新型冠狀病毒肺炎疫情下湖北省基層衛生機構聯防聯控協作機制分析

陳迎春 常靜肼 張全紅 王 皓

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地，農村健康服務研究中心，武漢，430030；3湖北省衛生健康委員會，武漢，430079

新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱“新冠疫情”)初期，武漢市發熱患者跨過社區衛生機構聚集于大型醫院造成大量交叉感染，全市醫療機構發熱門診不堪重負，疫情防控形勢十分嚴峻。在黨中央領導部署下，湖北省迅速采取外防輸出、內防擴散的聯防聯控機制，全省基層衛生機構及基層醫務人員全部投身于疫情防控救治工作，建立疫情聯防聯控協作機制，在發熱患者排查、預檢分診、集中隔離點服務等環節發揮了重要作用，牢牢守住疫情防控第一道防線，極大緩解了定點醫院的收治壓力，為后期疫情防控形勢好轉奠定了堅實基礎。

總結湖北省基層衛生機構疫情聯防聯控實踐經驗與問題，對于完善我國傳染病防控及公共衛生應急管理體系具有重要參考價值。本研究立足于湖北省抗疫實踐，結合中央、湖北省相關政策文件及調研結果等對湖北省基層衛生機構疫情聯防聯控協作機制與支撐條件進行分析，總結聯防聯控實踐經驗，并從突發疫情應急狀態下暴露的基層疫情聯防聯控問題，追溯常態化下的傳染病防控、公共衛生應急管理等工作中的短板，綜合新冠疫情防控經驗，對形成長效的基層衛生健康聯防聯控機制提出合理化建議。

1 湖北省基層衛生機構疫情聯防聯控協作機制及功能

應對新冠疫情，湖北省基層衛生機構與村(社區)基層組織建立起跨系統的橫向協作機制，與上級定點救治醫院建立起系統內的縱向協作機制，由疾控機構提供技術支持，形成了“篩查甄別—引導就診—預檢分診—轉送救治—集中隔離監測—出院康復指導與隨訪”的閉環式疫情聯防聯控運行模式，全過程、全周期維護居民健康。

1.1 基層衛生機構與村(社區)基層組織的橫向協作機制及功能

通過整合人力資源與開展業務協作，湖北省基層衛生機構與社區基層組織建立橫向協作機制，見圖1。

圖1 湖北省基層衛生機構與村(社區)基層組織的橫向協作機制及功能

1.1.1 整合人力資源。基層衛生機構與村(居)委會整合人力資源，建立起專兼職結合、人員統一組織調配、分工協作的基層疫情防控網格化治理體系。由村(社區)干部牽頭，聯合社區(村)醫生、治安員/網格員成立傳染病疫情排查小組，“網格化”管理轄區居民。

1.1.2 聯合業務協作。排查小組進社區入戶宣傳疫情防控知識，武漢市社區(村)醫生并通過家庭醫生簽約APP、智能語音提醒等方式與居民開展信息互動，規范疫情防控行為；嚴密排查居民健康狀況，鎖定發熱病人并及時引導就診；配合疾控部門開展確診和疑似病例流行病學調查，嚴格管理密切接觸者；基層衛生機構與村(居)委會協同做好出院患者和解除集中隔離者管理。通過橫向協作，基層疫情防控網格化治理體系在提高居民疫情防控素養、精準鎖定發熱患者、明確患者臨床指征、阻斷疫情傳播、促進患者康復等方面發揮了協同治理作用，武漢市每日新增確診病例數自2月9日呈現快速下降趨勢。

1.2 基層衛生服務體系內部縱向協作機制及功能

通過上下聯動、資源共享，湖北省基層衛生服務體系內部建立縱向協作機制，見圖2。

圖2 湖北省基層衛生服務體系內部縱向協作機制及功能

1.2.1 與上級定點醫院上下聯動。全省所有鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心均設立分診點(臺)，預檢分診發熱患者，向上轉診疑似患者，并接收定點醫院出院康復患者信息，對出院患者進行康復指導及心理干預。同時兼顧日常診療服務，推進基本公共衛生與家庭醫生簽約服務隨訪。

