醫聯體背景下貴州省縣鄉醫院間合作關系、信任關系與合作效果的關聯研究

魯曉慧 李妍君 魏 來 范生根 余昌胤，2

1遵義醫科大學管理學院，遵義，563000；2遵義醫科大學附屬醫院，遵義，563000

2015年3月，國務院辦公廳印發《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》，部署促進我國醫療衛生資源進一步優化配置。鑒于居民對于整體性醫療服務的健康需求越來越大，必然需要區域醫療服務機構之間強化業務合作。醫聯體在合作機制、管理技術、運營效果及人才培養等方面有一定的成效，采取“托管”模式的醫院，解決了資源配置問題，促進醫療資源的縱向流動，實現資源共享；關系越緊密的醫聯體，其效益越大[1-4]。醫聯體成員間的合作效果研究已得到業界重視。本文以縣鄉醫聯體伙伴關系為研究對象，通過實證研究來分析合作關系、信任關系對醫聯體合作效果的影響，以期為我國農村縣域醫聯體建設和發展提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

本文數據源于參加基層衛生人員培訓的學員，學員均為貴州省遵義市、安順市、畢節市、赤水市和黔西南州5個市(自治州)48個縣的基層衛生管理人員， 3次數據收集時間分別為2018年10月22日、2018年11月7日、2018年11月23日。本次調查共回收錄入問卷535份，其中，本次未開展縣鄉醫聯體合作的樣本有174個，本次開展縣鄉醫聯體合作的樣本有361個。

1.2 統計學方法

利用SPSS 20.0建立數據庫，分析方法主要包括信效度分析、相關分析、線性回歸分析。信效度方面，信任關系、合作效果的Cronbach’s alpha均大于0.7，除了人才培養的組合信度值為0.568(略小于0.6，可近似認為組合信度合格)外，其余各變量的組合信度都大于0.7，量表內部一致性良好。綜上，可認為量表信效度可靠。相關性方面，設備資源共享與信任度的相關系數相對最小，為0.532，但仍存在緊密的正相關關系，其余各變量間的相關系數均大于0.5，都有緊密的正相關關系，且所有變量間的相關性均在0.01的統計水平上顯著，可進一步做各個變量間的線性回歸分析。

2 結果

2.1 合作關系與信任關系及其各維度之間相關關系分析

以合作關系為自變量，信任關系及其3個維度為因變量，進行一元線性回歸分析(表1)。4個模型的D-W值在2附近，說明沒有自相關性，模型構建良好。從回歸結果來看，合作關系與信任度、可靠性、友善度以及與信任關系間的回歸系數均為正值，且P<0.001，說明合作關系對縣鄉醫聯體的信任度、可靠性、友善度以及信任關系均產生顯著的正向影響。

表1 合作關系與信任關系維度及信任關系的一元線性回歸分析

2.2 合作關系與合作效果及其各維度之間相關關系分析

以合作關系為自變量，合作效果及其4個維度為因變量，進行一元線性回歸分析(表2)。從回歸結果來看，合作關系與設備資源共享、信息化溝通、分級診療、人才培養以及與合作效果間的回歸系數均為正值，且P<0.001，說明合作關系對設備資源共享、信息化溝通、分級診療、人才培養以及合作效果均產生顯著的正向影響。

表2 合作關系與合作效果維度及合作效果的一元線性回歸分析

2.3 信任關系維度與合作效果及其維度之間相關關系分析

以信任關系3個維度為自變量，合作效果及其4個維度為因變量，進行多元線性回歸分析(表3)。5個模型的F值均是顯著的；D-W值在2附近，說明沒有自相關性，模型構建良好；方差膨脹因子小于臨界值10，說明回歸模型中各變量不存在嚴重共線性。從回歸結果來看，友善度與設備資源共享間的回歸系數為正值，且P<0.001，說明友善度對設備資源共享產生顯著的正向影響，而信任度、可靠性與設備資源共享間的回歸系數都未達到顯著水平。信任度、友善度與信息化溝通，信任度、友善度與分級診療，信任度、友善度與人才培養，以及信任度、友善度與合作效果之間的回歸系數均為正值，且P值分別小于0.05和0.001，說明信任度和友善度都會對信息化溝通、分級診療、人才培養以及合作效果產生顯著的正向影響，但可靠性對合作效果的影響不顯著。

