基于政策工具的臨床研究政策量化分析

李創維 郭洪波 張屹立

1南方醫科大學衛生管理學院，廣州，510515； 2南方醫科大學第二臨床醫學院，廣州，510280

隨著《“健康中國2030”規劃綱要》和《“十三五”國家科技創新規劃》等多個“十三五”規劃文件的出臺，臨床研究項目管理受到前所未有的重視，同時臨床研究政策解讀也逐漸成為臨床研究領域的研究熱點。臨床研究作為生物醫學研究的一個分支，不同于基礎科學研究，大部分涉及人體，內容復雜且具有高風險性，研究者在研究過程中會面臨質量與風險把控等一系列挑戰，需要政府強有力的監管。高質量的臨床研究成果有利于推動診療指南的修訂和完善[1-2]，激發醫療機構及臨床科研人員開展臨床研究熱情。

目前，我國臨床研究項目的管理依據主要來自于《醫療衛生機構開展臨床研究項目管理辦法》、《涉及人的生物醫學倫理審查辦法》，并參考醫療器械、藥物臨床試驗的相關政策文件，在人力、技術等方面缺乏針對性強的標準[1]，臨床研究管理質量不高，尚缺乏強有力的頂層設計[3]，臨床研究項目整體上仍存在跟蹤審查不到位、方案設計不規范等許多不足。本研究選取國家發布的8部臨床研究相關的政策文件進行量化分析，以期為政策文件制定提供建議。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

以“臨床研究”、“臨床試驗”、“生物醫學研究”為關鍵詞，設定檢索時間為2014年1月-2020年2月，搜索相關的政策文件。所得文件均源自“中國政府網”，中華人民共和國司法部、中華人民共和國衛生健康委員會等官方網站，資料來源權威、可靠。

1.2 政策文件納入標準

納入標準：發文機關為國家行政機關；正式發布的文件；部分屬于“試行”、“修訂意見稿”類文件，此類文件具有一定指導意義；藥物臨床試驗相關管理文件，此類文件往往被用作臨床研究管理的參考文件。排除標準：技術規范類文件；與臨床研究關系不明顯的政策文件；機構建設規范及評估類文件。最后共篩選出8部政策文件，以發布時間排序，見表1。

表1 國家層面發布的臨床研究管理相關政策文件

1.3 研究方法

以政策工具類型、臨床研究過程類型為維度構建二維分析框架，對我國臨床研究相關政策文件的狀況進行量化分析。

1.3.1 X維度：政策工具類型。政策工具(Policy Tools),也稱政府工具或治理工具，是把公共管理目標轉換為具體行動的途徑和機制的統稱[4]。基于臨床研究的特殊性，本研究采用Howlett & Ramesh對政策工具的分類模型[5]，即根據政府干預程度差異，將臨床研究相關政策分為自愿性、混合性和強制性政策工具。

根據臨床研究的各主體(政府、研究機構和研究團隊)職責與臨床研究的特征，綜合前期文獻分析結果[6-12]，確定二級分析指標。自愿性政策工具的管理目標在于提高研究機構和研究者的內部監督和約束意識，促進自我管理等，此類條款政府干預程度較低，包括3個指標。混合性政策工具旨在聯合政府、研究機構、研究團隊中兩方或三方的力量，共同促進臨床研究的規范管理，包括4個指標。強制性政策工具主要指政府強制要求的、研究機構及研究團隊必須嚴格遵守和執行的條款，包括4個指標(圖1)。

圖1 政策分析框架X維度各條目

1.3.2 Y維度：臨床研究過程活動類型。根據臨床研究全過程關鍵節點的特征，結合臨床專家咨詢結果，將臨床研究過程活動類型作為政策分析框架的Y維度，并細分出6個二級指標。綜合以上兩個維度，構建臨床研究政策分析二維框架(圖2)。

圖2 臨床研究政策分析二維框架

1.3.3 政策條款編碼。以政策條款為分析單元，由于政策文本均以“標題-章-條”的三級標題形式表現，故選擇“政策編號-章節序列號-條款序列號”的方式進行編碼。如“1-2-7”表示第一份政策文件《醫療衛生機構開展臨床研究項目管理辦法》中“第二章 組織管理”的第七條“倫理委員會按照相關規定承擔所在醫療衛生機構開展臨床研究的倫理審查，確保臨床研究符合倫理規范”。此外由于部分條款與二級指標的聯系較弱，因此歸納的政策條款總數少于實際條款數(以下所提及具體條款均用政策文本編號代替)。編碼完成后，利用Excel進行分類匯總統計。