1.2.2 與上級定點醫院共享人力與物質資源。基層醫務人員被抽調支援定點醫院，并駐點集中隔離點、方艙醫院，武漢市356個集中隔離點共派駐3641名醫務人員，為患者提供觀察、治療、康復監測服務；部分鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心被改造為定點救治醫院，武漢市有8家基層衛生機構被納入全市第四、第五批定點醫院。

1.2.3 在疾控機構支持下，開展核酸采樣送檢及其他防控工作。通過縱向協作，基層衛生機構發揮了急性危機應對的重要功能，在發熱患者預檢分診、轉運、救治、康復監測及出院后康復指導等環節發揮了全周期管理作用。

(1)校本教師線上線下教學管理。本科高校會計學專業的教師根據《中級財務會計》課程的重要性質，根據最新會計準則和變化制定授課內容，并合理安排實踐課程進度，錄制實踐內容的網課，制定學生的網上學習計劃，實驗室回答學生疑問。并在寒暑假期間，安排學生在企業財務工作環境中實踐，與企業財務負責人交流溝通，及時反饋學生表現。

2 湖北省基層衛生機構聯防聯控協作機制發揮作用的支撐條件

2.1 跨組織協同為聯防聯控提供組織支撐

基層政府與社會組織、公民之間的協同有利于解決復雜化的社會公共問題[1]。此次新冠疫情防控工作中，居(村)委會發揮了基層組織對居民管理與監督的重要職能，憑借對居民的熟悉度及在居民當中的號召力，發動居民群防群控，為基層衛生機構開展疫情聯防聯控提供了組織支撐與人力支持，基層疫情防控治理體系將社區、街道、村組打造為嚴密安全的抗疫堡壘，發揮了強大的基層治理能力與治理效力。

2.2 基層衛生體系的三級服務網絡架構形成聯動基礎

以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為樞紐，村衛生室和社區衛生服務站為網底的三級衛生服務體系形成基層疫情聯防聯控基本架構，縣域醫共體通過明確職責分工、分級分類協作、上下協同管理，使三級服務網絡在疫情防控、醫療救治、物資供應與資源共享中有效銜接、協作發力，突顯了疫情聯防聯控的管理體制優勢。

2.3 疾病預防控制機構提供技術支持

高質量的流行病學調查是疫情防控工作的關鍵，疾控機構通過組建防控技術專家組，成立流行病學調查、檢驗檢測等工作小組，制定疫情應急預案、密切接觸者等重點人群管理流程及采樣送檢流程等相關管理辦法，為基層衛生機構開展傳染病疫情的流行病學調查、病例追蹤、危險因素監測、密切接觸者隔離管理等工作提供了技術指導和人力支持。

2.4 湖北省、市、縣疫情防控指揮部統籌部署聯防聯控工作

在黨中央領導及中央赴湖北省疫情防控指導組的支持下，湖北省及各市(州)、縣疫情防控指揮部充分發揮指揮決策部署功能，針對突發情況制定應急措施，根據新冠疫情防控難度統籌安排、明確責任分工、整合協調資源，及時化解防控難題。針對武漢市積壓患者數量過多，定點醫療機構收治能力不足情況，湖北省和武漢市指揮部征用大量賓館、招待所等改造為集中隔離點，并征用符合條件的基層衛生機構作為定點救治醫院，應收盡收大量居家隔離患者，發揮了強有力的應急組織協調能力。

2.5 居民配合與相互監督為疫情防控營造支持性社會環境

新冠疫情初期武漢市防控形勢極其嚴峻時，在政府倡導、居(村)委會及社區(村)醫生的宣傳與防控指導下，居民積極配合做好發熱排查登記、規范就診、居家隔離與消毒等工作，并發揮群眾相互監督作用，為推進疫情防控各項工作營造了支持性社會環境。

