脈壓及脈壓指數與自發性腦出血早期血腫擴大的關系

王修軍

隨著神經影像學的發展，人們已經認識到大約1/3的自發性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,ICH)患者早期存在血腫擴大(hematoma enlargement,HE)[1]。HE是ICH早期神經功能惡化的獨立危險因素[2]，導致致殘率、死亡率增加，預后不良[3]。目前HE尚無特效治療方法，因此探討其預測因素具有十分重要的臨床意義。

目前關于脈壓(pulse pressure,PP)與脈壓指數(pulse pressure index,PPI)對HE的影響，國內外報道較少。本研究旨在探討PP、PPI與ICH患者早期HE的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象來源于2014年1月-2019年12月菏澤市立醫院神經內科住院患者，納入標準：年齡>18歲，由CT證實的原發性腦出血，發病后6 h內完成首次頭部CT掃描，發病6～24 h內復查頭部CT、測量血壓、采集病史、知情同意。排除標準：已知外傷、動脈瘤、血管畸形、Moyamoya病、腫瘤、血液系統疾病等所致的腦出血、硬膜外血腫、硬膜下血腫、單純的腦室出血、蛛網膜下腔出血和出血性腦梗死，除外合并主動脈瓣關閉不全、重度貧血、甲狀腺功能亢進等影響PP的疾病。

1.2 方 法

1.2.1 HE的診斷標準及分組 根據患者發病后24 h內復查頭部CT與首次CT比較，血腫體積增加≥6 ml或血腫體積增加33%以上為HE[4]。采用多田氏公式法[5](V=π/6·abc·k，a為血腫最大層面長徑，b為最大寬徑，a與b垂直，c為層數，k為層厚)計算血腫體積，根據有無血腫擴大分為血腫擴大組和血腫穩定組。

1.2.2 血壓測量方法 所有患者均于入院后5 min內完成血壓測量，血壓測量前均未使用降壓藥物、脫水藥物，患者取仰臥位，使用臺式水銀血壓計測量右上肢肱動脈處血壓，收縮壓、舒張壓分別取Korotkoff音第1、5音，連續測量3次，間隔至少1 min，取均值作為血壓值。

1.2.3 PP、PPI計算 PP=收縮壓-舒張壓;PPI=PP/收縮壓。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對資料進行整理和統計分析，組間均值使用t檢驗，使用趨勢χ2檢驗分析PP、PPI不同分層上的早期HE發生率，受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析評價PP、PPI對早期HE的預測價值，并對兩者曲線下面積進行U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 共納入428例ICH，血腫擴大組116例，其中男82例，女34例，平均年齡(61.12±11.63)歲；血腫穩定組312例，其中男186例，女126例，平均年齡(61.14±11.15)歲。出血部位統計，血腫擴大組116例，其中丘腦出血34例，殼核出血62例，腦葉出血14例，小腦出血4例，腦干出血2例；血腫穩定組312例中丘腦出血47例，殼核出血184例，腦葉出血55例，小腦出血20例，腦干出血6例。

2.2 兩組間PP、PPI比較 血腫擴大組PP、PPI平均值均高于血腫穩定組，其差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.3 趨勢χ2檢驗分析PP、PPI不同分層上的早期HE發生率比較 為了研究隨著PP水平的升高、PPI的增大，早期HE的發生率有何變化規律，把所有病例按照PP、PPI從高到低進行分層，統計不同層面上HE的發生率，趨勢χ2檢驗顯示，隨著PP水平的升高、PPI的逐漸增大，早期HE發生率亦逐漸增大，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.4 PP及PPI對HE的預測價值 使用ROC曲線來確定PP、PPI預測早期HE的最佳界值，繪制出兩者的ROC曲線下面積，當PP的最佳界值為70 mmHg，PP預測ICH患者發生早期HE的敏感度、特異度分別為0.80、0.72；PPI的最佳界值為0.43，PPI預測HE的敏感度、特異度分別為64%、73%。對兩者ROC曲線下面積進行U檢驗，兩者差異無統計學意義(P>0.05)(見表3、圖1)。

表1 兩組間PP(mmHg)、PPI參數比較

表2 不同PP、PPI分層早期HE發生率比較

表3 PP、PPI預測早期HE的ROC曲線分析

圖1 PP、PPI預測HE的ROC曲線

3 討 論

高血壓是ICH最為主要和可調節的危險因素，現行指南認為，腦出血急性期將血壓控制在140/90 mmHg以下可能是安全的，并有助于減少早期HE[6]，然而各血壓指標(收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈壓、脈壓指數)與HE的關系仍有爭論。既往研究發現，PP是心腦血管疾病發生與死亡的獨立預測因子，其預測價值大于收縮壓、舒張壓[7,8]，PP增大與腦卒中的發生存在正相關關系，PP每增加10 mmHg，卒中的相對危險度增加11%，全因死亡增加16%[9]。既往研究表明PP與ICH早期HE相關[10,11]。本研究發現血腫擴大組的PP高于血腫穩定組(χ2=9.601，P<0.05)，隨著PP水平的升高，ICH早期HE發生率亦逐漸升高(趨勢χ2=100.879，P=0.000)，提示PP與ICH早期HE密切相關，是ICH早期HE的預測因子，與既往研究結論一致。

PP是心臟射血和整個動脈系統共同作用的結果，依賴于左心室射血和動脈壁的結構特點，反映大動脈硬化的程度[12]，PP增大會使血流對動脈管壁的剪切應力和搏動性血流增加[13]，導致血管內皮細胞受損，NO釋放減少，血管平滑肌增生，動脈管壁彈力纖維容易發生疲勞斷裂，脂質透明樣變性，最終使動脈管壁的僵硬度升高、順應性下降。當ICH發生時，PP增大使破裂的動脈不易止血而導致HE。

PP的局限性在于，當PP相同而收縮壓、舒張壓不同時，PP就不能反映不同個體間大動脈的硬化程度，故提出用PPI來評價大血管的硬化程度。有研究表明，隨著PPI的增大，卒中患病率顯著增加[14,15]，PPI與ICH早期HE的關系，既往鮮見報道，本研究發現血腫擴大組的PPI高于血腫穩定組(χ2=7.139，P<0.05)，隨著PPI的增大，ICH早期HE發生率逐漸增加(趨勢χ2=129.185，P=0.000)，提示PPI與ICH早期HE密切相關，是ICH早期HE的預測因子。

本研究使用ROC曲線來確定PP及PPI對HE的預測價值，兩者ROC曲線下面積分別為0.779和0.726，但兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明PP和PPI預測早期HE發生的準確性無明顯差異,PP預測早期HE的敏感度、特異度為0.80、0.72;PPI預測早期HE的敏感度、特異度為0.64、0.73，較高的敏感度和特異度進一步說明PP和PPI是ICH早期HE的預測因子。PP及PPI預測早期HE的最佳界值分別是70 mmHg和0.43，這提示我們當臨床上發現ICH患者PP超過70 mmHg，或PPI超過0.43時，要高度警惕發生早期HE的可能性，及時復查頭部CT以便早期發現、盡早采取相應治療措施，減少ICH的病死率、致殘率。另外，PP及PPI作為ICH早期HE的預測因子，提示早期降低PP、PPI可能是潛在的治療靶點，今后可進行前瞻性、大樣本的臨床研究，進一步確定PP及PPI對ICH早期HE的預測價值。

ICH早期HE的原因十分復雜，本研究存在樣本量較小，資料未對年齡等因素進行調整等缺陷，PP及PPI對ICH早期HE的影響有待進一步研究。