Kugel和TAPP修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的效果比較

陶紅發(fā)　肖勇　趙坤

[摘要]目的 比較經(jīng)疝環(huán)入路改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)（改良Kugel修補(bǔ)術(shù)）與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP修補(bǔ)術(shù)）治療成人腹股溝疝的效果。方法 回顧性分析2015年1月～2017年3月我院收治的173例成人腹股溝疝的臨床資料，其中行改良Kugel修補(bǔ)術(shù)78例;行TAPP術(shù)95例。比較兩組手術(shù)指標(biāo)[疝囊頸直徑、手術(shù)時(shí)間、視覺模擬評分法（VAS）評分]，術(shù)后并發(fā)癥（疼痛程度、血腫、積液、異物感）及術(shù)后2年復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 兩組的疝囊頸直徑、手術(shù)時(shí)間、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組早期疼痛、慢性疼痛發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪2年，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 改良Kugel修補(bǔ)術(shù)和TAPP修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的效果相同，可根據(jù)適應(yīng)證和患者情況選擇治療。

[關(guān)鍵詞]改良Kugel修補(bǔ)術(shù);腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù);腹股溝疝;腹膜前間隙;治療效果

[中圖分類號] R656.21? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0070-04

Effect comparison of Kugel and TAPP in the treatment of adults inguinal hernia

TAO Hong-fa? ?XIAO Yong? ?ZHAO Kun

Department of General Surgery， Shenzhen Songgang People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518105， China

[Abstract] Objective To compare the clinic effect of modified-Kugel and transabdominal preperitoneal repair （TAPP） in the treatment of adults inguinal hernia. Methods The clinical data of 173 patients with inguinal hernia treated in our hospital from January 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed. Patients were divided into modified-Kugel group （78 cases） and the TAPP group （95 cases）. The differences in surgical indicators （diameter of hernia sac， operation time， visual analogue scale [VAS]）， postoperative complications （pain degree， hematoma， effusion， foreign body sensation） and recurrence after 2 years were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the diameter of hernia sac neck， operation time and VAS score between the two groups （P>0.05）. There were no significant difference in the incidence rates of early pain， chronic pain and postoperative complications between the two groups （P>0.05）. After 2 years follow-up， there was no significant difference in recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Modified- Kugel repair and TAPP repair have the same effect treating adult inguinal hernia. Treatment can be selected according to the indication and the specific situation of the patient.

[Key words] Modified-Kugel; Transabdominal preperitoneal repair; Inguinal hernia; Preperitoneal space; Treatment effect

腹股溝疝是外科常見和多發(fā)病，發(fā)病率近年呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)患者有300多萬人次[1]。腹股溝疝主要由于腹腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致腹股溝區(qū)域結(jié)構(gòu)變薄，或由于腹橫筋膜缺損造成腹腔內(nèi)組織或器宮突出體表的一種疾病，若治療不當(dāng)或不及時(shí)，極易誘發(fā)腸穿孔、腸壞死、腸梗阻等并發(fā)癥[2]。腹膜前間隙和腹橫筋膜薄弱是腹股溝疝發(fā)生的主要原因[3]。成人疝不可自愈，手術(shù)是唯一有效治療方法。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)分為腹橫筋膜前修補(bǔ)前入路和腹膜前間隙后入路術(shù)。前入路術(shù)主要包括傳統(tǒng)組織修補(bǔ)術(shù)如Bassini法及無張力疝修補(bǔ)的平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）、疝環(huán)充填式Rutkow術(shù)、Millikan修補(bǔ)術(shù)等。后入路主要包括經(jīng)疝環(huán)入路改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)（改良Kugel修補(bǔ)術(shù)）、Nyhus、巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)囊術(shù)（Stoppa術(shù)）等，以及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)如腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP修補(bǔ)術(shù)）和腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）等[4]。對于缺損較大的腹股溝疝，后入路術(shù)后慢性疼痛和復(fù)發(fā)率低于前入路，而對較小的缺損，前和后入路治療效果無明顯差異[4]。臨床選擇何種手術(shù)方式治療，是業(yè)內(nèi)重點(diǎn)研究的問題。改良Kugel修補(bǔ)術(shù)和TAPP修補(bǔ)術(shù)都是后入路技術(shù)，兩者治療效果比較少見報(bào)道，為探討兩種方式治療成人腹股溝疝的臨床效果，現(xiàn)將我院收治的173例成人腹股溝疝患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年3月我院收治的173例成人腹股溝疝患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者不同手術(shù)方式分為Kugel組（78例）和TAPP組（95例）。兩組的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、疝分型、ASA分級、體重指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前均經(jīng)體格檢查、彩超等影像學(xué)檢查明確診斷，經(jīng)病理檢查確診為腹股溝疝;②病史、檢查資料完整者;③符合倫理道德，患者知情并同意并已經(jīng)簽署同意書;④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：④妊娠、合并惡性腫瘤、ASA≥Ⅳ級、嚴(yán)重肝硬化腹腔積液、崁頓疝者;②手術(shù)禁忌證、重要臟器功能異常病變、精神疾病者;③患者依從性差，不配合或拒絕參加研究者。

