不同穿刺方式對剖宮產術腰硬聯合麻醉效果及安全性的影響

（綿陽市人民醫院，四川 綿陽 621000）

腰硬聯合麻醉具有蛛網膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉的雙重優點，成為產科手術的首選麻醉方法之一，具有用藥量少、起效迅速、麻醉阻滯完全和肌松效應確切的優勢[1]。然而隨著腰硬聯合麻醉的廣泛應用，臨床醫師發現該麻醉方法存在一些并發癥，其中麻醉平面把握不準確、血流動力學波動明顯、穿破硬脊膜和導管誤入血管等并發癥備受關注，均可能與穿刺方法有關。目前臨床應用最普遍的穿刺方式為腰硬穿刺針法，但其安全性不高、麻醉效果及穿刺操作情況均有待改善。軌道式穿刺針法是一種新型穿刺方式，進行腰硬聯合麻醉的效果及安全性得到大家的肯定；對比傳統腰硬穿刺針法，前者更易于控制阻滯平面，麻醉連續性較好。如何在獲得滿意麻醉效果的同時，進一步減少并發癥的發生，仍存在廣泛爭議[2-3]。同時，關于軌道式穿刺針法與傳統腰硬穿刺針法對剖宮產術腰硬聯合麻醉的麻醉效果及安全性有何不同，目前鮮有報道。因此，本研究分析不同穿刺方式對剖宮產術腰硬聯合麻醉效果及安全性的影響，期望為合理選擇穿刺方式提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2019年8月綿陽市人民醫院接診的176 例剖宮產婦作為研究對象。納入標準：①擬行剖宮產分娩的孕婦；②年齡20～45 歲；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級；④無腰硬聯合麻醉禁忌證；⑤經醫院倫理委員會批準通過，產婦及其家屬簽署知情同意書，配合研究。排除標準：①合并肝、腎功能不全；②并發嚴重的妊娠期糖尿病或高血壓疾病；③多胎妊娠；④精神異常或語言交流不暢；⑤體重指數（BMI）＞40 kg/m2。

采用隨機數字表法分為A 組和B 組，每組88 例。A 組年齡21～45 歲，平均（29.86±2.36）歲；體重指數（BMI）：27～39 kg/m2，平均（34.52±2.38）kg/m2；初產婦59 例，經產婦29 例；ASA 分級：Ⅰ級47 例，Ⅱ級41例。B組年齡20～43歲，平均（30.15±2.29）歲；BMI：26～38 kg/m2，平均（33.61±1.97）kg/m2；初產婦57 例，經產婦31 例；ASA 分級：Ⅰ級49 例，Ⅱ級39 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 主要試劑及儀器

復方乳酸鈉溶液（天津天藥藥業股份有限公司），羅哌卡因（濟南齊魯制藥有限公司），利多卡因（聊城華魯制藥有限公司），羅哌卡因（石家莊一品制藥股份有限公司）。內針腰椎聯合穿刺套件（武夷山捷安醫療器械有限公司），新型腰椎聯合穿刺套件（浙江潤強醫療器械股份有限公司）。

1.3 麻醉方法

兩組剖宮產婦采取腰硬聯合麻醉，具體如下：采用美國GE 公司DASH2500 多功能監護儀監測生命體征，建立上肢靜脈通道，輸注復方乳酸鈉溶液，速度為6～8 ml/（kg·h），持續10 min。

A 組采用傳統腰硬穿刺針法，穿刺入路為L2～3間隙正中，使用內針腰椎聯合穿刺套件，常規消毒鋪巾，以16 G Tuohy 針行硬膜外穿刺，置入25 G 腰麻穿刺針，直抵蛛網膜下腔，緩慢回抽；待見清亮腦脊液后，將1.8 ml 的1%羅哌卡因稀釋至2.5 ml，以0.1 ml/s 的速度注入，留置適當長度的硬膜外導管。B 組采用軌道式穿刺針法，穿刺入路為L2～3間隙，使用新型腰椎聯合穿刺套件，進行硬外穿刺并置入硬膜外導管，將25 G 針尖送入軌道側方標示的引導管入口處，持續緩慢推進，直至完成蛛網膜下腔穿刺，將1.8 ml 的1%羅哌卡因稀釋至2.5 ml，以0.1 ml/s 的速度注入，撤出腰麻針后，退出硬膜外針，固定硬膜外導管。

