Kugel和TAPP修補術治療成人腹股溝疝的效果比較

陶紅發　肖勇　趙坤

[摘要]目的 比較經疝環入路改良Kugel疝修補術（改良Kugel修補術）與腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP修補術）治療成人腹股溝疝的效果。方法 回顧性分析2015年1月～2017年3月我院收治的173例成人腹股溝疝的臨床資料，其中行改良Kugel修補術78例;行TAPP術95例。比較兩組手術指標[疝囊頸直徑、手術時間、視覺模擬評分法（VAS）評分]，術后并發癥（疼痛程度、血腫、積液、異物感）及術后2年復發情況。結果 兩組的疝囊頸直徑、手術時間、VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組早期疼痛、慢性疼痛發生率和術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪2年，兩組術后復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 改良Kugel修補術和TAPP修補術治療成人腹股溝疝的效果相同，可根據適應證和患者情況選擇治療。

[關鍵詞]改良Kugel修補術;腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術;腹股溝疝;腹膜前間隙;治療效果

[中圖分類號] R656.21? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0070-04

Effect comparison of Kugel and TAPP in the treatment of adults inguinal hernia

TAO Hong-fa? ?XIAO Yong? ?ZHAO Kun

Department of General Surgery， Shenzhen Songgang People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518105， China

[Abstract] Objective To compare the clinic effect of modified-Kugel and transabdominal preperitoneal repair （TAPP） in the treatment of adults inguinal hernia. Methods The clinical data of 173 patients with inguinal hernia treated in our hospital from January 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed. Patients were divided into modified-Kugel group （78 cases） and the TAPP group （95 cases）. The differences in surgical indicators （diameter of hernia sac， operation time， visual analogue scale [VAS]）， postoperative complications （pain degree， hematoma， effusion， foreign body sensation） and recurrence after 2 years were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the diameter of hernia sac neck， operation time and VAS score between the two groups （P>0.05）. There were no significant difference in the incidence rates of early pain， chronic pain and postoperative complications between the two groups （P>0.05）. After 2 years follow-up， there was no significant difference in recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Modified- Kugel repair and TAPP repair have the same effect treating adult inguinal hernia. Treatment can be selected according to the indication and the specific situation of the patient.

[Key words] Modified-Kugel; Transabdominal preperitoneal repair; Inguinal hernia; Preperitoneal space; Treatment effect

腹股溝疝是外科常見和多發病，發病率近年呈現逐年遞增趨勢，根據不完全統計，我國每年進行腹股溝疝修補患者有300多萬人次[1]。腹股溝疝主要由于腹腔結構異常導致腹股溝區域結構變薄，或由于腹橫筋膜缺損造成腹腔內組織或器宮突出體表的一種疾病，若治療不當或不及時，極易誘發腸穿孔、腸壞死、腸梗阻等并發癥[2]。腹膜前間隙和腹橫筋膜薄弱是腹股溝疝發生的主要原因[3]。成人疝不可自愈，手術是唯一有效治療方法。腹股溝疝修補術分為腹橫筋膜前修補前入路和腹膜前間隙后入路術。前入路術主要包括傳統組織修補術如Bassini法及無張力疝修補的平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術）、疝環充填式Rutkow術、Millikan修補術等。后入路主要包括經疝環入路改良Kugel疝修補術（改良Kugel修補術）、Nyhus、巨大補片加強內囊術（Stoppa術）等，以及腹腔鏡疝修補術如腹腔鏡經腹腹膜前修補術（TAPP修補術）和腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）等[4]。對于缺損較大的腹股溝疝，后入路術后慢性疼痛和復發率低于前入路，而對較小的缺損，前和后入路治療效果無明顯差異[4]。臨床選擇何種手術方式治療，是業內重點研究的問題。改良Kugel修補術和TAPP修補術都是后入路技術，兩者治療效果比較少見報道，為探討兩種方式治療成人腹股溝疝的臨床效果，現將我院收治的173例成人腹股溝疝患者隨機分成兩組進行對照研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年3月我院收治的173例成人腹股溝疝患者進行回顧性分析，根據患者不同手術方式分為Kugel組（78例）和TAPP組（95例）。兩組的年齡、性別、發病時間、疝分型、ASA分級、體重指數（BMI）等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2納入和排除標準

納入標準：①患者術前均經體格檢查、彩超等影像學檢查明確診斷，經病理檢查確診為腹股溝疝;②病史、檢查資料完整者;③符合倫理道德，患者知情并同意并已經簽署同意書;④本研究經醫院醫學倫理委員會審核及同意。排除標準：④妊娠、合并惡性腫瘤、ASA≥Ⅳ級、嚴重肝硬化腹腔積液、崁頓疝者;②手術禁忌證、重要臟器功能異常病變、精神疾病者;③患者依從性差，不配合或拒絕參加研究者。