2 結果

2.1 X維度政策工具類型分布情況

納入分析框架的政策條款共300項，自愿性、混合性、強制性政策工具分別占22.7%、31.7%、45.6%。自愿性政策工具中，政策建議類條款較多(14.7%)，資金補償管理相關條款較少(2.0%)。混合性政策工具中，檢查與監督類的條款占比較多(16.3%)，知情同意類(5.0%)、不良反應監管類(4.0%)與受試者保護類條款(6.3%)占比較少。強制性政策工具(45.6%)應用遠多于其他兩類工具，其中政策管制類條款應用較多(15.0%)，行政處罰類及資質保證類條款數量接近，分別占12.0%、12.3%；倫理審查類條款僅6.3%。

2.2 Y維度：臨床研究活動類型分布情況

Y維度中，研究機構管理的條款運用最多，共126項(42.0%)；其次為研究方案管理(22.7%)、研究團隊管理(18.0%)；質量與風險措施、倫理自律、受試者管理類條款較少，分別占5.0%、8.3%、4.0%，與前面3類條款占比差距懸殊。X與Y維度政策工具分類統計結果見表2。

表2 政策工具二維指標分布

3 討論

臨床研究是以疾病的診斷、治療、預后、病因和預防為主要研究內容，以患者為主要研究對象，依托醫療機構，由多學科人員共同參與組織實施的科學研究活動[13]。臨床研究不同于藥物臨床試驗，沒有權責明晰的多個責任主體，具有類型繁多、執行周期長的特點，包含較多的不確定性[7]，由此帶來了管理上的復雜性。從文獻分析結果看，以往對臨床研究管理的探討偏向于對研究方案設計、知情同意、倫理審查等方面單獨進行探討，鮮有從政策出發、對臨床研究全過程管理進行探討的研究。因此本文運用政策工具方法，根據臨床研究全過程管理的特點，探討現有政策中各類型政策工具的應用情況可能存在的不足及原因，并提出政策工具層面的建議以填補相關研究的空白。

3.1 臨床研究政策持續發展，政策體系仍有優化空間

如表1所示，8部臨床研究相關政策文件中有4部為“征求意見稿”或“試行”，且皆為近5年發布，顯示了國家推進臨床研究管理規范化的決心及行動路徑。但臨床研究的多個關鍵流程,如受試者保護、倫理審查、研究方案設計規范等，尚缺乏針對性、操作性強的政策；部分關鍵流程的條款數量較少，如“資金補償管理”(6項，2.0%)、“不良反應監管”(12項，4.0%)、“特殊人群(1項，0.3%)”等。結果顯示，臨床研究的復雜程度、專業程度較強，且涉及的政策和主體較多，實際執行中各主體之間存在利益沖突或地位不對等的情況，多名學者研究結果也持相似觀點[14-17]。政策制定者同樣不可避免地面臨類似的困境，使得完善政策體系難以一蹴而就。在往后的政策修訂中，建議政府針對關鍵流程與各項政策之間相互摯肘的現象，制定系統的臨床研究管理政策文件，以提升管理質量和效率。

3.2 強制性工具應用較多，應重視各類型工具均衡發展

結果顯示，強制性工具的使用比例高達45.6%，混合型工具也占據較大比例(31.6%)，自愿性工具占比最少(22.8%)，3種政策工具的數量關系與熊燁等學者的政策工具分析研究結果相似[18-20]，反映了我國政府管理臨床研究的方法的多樣化。強制性政策工具條款在數量上的優勢地位，與我國臨床研究仍處于快速發展階段，尚未形成成熟的管理、監督體制有關。近年來臨床研究數量與質量逐年提升[1]，但政府、醫療機構管理模式及體系與發達國家相比仍存在差距[21];加之臨床研究的復雜程度和潛在風險相對較高，需國家政府的監管與法律法規發揮更大的規范和保護作用，強制性政策工具中“政策管制”類條款數占比最多可能也是基于此考慮。