兩組操作完畢后，保持平臥位，使用針戳法測試平面，定時對感覺和運動阻滯平面進行評分。根據麻醉需要，通過硬膜外導管注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因的混合液5～9 ml，確保阻滯平面調節至T6水平。

1.4 觀察指標

比較兩組一次穿刺成功率、一次置管成功率、腰麻擺平臥位時間、穿刺操作總時間，麻醉平面達T12時間、T10時間，Bromage 評分達1、2 和3 分所需時間，穿刺相關并發癥（回抽腦脊液費力、置管有異感、穿刺回抽有血、穿刺有異感和置腰麻針有異感）及不良反應（仰臥位低血壓綜合征、心動過緩、惡心嘔吐、腰痛和寒顫）發生情況[4]。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次穿刺成功率、一次置管成功率比較

A 組與B 組一次穿刺成功率和一次置管成功率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一次穿刺成功率、一次置管成功率比較[n=88，例（%）]

2.2 兩組臨床麻醉效應指標比較

A 組與B 組腰麻擺平臥位時間、穿刺操作總時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），B 組短于A 租。兩組麻醉平面達T12時間、T10時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組Bromage 評分達1、2 和3 分所需時間比較

兩組Bromage評分達1分所需時間比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。A 組與B 組Bromage評分達2 和3 分所需時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），B 組短于A 組。見表3。

表2 兩組臨床麻醉效應指標比較 （n=88，±s）

表2 兩組臨床麻醉效應指標比較 （n=88，±s）

組別 腰麻擺平臥位時間/s 穿刺操作總時間/s 麻醉平面達T12 時間/min 麻醉平面達T10 時間/min A 組 151.63±38.42 256.44±54.28 3.15±0.89 4.84±1.06 B 組 103.47±23.69 226.16±37.65 2.87±0.71 4.21±1.13 t 值 25.624 12.478 0.634 0.412 P 值 0.000 0.000 0.365 0.587

表3 兩組Bromage 評分達1、2 和3 分所需時間比較（n=88，min，±s）

表3 兩組Bromage 評分達1、2 和3 分所需時間比較（n=88，min，±s）

組別 1 分 2 分 3 分A 組 4.56±0.82 6.69±2.56 8.85±2.82 B 組 3.91±0.73 4.78±1.62 7.02±1.94 t 值 0.634 5.824 4.926 P 值 0.365 0.013 0.027

2.4 兩組穿刺相關并發癥發生情況

A 組與B 組回抽腦脊液費力、置管有異感及置腰麻針有異感比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；而兩組穿刺回抽有血和穿刺有異感比較，差異有統計學意義（P＜0.05），B 組患者少于A 組。見表4。

2.5 兩組不良反應發生情況

A 組與B 組心動過緩、腰痛及寒顫發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；而兩組仰臥位低血壓綜合征和惡心嘔吐發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），B 組低于A 組。見表5。

表4 兩組穿刺相關并發癥發生情況比較 [n=88，例（%）]

表5 兩組不良反應發生情況比較 [n=88，例（%）]

3 討論

腰硬聯合麻醉是廣泛應用于剖宮產手術的麻醉阻滯技術，影響麻醉效果及安全性的因素較多，其中穿刺操作是導致硬膜外導管誤入血管、阻滯平面過高和脊髓功能不全等嚴重并發癥的主要原因。越來越多的研究表明，在剖宮產術腰硬聯合麻醉中使用傳統腰硬穿刺針法，易因腰麻擺平臥位時間和穿刺操作總時間較長，難以有效地滿足急診剖宮產術的麻醉要求[5]。近年來，國內外臨床興起軌道式穿刺針法這一新型腰硬聯合麻醉穿刺方式，兩側分別為圓形閉合通道、軌道式半開放通道，有望進一步改善麻醉效應，提高安全性，但仍缺乏高級別證據支持[6-7]。因此，本研究的目的在于比較上述2 種穿刺方式對剖宮產術腰硬聯合麻醉效果及安全性的影響。