1.3方法

1.3.1 Kugel組治療方法? 采用硬膜外麻醉，取腹股溝韌帶中點橫型切口4 cm，依層次切開各層組織包括腹橫筋膜，隨后入腹膜前間隙，尋找并確定疝囊，還納疝內容物在疝囊頸部高位結扎。分離腹膜前間隙，將精索完全“腹壁化”，完整顯露肌恥骨孔，將Kugel補片完整覆蓋肌恥骨孔，平整Kugel補片用生物蛋白膠固定，連續縫合腹橫筋膜后依層次關閉腹壁組織[5]。

1.3.2 TAPP組治療方法? 采用氣管內插管麻醉，建立氣腹后，在內環上方2 cm打開腹膜進入腹膜前間隙，分離Brogros間隙和Retzius間隙，完整顯露肌恥骨孔，內側界達恥骨聯合中線外側2 cm，外側界至髂恥束，下方至恥骨梳韌帶下方2 cm，上方至內環上方2 cm。將精索“腹壁化”后結扎疝囊。肌恥骨孔植入10 cm×15 cm補片，給予生物蛋白膠固定。連續縫合關閉腹膜，檢查無出血等停止氣腹、縫合腹壁切口[6]。

1.4觀察指標及評價標準

①比較兩組手術指標：疝囊頸直徑、手術時間、視覺模擬評分法（VAS）評分。根據VAS評分（0～10）評定術后疼痛嚴重程度，0表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示嚴重疼痛。②比較兩組術后疼痛程度、血腫、積液、異物感等并發癥發生情況。早期疼痛定義為VAS>3分發生在術后1周內，而超過3個月持續不緩解為慢性疼痛。③采用門診及電話隨訪至術后2年，觀察兩組術后復發情況。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料表示為均數±標準差（x±s），兩組間采用t檢驗不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料表示為率（%），采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組疝囊頸直徑、手術時間、VAS評分的比較

兩組疝囊頸直徑、手術時間、VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組疼痛程度、術后復發和并發癥發生率的比較

兩組疼痛程度、術后復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后并發癥（血腫、積液、異物感）發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

我國《成人腹股溝疝診療指南（2018版）》和《歐洲成人腹股溝疝診療指南（升級版）》都將Lichtenstein和腹腔鏡疝修補術作為原發性腹股溝疝首選治療方案[7]。Lichtenstein主要用于原發性腹股溝斜疝和直疝;而腹腔鏡疝修補術有較為廣泛適應癥，包括腹股溝斜疝、直疝、股疝、雙側疝和前入路復發疝等。對單純腹股溝斜疝或直疝，Lichtenstein和腹腔鏡疝修補術治療效果相同，但腹腔鏡有更短康復時間、更輕術后疼痛、更快地恢復和更少術后感染[8]。Kugel修補術同腹腔鏡疝修補術一樣，主要對腹膜前間隙加強和修補。雖Kugel修補術是開放式手術，但同腹腔鏡疝修補術一樣不經過腹股溝管，減少對腹股溝管區神經損傷，術后疼痛和麻木感明顯降低。Kugel修補術是一種開放式后入路無張力疝修補術，通過熟悉局部解剖，經過少量手術積累即可完成，學習曲線短，疝復發率低。由于麻醉方式及術式合理，安全有效且并發癥少，手術時間、住院日及手術費用更低優點，在發達國家被廣泛接受[9]。Kugel修補術最早由Kugel實施和報道。1999年報道808例行Kugel修補術治療結果，術后復發率為0.62%，切口感染率為0.25%[10]。隨后，3項前瞻性隨機對照研究分別就Kugel和Lichtenstein修補術在治療效果、術后疼痛、使用單層補片修補情況進行比較[11-13]，結果顯示，Kugel修補術與Lichtenstein治療效果和早期疼痛發生率無明顯差異，但Kugel修補術慢性疼痛發生率低于Lichtenstein。使用單層聚丙烯補片，Kugel修補術與Lichtenstein有同樣的安全性和有效性，而其慢性疼痛發生率低于Lichtenstein修補術。一項前瞻性隨機對照研究比較Kugel與TEP治療后全身炎癥反應情況，術后兩組炎癥因子超敏C-反應蛋白（hs-CRP）和白介素-6（IL-6）水平無明顯差異，術后復發和疼痛也無明顯差異，但Kugel修補術費用較低[14]。另一項前瞻性隨機對照研究比較經腹股溝管改良Kugel修補術用改良Kugel補片與polysoft補片不同，研究證實兩種補片療效果和術后疼痛等并發癥無明顯差異[15]。最近一項meta分析總結了4781例患者Kugel修補術治療結果，手術時間25～55 min，術后復發率為1.7%[16]。從以上研究結果分析可知，Kugel修補術治療腹股溝疝同樣有“微創”性，同Lichtenstein和TEP治療效果相當，使用單層補片同樣安全有效，且費用較低。

