管狹窄>70%，且患者臨床有缺血性胸悶、胸痛等相關表現以及患者及其家屬的知情同意權等決定是否行冠脈介入治療治療。IVUS組患者行冠脈介入診治術中使用IVUS處理，而常規組患者在冠脈介入診治術中未使用IVUS。

1.2.2實驗主要實驗儀器? 荷蘭飛利浦128排256層Brilliancei CT;荷蘭飛利浦FD20大平板數字減影血管造影機;波士頓冠脈血管內超聲（型號：H749iLab220CART0）及Atlantis SR Pro冠脈超聲成像導管（型號：H749389420）。

1.2.3 IVUS操作? 納入IVUS組的患者在冠脈支架植入術前、術中及術后均由同一操作團隊進行IVUS檢查，并且由同一影像診斷團隊進行相關影像學診斷及指導。

1.3觀察指標

比較兩組患者手術的支架植入成功率、術中和術后住院期間并發癥發生率（主要包括冠脈夾層、血腫、穿孔等）、住院期間及術后1年的臨床主要不良心臟事件（包括心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重心律失常及冠心病死亡）的隨訪結果。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以例數和百分率表示，組間差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術的支架植入成功率、術中和術后并發癥發生率的比較

IVUS組的支架植入成功率高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的冠脈內旋磨術、術中和術后住院期間并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組住院期間及術后1年臨床主要不良心臟事件隨訪結果的比較

臨床主要不良心臟事件主要包括復發心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死及嚴重心律失常。IVUS組的心絞痛及心力衰竭發生率低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的急性心肌梗死及嚴重心律失常發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。兩組均無冠心病死亡病例。

3討論

目前，臨床上冠狀動脈鈣化病變的診斷主要依靠影像學方法[6-11]，常用的方法主要有冠脈CTA、冠狀動脈造影、IVUS和光學相干斷層顯像，其優缺點主要如下：①冠脈CTA用冠狀動脈鈣化積分來評價冠狀動脈鈣化的嚴重程度，但由于鈣化的存在，其對冠狀動脈狹窄程度的測量很難。目前，冠脈CTA是鑒定和定量冠狀動脈鈣化斑塊的主要無創手段。②冠狀動脈造影診斷鈣化病變的敏感性較低（48%），特異性較高（89%），但冠脈鈣化病變在X線方面表現為沿血管走行的密度不均的高密度影像，故冠脈造影不能判斷鈣化與管腔的關系。③IVUS是目前檢測冠狀動脈鈣化的金標準，其是通過一種導管技術利用安裝在心導管尖端的微型超聲探頭經血管內探查進行顯像的方法。IVUS診斷鈣化病變的敏感性為90%，特異性為100%，可較好地判斷鈣化的位置和范圍，幫助制訂介入治療的策略[12-14]。④光學相干斷層顯像診斷冠脈鈣化病變的敏感性及特異性與IVUS相似，但其經濟費用高，很多醫院未能配套相關儀器。

重度內膜鈣化的冠脈鈣化病變增加了冠脈介入診治術的難度和風險。本研究中，兩組患者的冠脈支架植入成功率分別為100.00%、86.79%，差異有統計學意義（P<0.05），IVUS組的介入治療成功率高于常規組。兩組冠脈介入治療的冠脈內旋磨術使用率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在冠脈重度鈣化的介入治療過程中，其主要的難度如下：①由于冠脈內鈣化斑的摩擦及導致冠脈管腔狹窄，增加了介入相關器械通過的難度;②球囊擴張時難以充分擴張，通常需要較高的壓力擴張鈣化病變，導致發生血管夾層、穿孔、破裂、無復流等概率明顯增加;③在未充分擴張的鈣化病變段內置入支架，容易出現支架膨脹不全、貼壁不良、支架不規則變形，從而導致各期的支架內血栓、支架再狹窄等風險增加[15-16]。

本研究結果顯示，IVUS組的術中和術后住院期間并發癥發生率與常規組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。其中兩組患者術中并發癥均為冠脈出現夾層或血腫，而常規組發生3例術后住院期間并發癥，均為術后4 h內出現持續缺血性胸痛，復查造影顯示為冠脈慢血流，均予以強化抗凝及抗血小板聚集治療，冠脈前向血流好轉，臨床癥狀緩解。考慮本臨床研究納入對象例數有限，再加上冠脈介入治療機械及技術不斷進步，故兩組的術中及圍術期并發癥發生率差異無統計學意義。

本研究結果還顯示，IVUS組的復發心絞痛及心力衰竭發生率較常規組更低，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的急性心肌梗死、嚴重心律失常等臨床主要不良心臟事件發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。其中常規組4例發生嚴重心律失常，為短陣室速或頻發多源性室性早搏。兩組隨訪期間均無冠心病死亡病例。IVUS能觀察靶血管的斑塊特點（軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊）以及偏心程度，可以測量血管的最小腔徑及腔面積、斑塊面積，在支架置入后能夠測量血管的最小腔徑及腔面積、斑塊面積，觀察支架的位置，測量支架的對稱指數、支架的貼壁程度及支架展開滿意度，故IVUS在冠脈介入治療過程中能更有效地幫助術者制訂介入治療的策略[17-18]。考慮本研究納入病例數有限，故兩組患者的急性心肌梗死、嚴重心律失常、冠心病死亡等臨床主要不良心臟事件發生率差異無統計學意義，有待多中心、大樣本臨床研究作進一步論證。

綜上所述，接受IVUS指導冠脈重度鈣化病變介入治療患者的介入治療手術成功率明顯高于常規冠脈介入治療的患者，而且術后1年臨床主要不良心臟事件發生率更低，能夠使冠脈重度鈣化病變獲益更大。IVUS對于冠脈內斑塊旋磨術術前、術后具有指導作用，能夠指導重度鈣化病變介入治療，使冠脈重度鈣化病變介入治療具有更好的安全性和有效性。

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（收稿日期：2020-03-26? 本文編輯：祁海文）

[基金項目]廣東省肇慶市科技局科技創新指導類項目（2015 04030812）

[作者簡介]蘇永才（1981-），男，醫學碩士，研究方向：冠心病的診治