基于政策工具和健康扶貧作用機制的健康扶貧政策文本量化分析

鄭敏科 閻 園 張祖儀 張 翔 林懌昊

1 深圳市眼科醫院，深圳，518001； 2 深圳市婦幼保健院，深圳，518048； 3 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030

自脫貧攻堅工作開展以來，我國貧困人口顯著減少，脫貧工作取得顯著成效，但因病致貧、因病返貧是致貧因素中的第一位[1]。因病致貧、因病返貧是脫貧攻堅戰役中的一個重要問題，是影響扶貧成果可持續發展的重要因素。2016年6月20日，國家衛生計生委等15個部門聯合印發了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》(國衛財務發〔2016〕26號，以下簡稱《意見》)，健康扶貧上升至國家層面戰略，開始全面實施。自《意見》發布以來，我國出臺了一系列的文件推進和保障健康扶貧政策的實施。政策工具或被稱為政府工具、治理工具，指的是為實現一定的政策目標而制定的各種策略、方法、機制、配置等手段，科學合理地選擇和應用政策工具是實現政策目標的重要保障[2]。本研究納入的國家層面健康扶貧政策時間范圍為《意見》出臺至2019年底，基于政策工具和健康扶貧作用機制的二維框架對國家健康扶貧政策文本進行量化分析，對健康扶貧政策的優化和可持續發展提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以“健康扶貧”為搜索詞，在國務院及相關部委官方網站上，以“健康扶貧”、“健康貧困”、“健康脫貧”為關鍵詞在政策法規類別進行檢索，并按發文時間序列排序，在排除重復、不相關政策文本后，獲取2016年《意見》出臺以來至2019年12月31日的健康扶貧相關政策文件共計37篇(表1)。

表1 國家層面健康扶貧政策文本

1.2 研究方法

基于政策工具視角對于獲取的政策文件進行歸納分類，并錄入Excel進行編碼、摘錄，設基本政策工具維度和健康扶貧作用機制維度兩個維度，將所有政策視為同種力度的前提下展開量化比較。

1.3 健康扶貧政策分析框架構建

1.3.1 基本政策工具維度。采用Rothwell & Zegveld的分類模型[3]，將健康扶貧的政策工具分為供給型、需求型和環境型3類，作為政策工具維度(圖1)。供給型政策工具表現為對健康扶貧的推動力，指政府直接供給衛生健康資源的相關要素，如資金、技術、醫療服務等來推動健康扶貧；環境型政策工具表現為優化外部環境，如規劃、督查、宣傳等來影響健康扶貧的發展；需求型工具表現為對健康扶貧的拉動力，通過市場塑造拉動市場對健康扶貧領域的開發利用。對37篇健康扶貧政策文本內容進行初步整理和分析，確定3類政策工具的具體工具及其含義(表2)。為更好地對政策工具的可持續發展作用進行分析，將政策工具中效力在2021年以前的定位為短期，預計在2021年后繼續有效的定位為中期，將能夠形成有效循環、不斷產生促進作用的定位為長期。

表2 基本政策工具及含義

圖1 健康扶貧政策分析的基本政策工具

1.3.2 健康扶貧作用機制維度。根據既有文獻成果和本研究團隊的初步分析，將經濟抗貧能力、健康抗貧能力和行政管理保障作為健康扶貧作用機制維度。在“疾病-貧困-疾病”的惡性循環中，健康扶貧通過形成提高貧困人口的經濟抗貧能力和健康抗貧能力兩個方面的作用機制來打破“因病致貧、因病返貧”的困境[4]。其中，經濟抗貧能力指標主要體現為減輕患者直接和間接的醫療負擔，如降低診療費用、完善醫保制度、完善支付制度等；健康抗貧能力指標主要體現為醫療資源下沉、醫療服務改善、公共衛生服務提供、健康管理優化等；行政管理保障工具指標主要表現為對健康扶貧領域整體的目標規劃、作風管理、考核督查、政策落實效果等。

1.4 政策歸類依據與方法

政策歸類依據見表2，主要對照政策工具含義對其進行劃分。當有政策條目涉及多個政策工具類別時，結合表2依次進行政策作用力類型、政策作用目的、政策作用問題分析并按傾向更多的一個政策工具類別進行歸類。政策的編碼及歸類由研究團隊的兩名研究人員共同完成，按照政策工具及其含義對其進行歸類編碼，歸類有分歧時課題組進行討論，并確定最終歸類。

2 結果

2.1 政策工具維度分布情況

在健康扶貧政策工具文本分析編碼的基礎上，對37個政策文件共計196條自制編碼進行頻數統計。結果顯示，供給型和環境型工具使用較多，占比分別為55.61%(109/196)和42.35%(83/196)，需求型工具占比極少，僅占2.04%(4/196)。在供給型工具中機制完善工具占比較多，占比為29.08%(57/196)；資金支持工具和設施建設工具占比較少，分別占比2.04%(4/196)和2.55%(5/196)。在環境型工具中，政務要求工具占比較多，占比為32.14%(63/196)；目標規劃工具使用較少，占比4.08%(8/196)；社會公益工具使用最少，占比1.53%(3/196)。需求型政策工具中，有鼓勵社會資本1.53%(3/196)和開發可用勞動力0.51%(1/196)兩種方式。

