4例膽囊十二指腸瘺的診治體會

劉晶，張世祥，楊志琦，李泰，閔皓昀，李明皓

[1.寧夏回族自治區人民醫院（寧夏醫科大學第三臨床醫學院） 肝膽外科，寧夏 銀川750002；2.寧夏醫科大學 寧夏 銀川 750004；3.西北民族大學第一臨床醫學院，寧夏 銀川 750001]

膽囊十二指腸瘺作為膽囊結石的少見并發癥，是膽囊結石長期刺激慢性炎癥引起的膽囊與十二指腸的通道異常，占膽囊內瘺的70%～90%，病程一般較長[1]。由于其無特異性臨床表現，經常存在誤診、漏診，術前診斷率極低，多于術中發現，因此給廣大臨床醫師帶來極大的苦惱?，F選取2017年6月—2017年10月寧夏回族自治區人民醫院收治的4 例膽囊十二指腸瘺患者，將患者的臨床資料進行分析總結，以期為該病的臨床診斷及治療提供參考。

1 臨床資料與方法

病例1，女性患者，55 歲，因右上腹疼痛3 d 就診于寧夏回族自治區人民醫院，入院查WBC 7.66×109/L、ALT 64.1 u/L、AST 1 071.1 u/L、ALB 49.2 g/L、DBIL 28.8μmol/L 及CRP 639 mg/L。腹部彩超提示萎縮性膽囊并結石。腹部CT 示：膽囊壁增厚、肝內膽管積氣、膽管炎及膽總管末端結石并上段膽管擴張。入院診斷：膽囊十二指腸瘺、膽總管結石及膽囊結石伴慢性膽囊炎。入院后對癥處理，完善術前準備，行膽囊切除、十二指腸內瘺修補、膽總管切開取石及T 管引流術，術中見膽囊內充滿結石，膽囊十二指腸球部內瘺形成、瘺口0.8 cm。術后行抗感染、保肝治療，患者術后出現切口感染，換藥處理，治愈出院。

病例2，男性患者，80 歲，因右上腹脹痛7 d 入住寧夏回族自治區人民醫院。入院查WBC 5.45×109/L、Hb 135.0 g/L、PLT 350×109/L、ALT 43.0 u/L、AST 32.0 u/L、ALB 33.9 g/L 及DBIL 45.0μmol/L。腹部彩超示：膽囊結石4.0 cm×2.3 cm，膽總管增寬，肝內部分膽管擴張。腹部增強CT 示：膽囊與十二指腸形成內瘺、膽囊穿孔、膽囊積氣及腹腔積液（見圖1A）?？垢腥镜葘ΠY處理后，行腹腔鏡探查中轉開腹、膽囊切除、十二指腸修補、膽總管探查取石及T 管引流術治療。術中見：膽囊、肝門、十二指腸球部及胃竇部組織粘連致密，膽囊頸部及十二指腸內瘺形成，膽囊內有3 枚約0.4 cm 結石，膽總管內有1 枚約0.5 cm 結石。術后對癥治療，患者出院后復查T 管造影，發現膽總管殘余結石，經竇道膽道鏡膽總管殘石取石。

病例3，女性患者，84 歲，因腹痛伴惡心、嘔吐1 d 入住寧夏回族自治區人民醫院。既往有膽囊結石病史多年。入院查WBC 24.37×109/L、Hb 165 g/L、PLT 339×109/L、ALT 18.0 u/L、AST 19.0 u/L、ALB 34.9 g/L、DBIL 17.0μmol/L、CRP 29.3 mg/L、K+3.2 mmol/L 及淀粉酶2 306 u/L。行腹部增強CT 示：膽囊十二指腸內瘺、十二指腸降部結石、胰腺炎、膽囊結石伴膽囊炎及腹腔積液（見圖1B）。腹部平片示：右腹部多發小氣液平、不完全性腸梗阻。入院診斷：膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻、膽源性胰腺炎及膽囊結石伴急性膽囊炎。給予胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌等?；颊咭认傺装Y狀加重，急診手術探查，術中見：膽囊底部萎縮，膽囊十二指腸內瘺，瘺口約3.0 cm，胰腺水腫明顯，部分組織點片狀壞死，十二指腸降部一約8.0 cm×4.0 cm×3.5 cm 結石，隨行膽囊切除、經瘺口十二指腸切開取石、十二指腸曠置及腹腔引流術。術后ICU 加強治療，但因患者年齡較大，患有重癥胰腺炎、膿毒血癥導致感染性休克、多器官衰竭，于術后第8 天死亡。

