湖北省不同模式醫養結合機構的服務效率評價

張連生 吳亞楠 陳 婷

武漢科技大學醫學院公共衛生學院，武漢，430065

隨著我國老齡化速度的加快，失能老人、慢病老人對生活照料和醫療護理等的需求越來越迫切。數據顯示，2018年底全國65歲以上老年人口超過1.66億，占總人口比重的11.9%[1]。為了滿足老年人日益增長的養老和醫療服務需求，國家先后出臺多項政策。2015年3月，國務院辦公廳印發的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》第一次正式給出了“醫養結合”的定義。“醫養結合”屬于“整合照料”模式，是指充分整合“照料”和“醫療”兩個方面的養老服務，囊括醫院和養老院的功能[2]，不同于“休養”和“贍養”等傳統養老服務。在此模式下，機構承擔著養老服務和基本醫療保健服務，很大程度上方便了老年人就醫。醫養結合服務質量和效率是政策制定者所關注的問題[3-5]，本研究利用主成分和數據包絡分析(Data Envelopment Analysis，以下簡稱“DEA”)方法，對3種運行模式的30家湖北省醫養結合養老機構的服務效率進行評價，為后續制訂相關政策提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

根據《2018年湖北省民政廳社會服務統計報告》，截止2018年底，湖北省有醫養結合養老機構533家，床位數49192張。依據醫療和養老資源整合方式，將醫養結合機構劃分為3類[6]，分別為：醫中設養機構(A)168家，床位數10112張；養中設醫機構(B)174家，床位數21541張；醫養合作機構(C)191家，床位數17539張。以湖北省醫養結合養老機構為本底，每類隨機抽取10家，共計30家醫養結合養老機構，填寫自編《醫養結合機構服務投入和產出指標調查表》，如調查表有空缺或明顯錯誤，則主動與機構核實，并采用年度報表進行印證。

1.2 研究方法

1.2.1 指標原始值標準化。投入和產出的各項指標，在代入DEAP 2.1軟件前，為了使結果不受量綱的影響，需要對投入和產出指標的原始數據值進行標準化處理，見公式1。

(1)

其中，“x”表示樣本數據，“maxx”表示該項指標最大值，“minx”表示該項指標最小值。

1.2.2 數據包絡分析法。運用DEAP 2.1軟件進行數據包絡分析，基于CCR模型得到各醫養結合機構的綜合效率、技術效率、規模效率，綜合效率=純技術效率×規模效率。DEA值在[0,1]之間，DEA值越大，說明醫養結合機構的規模收益狀況越好、技術效率發揮越充分，綜合效率越高[7]。當DEA=l時，表明該醫養結合機構總體有效；當DEA

1.3 統計學方法

將有效問卷運用EpiData 3.1軟件進行數據雙錄入。采用SPSS 24.0軟件分析數據的基本情況，采用F檢驗進行多組方差分析，運用t檢驗進行兩組間比較，以P<0. 05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 投入和產出指標的確定

按照指標的可獲得性原則，結合實際情況，確定醫養結合養老機構效率評價的投入指標，包括專職護理人員數、醫務人員數、專業技術人員數、開放床位數、服務用房面積、業務投入、政府補貼額、呼叫設備完好率。產出指標包括入住人數、失能失智老年人數、護理合格率、精神慰籍服務滿意率、每月娛樂活動次數、常見病預防保健知識知曉率、業務收入，上述指標百分位數分布特征見表1。

表1 投入和產出指標的百分位數值

2.2 主成分分析的適用性檢驗

投入指標的主成分因子KMO值為0.834，Bartlett's球形檢驗結果為P<0.05；產出指標的主成分因子KMO值為 0.764，Bartlett's球形檢驗結果為P<0.05。

2.3 主成分的提取和命名

對于投入指標，主成分1的累積方差貢獻率為73.525%，初始特征根為6.152；主成分2的累積方差貢獻率為91.759%，初始特征根為1.025。產出指標方面，主成分1的累積方差貢獻率為71.850%，初始特征根為4.273；主成分2的累積方差貢獻率為90.466%，初始特征根為1.037。

計算所得的主成分因子經過正交旋轉，得出投入指標和產出指標的旋轉成分矩陣，8個投入指標經過降維，分別歸類為資產投入(開放床位數、服務用房面積、業務投入、政府補貼額、呼叫設備完好率)和人力投入(專業技術人員、專職護理人員數、醫務人員數)； 7個產出指標降維，分別歸類為資源產出(入住人數、失能失智老年人數、業務收入)和健康管理產出(護理合格率、精神慰籍服務滿意率、常見病預防保健知識知曉率、每月娛樂活動次數)。見表2。