表3 信任關系維度與合作效果維度及合作效果的多元線性回歸分析

2.4 信任關系與合作效果的相關關系分析

以信任關系為自變量，合作效果為因變量，進行一元線性回歸分析(表4)。信任關系對合作效果產生顯著的正向影響關系。

表4 信任關系與合作效果的一元線性回歸分析結果(N=361)

綜上，對合作關系、信任關系與合作效果之間的關系再進行路徑分析(圖1)，第一條為合作關系對合作效果的直接正向影響，路徑系數為0.414(P<0.01)；第二條為信任關系對合作效果的直接正向影響，路徑系數為0.658(P<0.01)；第三條為合作關系以信任關系為中間變量間接正向影響合作效果，路徑系數為0.272(0.414*0.658)(P<0.01)，可見，合作關系對合作效果的間接作用低于其對合作效果的直接作用。

圖1 合作關系、信任關系與合作效果路徑

2.5 差異性分析

如圖2，用K均值聚類將361份開展了醫聯體合作的有效樣本分為低合作效果組(N=213)與高合作效果組(N=148)，其中低合作效果組均值為2.53，高合作效果組均值為3.873。用SPSS 20.0中的方差分析來分析不同合作效果的兩組在合作關系、信任度、可靠性與友善度各維度是否存在差異。結果表明，高合作效果組在這幾個維度顯著高于低合作效果組。

圖2 不同合作效果組在合作關系、信任關系維度上的差異

3 討論

3.1合作關系對信任關系及其維度有顯著的正向影響

合作關系越緊密，醫聯體成員間信任度、可靠性和友善度越高。首先，從整體層面來看，選擇關系更緊密的醫院作為伙伴更有助于建立相互信任的伙伴關系。其次，從合作關系對信任關系的影響來看，在醫聯體合作中，合作伙伴之間關系水平的提高會讓雙方產生足夠的信任感，從而增強可靠性，更利于形成友善的伙伴關系。而合作關系的強化作為醫聯體進一步深化合作的重要因素，在今后合作各方處理矛盾和應對決策時都會產生非常重要的影響，合作緊密度不夠，合作信任必將大打折扣。合作伙伴間現有的合作關系越緊密，說明他們越能夠彼此信任，這會使核心醫院病人下轉更加順暢，核心醫院醫生出診查房效果也將更好，這也利于基層醫生專業能力提高、醫療資源下沉、就醫秩序改善和檢驗結果的互認。從目前多數學者的研究來看，緊密型醫聯體更有利于建立持續合作的信任機制，加深各自資源的融合程度。隨著醫聯體成員間長期合作和更深程度的發展，緊密合作能夠顯著提升整個醫聯體成員的信任水平。醫聯體合作的根本目的就是為合作各方帶來長期競爭優勢，市場經濟的競爭已愈發激烈，醫院若是想在激烈的競爭中存活下去，就必須適時提升醫聯體成員間的合作水平，增強彼此間的信任鏈接。

3.2 合作關系對合作效果及其維度有顯著的正向影響

合作關系越緊密，越有利于醫聯體成員間實行資源共享、信息化溝通、上下轉診，也有利于人才培養。緊密型醫聯體重視提高基層衛生人員服務能力，有利于形成基層首診、分級診療、上下銜接的醫療服務模式。關系緊密的醫聯體，核心醫院骨干醫生定期基層坐診，能與基層醫院進行預約診療，使得上轉患者優先就診、下轉患者及時轉到基層衛生機構，讓患者就醫成本降低。申曙光的研究認為，緊密型醫聯體可實現醫療資源的高效運用，能對人群健康進行整合型照護，能夠實現“基層首診、分級診療”的政策目標[5]。姜立文、肖俊輝和龍俊睿等人的研究也認同該結論，松散型醫聯體成員的利益聯系不密切，資源協調較困難，上級醫院下派專家增加了醫院成本，且因分流病人減少醫院收入，他們自然在資源共享上有所保留。半緊密型醫聯體成員之間的聯合基礎比較脆弱，醫療資源整合的動力源不足，成員要自負盈虧，為降低預期合作收益的不確定性帶來的風險，促使各成員追求自身利益最大化。而緊密型醫聯體能夠強化體系內的資源配置優化，聯體和連心相互聯動，必然提高醫聯體的運行效果[6-8]。