病例4，男性患者，84 歲，因腹痛伴惡心、嘔吐，停止排氣、排便3 d 入住寧夏回族自治區人民醫院。患者既往患有膽囊結石病史30 余年，同時合并高血壓、腔隙性腦梗死。入院查WBC 8.13×109/L、Hb 146 g/L、PLT 343×109/L、ALT 11.0 u/L、AST 22.0 u/L、ALB 33.8 g/L、DBIL 17.0μmol/L 及CRP 26.0 mg/L。腹部增強CT 示：近端空腸梗阻、腸道內結石影，膽囊壁增厚、膽囊內積氣及膽囊十二指腸內瘺（見圖1C）。腹部X 線片示：腹部腸管積氣擴張，部分氣液平。入院診斷：膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻。入院后給予胃腸減壓、潤腸通便，保守治療療效差，遂完善術前準備，行剖腹探查、小腸切開取石術。術中見屈氏韌帶以遠80 cm 有1 枚直徑約4.5 cm 結石嵌頓，近端空腸擴張，遠端腸管癟陷。術后禁食、補液等，12 d 治愈出院。

圖1 腹部增強CT

2 結果

1 例患者術后切口感染經換藥后治愈出院，無并發癥；1 例患者因膽總管殘余結石再次入院行經竇道膽道鏡膽總管殘石取石術；1 例患者于住院第8 天因重癥胰腺炎、膿毒血癥、感染性休克及多器官衰竭治療無效死亡；1 例患者術后恢復良好，無并發癥。

3 討論

膽囊十二指腸瘺形成常與膽囊結石引起梗阻、感染、消化道潰瘍、腫瘤、醫源性損傷等原因有關，其中最主要的原因為膽囊結石合并慢性膽囊炎[2]。本報道患者均為膽囊結石合并膽囊炎引起。

膽囊十二指腸瘺的臨床表現常無特異性，由于其在臨床上較為少見，術前診斷較為困難，多數患者均為術中明確診斷?？偨Y本報道患者發現，膽囊十二指腸瘺術前診斷要點在于既往長期膽石癥合并慢性膽囊炎病史以及影像學檢查，下列情況應高度懷疑膽囊十二指腸瘺：①年齡＞60 歲，既往有長期慢性膽囊炎反復發作病史，有部分或全部腸道梗阻、膽道積氣、膽道內異位結石影等膽石性腸梗阻影像學特征（Rigler三聯征）[3]；②超聲及腹部CT 示：膽囊萎縮、膽囊內多發結石及膽道積氣（既往未行膽道手術）；③相關檢查發現膽囊與十二指腸有通道異常；④對比既往影像學檢查發現原有明確的膽囊結石消失或異位出現。本報道患者中既往均有長期膽囊結石并慢性膽囊炎病史，膽石性非腸梗阻型患者影像學檢查主要以膽囊萎縮、膽囊內多發結石及膽道積氣為特點，而膽石性腸梗阻型患者主要以腸道內異位結石影為特點。

手術是治療膽囊十二指腸瘺最為有效的方法。對于存在膽道感染、出血等癥狀或并發膽石性腸梗阻的患者，應積極行手術治療，其原則為：切除膽囊、祛除病因、切除瘺管、修補瘺口及解除消化道梗阻[4]。而對于無明顯癥狀患者是否行手術治療存在分歧，易彬等[5]認為膽囊結石合并膽囊內瘺患者，無論有無明顯臨床癥狀，均應首選手術治療，保守治療雖然有自愈可能，但易反復發作。手術方式應根據具體情況而定，個體化治療使患者受益，并減少手術并發癥發生[6]。近年來，不少學者認為腹腔鏡下治療膽囊十二指腸瘺有效、可行，而且具有相對創傷小、術后恢復快等優點[7-8]。但筆者認為膽囊十二指腸瘺患者肝門區往往致密黏連組織、局部組織水腫且解剖關系不清，腹腔鏡手術易損傷肝門區周圍臟器，對術者腹腔鏡技術要求極高。具體如下：①對于腸石性非腸梗阻型患者，若瘺口＜1 cm，肝門區周圍炎癥及水腫不嚴重，可行膽囊切除、十二指腸內瘺修補術；若水腫較嚴重、分離困難，可行膽囊大部分切除，用殘余膽囊壁修補瘺口，以免術后再次發生內瘺。②對于膽囊十二指腸瘺口較大、與周圍致密粘連難以松解及術后可能形成十二指腸狹窄的患者，可行膽囊切除、十二指腸瘺口修補及胃大部切除Billlroth Ⅱ式吻合術；③若炎癥及水腫較嚴重，修補困難時可行膽道引流作為過渡治療，待炎癥及水腫緩解，二期行手術治療[9]；④對于合并膽總管結石患者，若能耐受手術，可同時行膽總管探查取石。筆者在總結治療腸石性腸梗阻型患者經驗并結合易彬等[5]治療經驗后發現，對于發病時間較短，全身情況良好，炎癥及水腫較輕的患者，可行一期手術治療，包括膽囊切除、瘺管口切除及膽囊十二指腸瘺口修補術。而對于發病時間較長，全身情況差，年齡較大，炎癥及水腫較嚴重的患者，可行腸切開取石術、二期手術處理膽囊十二指腸瘺。