本研究結果顯示，Kugel與TAPP修補術對腹股溝疝治療效果比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后并發癥、術后疼痛尤其是慢性疼痛比較，差異也無統計學意義（P>0.05）。由于Kugel修補術可在局麻或硬膜外麻醉下進行，值得進一步推廣使用Kugel修補術，而作為腹腔鏡疝修補術TAPP特別適用于雙側腹股溝疝和前入路術后復發疝。Kugel和TAPP修補術都有學習曲線的治療方法，關鍵在于對肌恥骨孔解剖正確認識和治療處理。這包括對“腹橫筋膜”“危險三角”“死亡冠”“臍膀胱前筋膜”“腹膜前環”和“恥骨后靜脈叢”等解剖在術中正確的辨識[14]，而依據腹膜前間隙缺損大小，選擇大小合適的補片、適當固定方法或不固定同樣十分重要。

綜上所述，在成人腹股溝疝患者治療，Kugel與TAPP修補術兩者治療效果無明顯差異，各有優缺點，兩者均為安全有效術治療方法，外科醫生可根據腹股溝疝患者意愿、經濟狀況、適應證和術者經驗選擇合適手術方法。

[參考文獻]

[1]陳寧波，曾杰.局麻下應用UHS與Lichtenstein兩種術式治療腹股溝疝的療效對比分析[J].臨床外科雜志，2016， 24（2）：127-129.

[2]崔成.腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床療效觀察[J].中國冶金工業醫學雜志，2019，36（3）：320-321.

[3]唐健雄.現代疝外科解剖和治療原則的新認識[J].中華消化外科雜志，2015，14（10）：806-810.

[4]Sajid MS，Craciunas L，Singh KK，et al.Open transinguinal preperitoneal mesh repair of inguinal hernia：a targeted systematic review and meta-analysis of published randomized controlled trials[J].Gastroenterol Rep（Oxf），2013，1（2）：127-137.

[5]Kugel RD.The Kugel repair for groin hernias[J].Surg Clin North Am，2003，83（5）：1119-1139.

[6]中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組，大中華腔鏡疝外科學院.腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南（2017版）[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2017，11（6）：401-406.

[7]中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組，中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2018，12（4）：244-246.

[8]Butters M，Redecke J，K■ninger J.Long-term results of a randomized clinical trial of shouldice，Lichtenstein and transabdominal preperitoneal hernia repairs[J].Br J Surg，2007，94（5）：562-565.

[9]黃高石，陳舍黃，姜鋼.改良Kugel 與經腹腹膜前疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床效果比較[J].全科醫學臨床與教育，2018，16（1）：51-53.

[10]Kugel RD.Minimally invasive，nonlaparoscopic，preperitoneal，and sutureless，inguinal herniorrhaphy[J].Am J Surg，1999，178（4）：298-302.

[11]Dogru O，Girgin M，Bulbuller N，et al.Comparison of Kugel and Lichtenstein operations for inguinal hernia repair：results of a prospective randomized study[J].World J Surg，2006，30（3）：346-350.

[12]Nienhuijs S，Staal E，Keemers-Gels M，et al.Pain after open preperitoneal repair versus Lichtenstein repair：a randomized trial[J].World J Surg，2007，31（9）：1751-1757.

[13]Arslan K，Erenoglu B，Turan E，et al.Minimally invasive preperitoneal single-layer mesh repair versus standard Lichtenstein hernia repair for inguinal hernia：a prospective randomized trial[J].Hernia，2015，19（3）：373-381.

[14]Okinaga K，Hori T，Inaba T，et al.A randomized clinical study on postoperative pain comparing the Polysoft patch to the modified Kugel patch for transinguinal preperitoneal inguinal hernia repair[J].Surg Today，2016，46（6）：691-698.

[15]Andresen K，Rosenberg J.Open preperitoneal groin hernia repair with mesh：a qualitative systematic review[J].Am J Surg，2017，213（6）：1153-1159.

[16]李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補術的再認識[J].外科理論與實踐，2016，21（2）：98-100.

（收稿日期：2019-07-03? 本文編輯：崔建中）