3.3 信任關系及其維度對合作效果及其維度也具有較多的正向影響

友善度越高，設備資源的共享程度越強。更高的信任度和友善度對信息化溝通、分級診療、人才培養以及整體的合作效果產生顯著的正向影響。合作成員要對合作單位給予充分信賴，相信合作單位總是信守對契約的承諾，能夠相互尊重彼此的意見和建議，這是開展合作的前提和基礎。因為良好的伙伴信任環境可以促進彼此間信息的溝通和交流，對于醫聯體中出現的問題能及時解決，有利于醫聯體的穩定和長久發展。同時伙伴間足夠的信任避免了因不信任行為所采取的措施，降低了醫聯體的協調成本，提升了合作效果，有利于合作目標的實現。如果伙伴間建立起足夠的信任關系，不僅可以彌補自身的缺陷，而且有利于整體競爭力的提高，產生了1+1>2的效果。差異性分析也發現，高合作效果組在信任度、可靠性、友善度、合作關系方面均顯著地高于低合作效果組。綜上，伙伴關系、信任關系均對合作效果產生顯著的影響。然而，伙伴關系只能作為一種外生資源要素，雖然其對合作效果產生重要影響，但如果沒有一定的信任關系作為中介，這種關系影響可能只是臨時的。這再次說明，醫聯體的合作效果顯現，必須將提高信任關系置于醫聯體合作目標的重要地位。而信任度、可靠性對設備資源共享的影響以及可靠性對信息化溝通、分級診療、人才培養的影響不顯著，可能是由于鄉鎮(社區)衛生院管理人員對可靠性的認知存在較大偏差所致，亦或是受樣本量的選擇或樣本規模限制的影響所致。

4 建議

4.1 積極構建合作緊密的醫聯體模式

伙伴關系是提升合作效果的一種手段。在我國農村縣域，建立緊密型醫共體模式是當前必要的選擇。通過管理、服務和引導，增強各利益機構的合作共贏意識，探索區域衛生機構互通互聯的協作模式，制定有利于醫聯體的激勵機制，梳理主體間功能定位、醫聯體管理架構和資源整合路徑。通過創建協同發展的聯合目標，理順機構間利益關系，對合作單位人、財、物進行托管，形成緊密合作關系，以期達到資源和信息共享、醫療服務標準化、醫療技術集成化和醫院管理集中化，節約醫療成本，降低醫療費用，有效提升基層醫療機構的服務能力。

4.2 加強合作伙伴間的信任診斷和鏈接

伙伴信任是伙伴間合作效果提升的一個重要變量，因此必須增強信任關系診斷。雖然醫聯體建立都是依靠契約來進行雙方利益分配，但信任關系的培養卻是一個長期的構建過程。因此在醫聯體建設過程中，明晰合作機構間的信任狀態，有利于從客觀(合作質量和效果)和主觀方面(合作意愿)評估和修正彼此間的合作行為，通過積極履行協議承諾，充分發揮各自的優勢促進合作行為，在合作中實現行為磨合，通過差異化功能互補形成可靠的相互依賴關系，著眼于互幫互助，合作共贏的目標。建立基于信任的醫聯體關系鏈接，其一，要建立相互信任的醫聯體文化，醫聯體成員把彼此間的相互信任作為最高原則，成員之間的一切協調、溝通和交流必須以信任為前提。其二，專設利益協調機構，針對醫聯體伙伴間可能出現的利益分配不信任行為及時處理。其三，制定醫聯體伙伴間溝通交流制度，溝通交流能夠深化雙方之間的了解，減少不信任行為的產生。

4.3 政府應為提升醫聯體合作效果創造良好的關系環境

政府要適度簡政放權，把基層醫療機構的人財物權交給醫聯體的龍頭機構。政府主要負責完善頂層設計和相關配套政策，對醫聯體進行宏觀調控，增加財政投入，完善醫聯體模式和機制，賦予醫聯體自主管理權，讓其負責具體的運行管理，從而促進真正意義上的人通、財通、醫通的實現。政府規劃區域醫聯體數量時，應充分發揮城鄉醫聯體的整體效能，制定利益協調機制。政府應為基層制定有別于核心醫院的補償制度，提供基礎設施保障、加大對基層人才培養力度，提高基層與核心醫院服務同質化程度，減少成員間技術差異造成的地域間基層醫療水平差異，為分級診療奠定基礎。