表2 投入產出指標的旋轉成分矩陣

2.4 主成分轉換得分

投入和產出指標主成分因子的系數等于旋轉后的主成分荷載向量分別除以主成分特征根的算術平方根，然后再乘以原始數據標準化后的值。見表3。

表3 30家醫養結合機構投入產出指標經主成分轉換后數據結果

2.5 投入產出效率評價

經過主成分轉換后得到新的投入指標(I1、I2)和新的產出指標(O1、O2)，運用CCR模型得到湖北省30家醫養結合機構的綜合效率、純技術效率和規模效率，3種類型醫養結合機構在3種服務效率方面的差異存在統計學意義。技術效率方面，醫中設養與養中設醫(t=5.238，P<0.001)、醫養合作(t=3.747，P<0.001)的差異有統計學意義；規模效率方面，醫中設養與養中設醫(t=2.678，P=0.015)、醫養合作(t=3.156，P=0.005)的差異有統計學意義；綜合效率方面，醫中設養與養中設醫差異有統計學意義(t=2.477，P=0.023)。見表4。

表4 30家醫養結合機構服務效率比較

3 討論

3.1 湖北省3種醫養結合模式服務各具優勢

醫中設養模式是在現有的醫療衛生機構基礎上，根據老年人的需求開展醫療、護理、保健和康復等服務。該模式養老服務機構大多是在公立醫院的基礎上整合醫療和養老資源而形成，延續了公立醫院完善的治理結構，所以規章制度嚴謹、健全和規范，表現為綜合效率最出色。養中設醫模式是在原有養老資源基礎上嵌入醫療服務，服務項目側重于養老，在設施環境以及養老服務人員數量和養老服務質量上具有明顯特色[8]，但醫療服務技術效率上明顯不如醫中設養模式。醫養合作模式則是醫療機構和養老機構通過合作協議的方式實現資源共享，由于雙方處于協作的狀態，出現問題要通過協商來解決[9-10]，若養老機構和醫療機構能實現充分整合，則在規章制度和便捷性方面兼具醫中設養和養中設醫兩者優點，若協調不利將會拉低運營效率。

3.2 醫中設養模式技術效率最高，養中設醫和醫養合作模式規模效率突出

醫中設養模式技術效率最高，主要得益于預防保健和康復護理兩方面的效率明顯高于其他兩種模式。該模式養老機構聘用的專業人員具備一定醫學知識，專業素養較高，在投入指標(專業技術人員數量、業務投入)和產出指標(服務的失能失智老年人數、護理合格率、疾病預防保健知識知曉率)等得分較高。

養中設醫模式來源于以前的養老機構，規模普遍較大，注重養老環境和相關設施的建設，在投入指標(開放床位數、服務用房面積)和產出指標(入住老人數、娛樂活動次數)等得分較高。醫養合作模式采用協議方式運作，短期規模會快速擴張。醫中設養模式主要面向失能老人、失智老人和慢性病老年患者，服務費用高，對保健護理人員專業要求高，規模較難擴大。

3.3 醫養結合機構經費來源單一，專業人員不足

當前的醫養結合機構僅有個別機構有非政府組織支持和社會資本投入。其他大多是在原養老機構的基礎上，“增添”了醫療服務，主要收入來源于收繳的養老費和少量的政府資助。若要實現醫養結合模式長期運行，需要構建持續穩定的資金籌集渠道，建立長期護理保險制度是解決方法之一。當前養老機構醫護人員待遇普遍不高，具有大專以上學歷的醫護人員占比偏低，受過專業養護技能培訓的人員更是屈指可數[11]，一些基礎性保健服務項目不能完全承擔，導致老年人的滿意度不高。當前我國還沒有建立起完善的醫療保健和養老服務的培訓體系，短期內想快速增加專業人員不現實，政府可以考慮對現有養老機構人才隊伍開展繼續教育工作[12]，還可以與大專院校開展合作[13]，從根源上建立適用于醫養結合養老服務模式的專業性人才培養制度，即在高等教育中增設養老康復、社會工作、老年護理等專業。

3.4 醫養結合機構服務評價指標亟待統一

醫養結合型養老服務質量基本規范還屬空白，醫養結合突破了只“養”或只“醫”的單一式服務模式[14]，但各類醫養結合機構有關養老和康復護理服務的服務質量不均衡，特色服務水平高低不一[15-16]，無法準確把握老年人的醫養結合服務內容和服務水平。可以嘗試由行業協會制定醫養結合機構評估標準，由政府人力資源和勞動部門負責監督和評定。國外對于養老機構采用分類管理方式，分門別類對醫養服務標準和準入條件做出了嚴格的限制，針對差異化的養老對象，匹配不同的養老機構[17]。我國養老服務行業管理部門可以參照國際標準，出臺老年人養老服務分類分級標準，具有差異性服務需求的老人分別歸口不同的養老機構[18]，引導老年人按需利用服務，使得養老資源得以合理配置，達到效率最優。