1.3方法

1.3.1 Kugel組治療方法? 采用硬膜外麻醉，取腹股溝韌帶中點(diǎn)橫型切口4 cm，依層次切開各層組織包括腹橫筋膜，隨后入腹膜前間隙，尋找并確定疝囊，還納疝內(nèi)容物在疝囊頸部高位結(jié)扎。分離腹膜前間隙，將精索完全“腹壁化”，完整顯露肌恥骨孔，將Kugel補(bǔ)片完整覆蓋肌恥骨孔，平整Kugel補(bǔ)片用生物蛋白膠固定，連續(xù)縫合腹橫筋膜后依層次關(guān)閉腹壁組織[5]。

1.3.2 TAPP組治療方法? 采用氣管內(nèi)插管麻醉，建立氣腹后，在內(nèi)環(huán)上方2 cm打開腹膜進(jìn)入腹膜前間隙，分離Brogros間隙和Retzius間隙，完整顯露肌恥骨孔，內(nèi)側(cè)界達(dá)恥骨聯(lián)合中線外側(cè)2 cm，外側(cè)界至髂恥束，下方至恥骨梳韌帶下方2 cm，上方至內(nèi)環(huán)上方2 cm。將精索“腹壁化”后結(jié)扎疝囊。肌恥骨孔植入10 cm×15 cm補(bǔ)片，給予生物蛋白膠固定。連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，檢查無出血等停止氣腹、縫合腹壁切口[6]。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組手術(shù)指標(biāo)：疝囊頸直徑、手術(shù)時(shí)間、視覺模擬評分法（VAS）評分。根據(jù)VAS評分（0～10）評定術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度，0表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示嚴(yán)重疼痛。②比較兩組術(shù)后疼痛程度、血腫、積液、異物感等并發(fā)癥發(fā)生情況。早期疼痛定義為VAS>3分發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，而超過3個(gè)月持續(xù)不緩解為慢性疼痛。③采用門診及電話隨訪至術(shù)后2年，觀察兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），兩組間采用t檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料表示為率（%），采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組疝囊頸直徑、手術(shù)時(shí)間、VAS評分的比較

兩組疝囊頸直徑、手術(shù)時(shí)間、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組疼痛程度、術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組疼痛程度、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥（血腫、積液、異物感）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