本研究結果顯示，B 組一次穿刺成功率為92.05%，高于A 組的89.77%，且B 組一次置管成功率為100.00%，亦高于A 組的97.73%，與FABIO 等[8]的研究結果相似。盡管兩組一次穿刺成功率、一次置管成功率比較無差異，但是仍提示軌道式穿刺針法較傳統腰硬穿刺針法更易于穿刺、置管操作。筆者認為，A 組在蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉后置管失敗后，不利于調節麻醉平面，影響硬膜外麻醉的連續性，甚至需要輔助其他麻醉方法，才能完成剖宮產術，而B 組能避免上述情況的出現。當然，軌道式穿刺針法的硬膜外穿刺成功指征較傳統腰硬穿刺針法更明確[9]，這也可能是A 組一次穿刺成功率高于B 組的主要原因，而B 組穿刺操作總時間明顯短于A 組，進一步佐證上述觀點，亦說明軌道式穿刺針法的臨床操作更簡便。本研究結果中B 組腰麻擺平臥位時間明顯短于A 組，有助于麻醉醫師準確調節麻醉平面，監測產婦生命體征和血流動力學波動情況，及時處理，減少不良反應發生，尤其適用于急診剖宮產手術。本研究中B 組Bromage 評分達2 或3 分所需時間均短于A 組。說明以軌道式穿刺針法行腰硬聯合麻醉，先引導硬膜外導管，后插入蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉穿刺針并行蛛網膜下腔注藥，獲得的麻醉效果更優。

本研究中，B 組穿刺回抽有血和穿刺有異感患者少于A 組，提示軌道式穿刺針法的安全性優于傳統腰硬穿刺針法，可減少穿刺相關并發癥的發生；與AKDEMIR 等[10]研究表明軌道式穿刺針法行腰硬聯合麻醉更易于穿刺和置管，進而減少并發癥發生的觀點相符。軌道式穿刺針法以“針外針”穿刺方式實現腰硬聯合麻醉，在針外軌道針于蛛網膜下腔注藥時，腰穿針穩定性和回抽腦脊液順暢度均較好[11]。也有研究認為，針外軌道針的硬膜外穿刺針尖曲度較大，更易于引導硬膜外導管進入硬膜外腔，使置管更順暢，進而降低硬膜外導管劃傷硬脊膜的風險，不易發生穿刺回抽有血[12]。國外有研究表明，對比軌道式穿刺針法，傳統腰硬穿刺針法所使用的硬膜外穿刺針近乎垂直，置管難度較大，穿刺相關并發癥較多[13]。SHAIKH 等[14]的研究表明，對比傳統腰硬穿刺針法，使用軌道式穿刺針法進行剖宮產術腰硬聯合麻醉時，回抽腦脊液費力、置管有異感和置腰麻針有異感等并發癥明顯減少，與本研究結果不同。這可能與研究樣本量、穿刺操作熟練度不同有關。

麻醉后低血壓是腰硬聯合麻醉的主要不良反應之一，可顯著增加剖宮產手術風險[15]。本研究中B 組仰臥位低血壓綜合征發生率為15.91%，明顯低于A組的29.55%，考慮與軌道式穿刺針法對交感神經節前纖維的阻滯程度較低有關。封英等[16]研究表明，絕大多數剖宮產婦在腰麻注藥后回心血量減少，導致仰臥位低血壓綜合征。本研究證實了軌道式穿刺針法在準確控制阻滯平面上具有優勢，有助于降低腰麻注藥對回心血量的影響，對穩定剖宮產婦的外周循環具有積極作用；同時，B 組惡心嘔吐發生率明顯低于A 組，且A 組有3 例發生心動過緩，這可能與A 組發生仰臥位低血壓綜合征較多有關，必要時補液、靜脈注射麻黃素，以糾正低血壓。此外，本研究兩組心動過緩、腰痛和寒顫發生率比較無差異，與BHANDARI 等[17]的研究結果相符。也有研究指出，軌道式穿刺針法較傳統腰硬穿刺針法行剖宮產術腰硬聯合麻醉，可明顯減少心動過緩和腰痛的發生[18]，與本研究結果不同。究其原因，考慮為2 項研究患者量的身體狀況、脊柱結構及麻醉醫師的操作技巧存在差異。

綜上所述，在剖宮產術腰硬聯合麻醉中，軌道式穿刺針法較傳統腰硬穿刺針法可更快獲得滿意的麻醉效果，減少麻醉不良事件的發生，值得臨床推廣。本研究亦存在不足之處，如樣本量不多、采取單中心研究，研究結果受麻醉醫師操作習慣、技術水平的影響，有待日后開展大樣本、多中心的臨床研究來證實。