3 湖北省基層衛生機構聯防聯控協作機制存在的問題

3.1 基層衛生機構傳染病防控能力不足

基層衛生機構對傳染病防控能力建設關注不足[2]，傳染病防控科室房屋布局、硬件設備配備、防護物資儲備均較為薄弱，發熱門診基本不具備“三區兩通道”條件。且基層傳染病防控人才匱乏，醫務人員傳染病防治專業知識較為欠缺，傳染病識別、預警能力弱。再者基層衛生機構開展基本公共衛生服務的經驗在于對高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的防控，傳染病防控意識較弱，對新發傳染病的敏感度不夠，傳染病及突發公共衛生事件報告和處理能力未能得到很好發展。因此造成了湖北省基層衛生機構傳染病防控能力不足，疫情發生前武漢市社區衛生機構未能對上升的發熱就診人次引起足夠警惕，未能從日常門急診中及時捕捉到傳染病疫情信號，傳染病防控前哨站預警功能發揮不足。同時，受基層服務能力及服務感受度影響，居民基層首診的就醫秩序尚未形成，疫情初期，發熱患者往返于各大醫院就診，造成大量交叉感染，基層衛生機構未能及時在早期發揮分流患者功能。

3.2 疾病預防控制機構與基層衛生機構協同不充分

此次新冠疫情防控工作中，雖然疾控機構與醫療衛生機構在流行病學調查、病毒采樣檢測等環節進行了較好協作，但只是應急狀態下的臨時性措施，二者尚未形成常態化的協同機制。疾控機構由于自身資金保障不充分、人力資源不足，指導開展公共衛生服務所需支出的核定標準可操作性不強[3]，影響了為基層衛生機構提供更有效的專業指導和進行聯合協作的主動性，這也是導致基層傳染病防控能力弱的原因之一。由于協同機制不健全，相關制度缺乏有效的落地措施，疾控機構與基層衛生機構在業務、技術、信息、人員等方面缺少銜接協作，尚未建立常態化的傳染病防控培訓、應急響應演練協作機制[4]，基層傳染病應急反應較慢，向居民提供的服務醫防融合度也不夠充分。

3.3 基層公共衛生應急管理機制尚不完善

公共衛生應急管理體系尚不健全，未形成制度化、常態化的應對突發事件的應急預案。疫情發生時，由于承擔的職責與功能尚不清晰，疾控機構、縣級醫療機構、基層衛生機構及相關部門未能第一時間聯動應急響應。基層傳染病應急救護資源配置結構“平戰結合”體現不足[5]。疫情初期，湖北省各地基層衛生機構均存在醫用設備、防護服、口罩等物資嚴重不足的情況，一方面與基層本身衛生資源相對匱乏有關，另外也反映出應急物資保障體系不健全，應急物資管理與配置存在短板，縣級疾控機構對轄區內基層衛生機構的物資儲備、人員等衛生資源也難以統籌規劃和調配管理，不能較快適應和滿足戰時的緊急資源需求。

3.4 基層重大傳染病防控救治信息共享滯后

由于互聯網+、大數據在醫療衛生領域的應用還未發展成熟，各部門信息系統實現互聯互通涉及因素較為復雜，公共衛生突發事件應急處置及重大傳染病防控救治信息在各部門之間數據共享與業務聯動存在一定困難[6]。此次疫情防控救治工作中，除傳染病直報系統外，基層衛生機構、定點醫院患者的數據信息均為單線上報，機構之間數據無法實時共享及轉化應用，信息獲取滯后，導致基層衛生機構未能第一時間就引導患者就診、轉診患者、接收出院康復患者與定點醫院有效銜接，存在部分患者轉運不暢現象。定點救治醫院未能實現HIS與基本公共衛生服務系統對接，基層衛生機構追蹤隨訪出院患者存在延遲現象。