資質保證類條款共37項(12.3%)，其中30項與研究機構及研究團隊相關，這與研究機構多屬公立醫療機構的現狀有關，也說明國家對于臨床研究機構及研究團隊資質的關注程度較高。可以預見，在往后的政策文件出臺及修訂中，強制性政策工具仍將是我國政府實現管理目標的主要選擇。

3.3 研究方案類條款缺乏深度，知情同意過程質量把控不嚴

68項研究方案管理類條款分散于7份中文件中，出于對管理效率與實際操作自主性的考慮，政策僅對研究方案必備的條目、數據上報程序及保存時限作了要求，缺乏對方案內容的深度和質量評價標準的明確要求。15項知情同意相關條款存在類似問題，描述相對籠統且缺乏足夠操作性，與其他學者研究結論存在較高一致性[22]。如3-7-67要求研究者應向受試者說明有關的“詳細情況”，但并無條款對“詳細情況”作出詮釋。受限于醫療行為的復雜性、風險的不可預測性、醫患信息不對等以及研究方案的專業性、重要利益的相關性等因素，政策制定者難以制定面面俱到的政策條款,從而出現不同研究者研究方案的規范性及知情同意過程質量存在差異的現象[11，23]。

對此，政府管理部門可專門針對臨床研究方案中易出現問題的部分，如知情同意書設計規范、知情過程要點、方法學原則、成果轉化途徑[23]、過程評價方法、風險把控措施等作出更細致的規定或提出更明確的指導原則，以提高政府與研究機構的管理效率，也為研究者設計研究方案時提供更明晰的依據，提高我國臨床研究質量。

3.4 行政處罰類條款應用力度不均衡，針對性與可操作性有待加強

36項行政處罰類條款中，超過2/3的條款來自于2019年發布的3個政策文件。相比于其他政策文件，《中華人民共和國人類遺傳資源管理條例》中12個處罰類條款針對性和可操作性更強。2018年末“基因編輯嬰兒”事件間接推動了該條例的出臺，涉及人類遺傳資源的各項活動關乎國家安全和公共利益[24]，因此國家通過立法手段加強對相關科研活動、醫療活動的規范和監管，輔以標準明確、處罰力度大、操作性高的處罰措施，保證監管效果。但除該條例外，其余政策文件的行政處罰類條款較少、處罰范圍狹窄且缺乏明確的處罰標準。政策為保證執法機構及人員在懲治違法違規行為時擁有一定的“自由量裁權”，通常使用“情節嚴重、較嚴重、輕微”等缺乏明確判斷依據的定性詞語，可能給實際執法造成障礙，出現懲罰措施“高舉輕放”的現象[25]。建議政府繼續完善行政處罰類條款，適當提高處罰措施準度，組合運用各類處罰措施，提升政策的監督作用和規范效應。

3.5 倫理審查針對性不強，缺乏獨立統一的專門性法規

結果顯示，25項中倫理類條款中19項屬于強制性工具，包括對醫療機構中倫理委員會、審查過程、資料規范性及受試者管理的要求。目前，除《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》外，我國仍未形成一個專門針對臨床研究的、具有指導意義的臨床科研倫理審查指南[26]。從立法層面看，由于藥物臨床試驗倫理相關立法較早，而臨床研究起步稍晚[27]，因此在實際工作中，臨床研究的倫理審查依據基本來自藥物臨床試驗相關法律法規，可能缺乏針對性。也有學者認為公立醫院屬于事業單位，而倫理委員會內設于醫院，并非獨立的法律主體，這可能是其缺乏專門的高階法律的原因之一[28]。

建議國家出臺相應的法律法規，規范臨床研究倫理審查體制建設，提高倫理委員會在研究機構中的地位；發揮政策的引導作用，提高審查的科學性和規范性。此外，應推動區域倫理委員會的建設、提高違反倫理的懲罰力度等，從倫理方面改善我國臨床研究管理質量。