2.2 健康扶貧政策作用機制維度分布情況

在政策工具維度基礎上加入健康扶貧作用機制維度的指標因素，得到了健康扶貧政策綜合分布情況(表3)。

表3 健康扶貧健康扶貧政策綜合分布情況/%

經濟抗貧能力指標占比較少，為25.51%(50/196)；健康抗貧能力指標占比最多，為55.10%(108/196)；行政管理保障工具指標占比19.39%(38/196)。在經濟抗貧能力指標中機制完善工具使用較多，占比14.29%(28/196)。在健康抗貧能力指標中，機制完善、政務要求工具使用較多，分別占比14.29%(28/196)和11.22%(22/196)。在行政管理保障工具指標中，主要使用的是政務要求的政策工具16.33%(33/196)。就各項政策工具的可持續發展作用來看，可持續發展為短期的占比最多，占46.94%(92/196)；中期的占比最少，為18.87%(37/196)；長期的占比較少，為34.18%(67/196)。

3 討論

3.1 健康扶貧政策工具構成特點

這一時期的健康扶貧政策規劃中，政府更偏向于通過擴大供給和塑造環境來推動和影響我國健康扶貧工作的發展，需求型政策工具對扶貧事業的拉動作用沒有被充分開發。其重要原因是我國體制在資源配置中的優越性、基本公共服務對健康扶貧的重要性使得健康扶貧的政策執行主體主要是政府部門和公立醫療機構，所以政策功能發揮偏向公共性的供給型政策以滿足扶貧對象一定時期內的需求[5]。此外，社會資本參與扶貧的渠道及途徑有限，且健康扶貧更多地著重于公共性程度更高的公共衛生服務、基本醫療服務的提供，政策制定主體對需求型政策工具的開發受衛生服務提供主體的局限[6]。

國家在健康扶貧工作中非常注重貧困人口醫保制度、簽約制度、支付制度、信息管理的優化和完善。這一方面是出于廣泛性和適用性的考慮，衛生費用及支付機制上的修改和完善需要國家層面政策進行統一規范[7]；另一方面是為了結合實際需求、醫療服務及保障水平實行傾斜性精準支付政策，推進精準健康扶貧工作的落實[8]。

政府主要通過將健康扶貧納入重點工作任務、落實政府部門責任、定期開展專項督查等方式營造促進健康扶貧的外部環境。另一方面也說明政府在健康扶貧工作中偏重對政治環境的塑造，對經濟和社會環境塑造較少。扶貧工作的政府主導特征、工作布置的目標導向、工作推進較為嚴格的計劃性使得國家層面政策會更多地在政策中強調各行政部門和公立醫療衛生機構對職責的重視、對權力行使的謹慎、對工作效果的保證[9-10]。

3.2 健康扶貧作用機制維度政策構成特點

在健康扶貧的作用機制中，政府更多地關注對貧困人口健康抗貧能力的塑造和提升。①相對醫療衛生的經濟抗貧能力而言，貧困地區人口的健康水平與非貧困地區差異更大，且基層醫療衛生服務能力的薄弱一直是貧困地區醫療衛生事業的短板[11]。②健康扶貧經濟抗貧能力塑造政策，如衛生支付、醫療保障等與醫療費用控制相關的機制在我國的醫療衛生事業中仍然處于改革和完善階段，政府對這類工具的作用開發受到醫療衛生體制目前整體發展水平的限制[12]。

政府主要通過完善支付制度、醫療保障制度、先診療后付費制度等機制來提升貧困人口的經濟抗貧能力。這是因為政府出于精準化健康扶貧目的，將貧困人口疾病診療所要削減的費用與個體疾病嚴重程度和貧困程度相聯系，因此相比資金投入等直接削減措施，政策制定主體對費用削減制度機制進行了更為細致的規范及完善，以促進扶貧工作的精準實施[13]。

在健康抗貧能力塑造中，政府主要通過供給型政策來提升貧困人口的健康抗貧能力。因為保證和優化基層衛生服務的提供是提高貧困地區人群健康水平最主要的途徑[14]，而慢病管理、分類救治、家庭醫生簽約等制度的完善是為貧困人口提供精準化衛生服務的重要基礎，因此政策制定者同樣關注在健康抗貧能力中的各項醫療衛生機制的完善。

健康扶貧作用機制維度中，除了健康和經濟的抗貧能力塑造，還有近兩成的行政管理保障工具。因為在既定的時限前提下，這一時期的健康扶貧工作仍然是被政府推動進行的，暫未形成一個長效穩定的機制[15]，政策制定者希望從政策執行的角度出發，通過對執行目標及過程的明確要求，盡可能地避免執行偏差，保障政策的作用。

3.3 政策可持續性分析

這一時期的政策更注重在2021年前的實施和完成，且政策工具大多僅具有短期效力，中期和長期的健康扶貧政策占比較少。其原因在于，健康扶貧工作是我國全面脫貧攻堅任務的內容之一，自《意見》發布后的健康扶貧政策都圍繞《意見》中明確要求的在2020年內實現的健康扶貧目標展開，所以工作主要由政府推動進行，且對行政執行和作風等要求嚴格。健康扶貧政策的外部環境塑造和效果保障力度因此主要體現為上級機關對下級機關的工作要求，旨在保證2020年內的工作效果。這一時期是我國健康扶貧作用及效果最為顯著的時期，但從政策工具作用的穩定性來看，健康扶貧的需求型政策拉動力不足，且在這一時期后健康扶貧作用機制中行政管理保障工具缺失，政策工具作用的穩定性將面臨嚴峻考驗。我國基層醫療衛生水平未來的發展與健康扶貧效果的持續性高度相關[16]，而這一階段的政策效果的長效性和穩定性并不理想、可持續性不強，還有待后續的政策補充完善。