4 建議

4.1 建立基層衛生機構服務能力長效提升機制

基層衛生機構具備強有力的服務能力是聯防聯控的基礎。①適應技術進步為基層衛生機構配備必要的數字化診療設備，建設具備“三區兩通道”標準的發熱門診。改善基層醫務人員待遇，增強對公共衛生醫師的吸引力。②借助醫聯(共)體優勢，加強對基層衛生機構服務技術的指導與培訓，著力提升基層衛生機構疾病辨別、診治與康復能力。③疾控機構定期指導基層衛生機構開展傳染病防控技能培訓，聯合進行縣域內傳染病疫情應急響應演練，提升基層傳染病防控能力反應性[7]。④平衡基本公共衛生服務任務，基層醫務人員同時做好慢性非傳染性疾病與傳染性疾病的預防控制工作。⑤充分利用互聯網技術創新家庭醫生簽約服務模式[8]，加強慢性病患者、新冠肺炎康復患者等重點人群健康管理，提高居民服務感受度，引導居民基層首診。

4.2 建立基層衛生服務體系與疾病預防控制體系常態化協同機制

疾病預防控制體系與醫療服務體系建立常態化協同機制是聯防聯控的保障。①完善基層傳染病防控法律體系，規范疾控機構對基層衛生機構傳染病防控的指導、監督、參與功能。②依托縣域醫共體，構建縣級醫院-疾控中心-基層衛生機構三位一體的基層醫防融合服務體系。③政府給予疾控機構充分資金保障，將疾控機構對基層衛生機構的專業指導與協作納入績效考核。④將基本公共衛生績效考核與醫保基金支付相結合[9]，促進疾控中心與基層衛生機構健康管理一體化，同時在傳染病和慢性非傳染性疾病防控工作中建立常態化協作機制。

4.3 完善基層公共衛生應急管理機制

完善的公共衛生應急管理機制是快速啟動疫情聯防聯控措施的前提。①加強基層公共衛生應急管理體系建設，建立公共衛生應急指揮中心，制訂規范化突發公共衛生事件應急預案及工作流程，明確疾控中心、縣級醫院與基層衛生機構以及相關部門職責。②按照集中管理、統一調撥、平時服務、災時應急、采儲結合原則，建立平戰結合的應急資源儲備與配置機制，優化重要應急物資產能保障和區域布局，建立突發事件就近物資調配機制[10]。③發揮城鄉社區網格化協同治理優勢，擴充基層公共衛生應急響應主體，織密基層一線應急響應網點。

4.4 建立基層重大傳染病防控救治信息互通共享機制

信息互通共享是提升聯防聯控效率的關鍵。①建立智慧化的公共衛生安全預警多點觸發機制，充分利用信息技術，推進基層衛生機構公共衛生應急信息與傳染病直報系統相融合[11]，以疾病監測、預警、管理為主線，整合相關業務信息系統，使基層衛生機構能夠在重大公共衛生風險發現、報告、預警、響應、處置方面快速觸發。②利用信息平臺暢通基層衛生機構與上級醫療機構間信息對接渠道，實時共享患者數據信息，使疫情防控救治環節銜接更加高效，助力形成分級、分層、分流的重大疫情防控救治體系。

4.5 建立多元參與的基層衛生健康治理機制

推廣疫情聯防聯控、群防群控的有益經驗，將政府、社會、個人等多主體參與健康管理常態化[12]。①充分發揮社區網格化治理效能，逐步探索將村委會(社區居委會)干部、社區網格員、片警等納入基層衛生健康治理組織，豐富和創新基層衛生健康服務提供形式。②以此次全民抗擊疫情為契機，增強個人自我健康管理意識，充分發揮個人在促進健康管理中主觀能動性。③健全社會資本與個人參與健康促進的工作機制，吸收社會力量參與到全民健康管理中來，共同治理衛生健康。