我國《成人腹股溝疝診療指南（2018版）》和《歐洲成人腹股溝疝診療指南（升級版）》都將Lichtenstein和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)作為原發(fā)性腹股溝疝首選治療方案[7]。Lichtenstein主要用于原發(fā)性腹股溝斜疝和直疝;而腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)有較為廣泛適應(yīng)癥，包括腹股溝斜疝、直疝、股疝、雙側(cè)疝和前入路復(fù)發(fā)疝等。對單純腹股溝斜疝或直疝，Lichtenstein和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療效果相同，但腹腔鏡有更短康復(fù)時(shí)間、更輕術(shù)后疼痛、更快地恢復(fù)和更少術(shù)后感染[8]。Kugel修補(bǔ)術(shù)同腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)一樣，主要對腹膜前間隙加強(qiáng)和修補(bǔ)。雖Kugel修補(bǔ)術(shù)是開放式手術(shù)，但同腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)一樣不經(jīng)過腹股溝管，減少對腹股溝管區(qū)神經(jīng)損傷，術(shù)后疼痛和麻木感明顯降低。Kugel修補(bǔ)術(shù)是一種開放式后入路無張力疝修補(bǔ)術(shù)，通過熟悉局部解剖，經(jīng)過少量手術(shù)積累即可完成，學(xué)習(xí)曲線短，疝復(fù)發(fā)率低。由于麻醉方式及術(shù)式合理，安全有效且并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間、住院日及手術(shù)費(fèi)用更低優(yōu)點(diǎn)，在發(fā)達(dá)國家被廣泛接受[9]。Kugel修補(bǔ)術(shù)最早由Kugel實(shí)施和報(bào)道。1999年報(bào)道808例行Kugel修補(bǔ)術(shù)治療結(jié)果，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.62%，切口感染率為0.25%[10]。隨后，3項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究分別就Kugel和Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)在治療效果、術(shù)后疼痛、使用單層補(bǔ)片修補(bǔ)情況進(jìn)行比較[11-13]，結(jié)果顯示，Kugel修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein治療效果和早期疼痛發(fā)生率無明顯差異，但Kugel修補(bǔ)術(shù)慢性疼痛發(fā)生率低于Lichtenstein。使用單層聚丙烯補(bǔ)片，Kugel修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein有同樣的安全性和有效性，而其慢性疼痛發(fā)生率低于Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究比較Kugel與TEP治療后全身炎癥反應(yīng)情況，術(shù)后兩組炎癥因子超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和白介素-6（IL-6）水平無明顯差異，術(shù)后復(fù)發(fā)和疼痛也無明顯差異，但Kugel修補(bǔ)術(shù)費(fèi)用較低[14]。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究比較經(jīng)腹股溝管改良Kugel修補(bǔ)術(shù)用改良Kugel補(bǔ)片與polysoft補(bǔ)片不同，研究證實(shí)兩種補(bǔ)片療效果和術(shù)后疼痛等并發(fā)癥無明顯差異[15]。最近一項(xiàng)meta分析總結(jié)了4781例患者Kugel修補(bǔ)術(shù)治療結(jié)果，手術(shù)時(shí)間25～55 min，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.7%[16]。從以上研究結(jié)果分析可知，Kugel修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝同樣有“微創(chuàng)”性，同Lichtenstein和TEP治療效果相當(dāng)，使用單層補(bǔ)片同樣安全有效，且費(fèi)用較低。

本研究結(jié)果顯示，Kugel與TAPP修補(bǔ)術(shù)對腹股溝疝治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛尤其是慢性疼痛比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由于Kugel修補(bǔ)術(shù)可在局麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，值得進(jìn)一步推廣使用Kugel修補(bǔ)術(shù)，而作為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)TAPP特別適用于雙側(cè)腹股溝疝和前入路術(shù)后復(fù)發(fā)疝。Kugel和TAPP修補(bǔ)術(shù)都有學(xué)習(xí)曲線的治療方法，關(guān)鍵在于對肌恥骨孔解剖正確認(rèn)識和治療處理。這包括對“腹橫筋膜”“危險(xiǎn)三角”“死亡冠”“臍膀胱前筋膜”“腹膜前環(huán)”和“恥骨后靜脈叢”等解剖在術(shù)中正確的辨識[14]，而依據(jù)腹膜前間隙缺損大小，選擇大小合適的補(bǔ)片、適當(dāng)固定方法或不固定同樣十分重要。

綜上所述，在成人腹股溝疝患者治療，Kugel與TAPP修補(bǔ)術(shù)兩者治療效果無明顯差異，各有優(yōu)缺點(diǎn)，兩者均為安全有效術(shù)治療方法，外科醫(yī)生可根據(jù)腹股溝疝患者意愿、經(jīng)濟(jì)狀況、適應(yīng)證和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇合適手術(shù)方法。

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（收稿日期：2019-07-03? 本文編輯：崔建中）