濰坊市社區居民家庭醫生簽約服務的簽約現狀及其影響因素

張翠萍 岳林琳 丁 玲 王 波

1濰坊醫學院公共衛生與管理學院，濰坊，261053；2濰坊市奎文區廣文街道廣文社區衛生服務站，濰坊，261041

家庭醫生是居民健康和醫療費用的“守門人”，備受世界各國的關注。自2016年國務院醫改辦等七部委聯合出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》以來，家庭醫生簽約服務已經成為我國基層衛生乃至醫藥衛生體制改革的重點內容。早在2012年，濰坊市各縣市區就開始積極探索家庭醫生簽約服務。2017年7月，濰坊市衛生計生委等6部門下發了《關于印發<濰坊市進一步規范和推進家庭醫生簽約服務工作實施方案>的通知》，標志著濰坊市正式全面啟動家庭醫生簽約服務工作。2018年，濰坊市衛生計生委等4部門發布《關于進一步完善家庭醫生簽約服務相關政策的通知》，推動了家庭醫生簽約服務工作的進一步開展[1]。本研究擬通過問卷調查，了解濰坊市社區居民家庭醫生簽約服務的簽約現狀及其影響因素，為優化和推廣家庭醫生簽約服務模式提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年9-12月，采用整群抽樣方法，在濰坊市奎文區和濰城區各選取3個社區，在坊子區和寒亭區各選取2個社區，根據居委會提供的居民名單，每個社區隨機抽取230名18周歲以上的居民進行入戶調查。本次調查共發放問卷2300份，回收有效問卷2001份，有效回收率為87.0%。

1.2 研究方法

在廣泛查閱相關文獻的基礎上，結合對社區衛生服務中心工作人員的訪談，自行設計調查問卷開展調查。調查問卷的內容包括：調查對象的基本情況，對家庭醫生簽約服務的認知和態度，簽約情況，簽約原因等。正式調查前隨機抽取30名社區居民進行預調查，結果顯示調查問卷沒有難以理解的項目，內部一致性Cronbach's alpha系數為0.936，累積貢獻率為75.46%，說明問卷具有良好的信度和效度。

1.3 統計學方法

利用Excel 2013建立數據庫，采用SPSS 19.0對調查數據進行統計學處理，計數資料用相對數表示，單因素分析采用交叉表χ2檢驗和非參數檢驗。以P0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查2001人，男性804人(40.2%)，女性1197人(59.8%)。≤39歲和40-49歲的人較多，占比分別為29.3%和35.0%，50-59歲和60歲及以上的人占比分別為16.4%和19.5%。未婚占11.8%，已婚占78.9%，離異和喪偶占9.3%。居住在農村的有824人(41.2%)，城鎮1177人(58.8%)。初中及以下、高中中專、大專、本科學歷占比較均衡，分別為26.7%、26.2%、16.7%、26.4%，碩士及以上文化程度者占比較少。公司職員和自由職業者較多，占比分別為20.8%和24.4%，失業和退休等人員占20.1%。月收入2000-3999元占36.5%，4000-5999元占26.3%，<2000元及>6000元占比較少。醫保類型主要有城鎮職工醫保(41.7%)和城鄉居民醫保(50.2%)。經常服藥的人占18.0%，患慢性病的人占39.3%，非常健康的人占17.5%，比較健康的人占48.1%。

2.2 調查對象的簽約情況及對簽約服務的認知和態度

30.6%的社區居民已經簽約，69.4%的居民沒有簽約。簽約的原因主要包括：家庭醫生固定了解患者病情(68.5%)、看病取藥方便(64.9%)、對慢性病患者主動安排預約復診定期隨訪(49.4%)、藥費便宜(41.8%)、主動上門服務(40.3%)、為空巢和行動不便的老年人免費上門體檢(36.4%)等。不簽約的原因主要包括：不了解簽約服務(57.3%)、不知道簽約服務內容(27.5%)、不需要簽約(22.8%)、不知道在哪里簽約(22.6%)、不知道簽約有什么好處(18.0%)、簽不簽約都一樣(10.0%)、不信任家庭醫生(5.9%)等。

51.6%的居民知曉家庭醫生簽約服務，40.3%的居民知曉分級診療。認為家庭醫生簽約服務的內容是上門治療、康復指導、家庭病床或護理、慢性病管理與訪視、老年人保健的占比分別為36.9%、37.5%、26.0%、38.0%、33.6%。居民了解家庭醫生簽約服務的途徑主要有報紙電視廣播等媒體(31.0%)、上門宣傳(26.0%)、互聯網(24.6%)、社區健康教育講座(24.2%)、小區宣傳欄和宣傳單(21.8%)、社區義診活動(19.4%)。對家庭醫生簽約服務持支持、中立、反對態度的占比分別為60.5%、37.7%、1.8%。對家庭醫生非常信任、比較信任、一般、不太信任、很不信任的居民分別占16.5%、41.7%、36.3%、5.1%、0.4%。非常愿意簽約和愿意但有顧慮簽約的居民占31.8%和50.0%，不愿意和無所謂的居民占8.9%和9.3%。

2.3 影響社區居民簽約的單因素分析

對無序變量采用交叉表χ2檢驗，有序變量采用非參數檢驗。結果顯示，居住地、健康自評狀況、用藥情況、慢性病種類、步行到最近的社區衛生中心的時間、是否知曉家庭醫生簽約服務、是否知曉分級診療、是否經歷過轉診、是否支持家庭醫生簽約服務、對家庭醫生信任度不同的社區居民的家庭醫生簽約狀況差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響社區居民簽約的單因素分析 n(%)

2.4 影響社區居民簽約的多因素分析

采用條件參數似然估計的向前法進行logistic回歸分析(進入=0.05，刪除=0.10)。結果顯示，居住地、健康自評狀況、用藥情況、慢性病種類、是否知曉家庭醫生簽約服務、是否知曉分級診療是影響社區居民簽約的因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響社區居民簽約的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 社區居民對家庭醫生簽約服務的知曉率有待進一步提高

調查結果顯示，濰坊市社區居民對家庭醫生簽約服務知曉率較低，這與其他地區的研究結果基本一致[2-3]。48.4%的社區居民不知曉家庭醫生簽約服務，59.7%的社區居民不知曉分級診療。濰坊市社區居民對家庭醫生簽約服務知曉率低的原因可能有兩個方面：一是濰坊市全面開展家庭醫生簽約服務的時間較短；二是對家庭醫生簽約服務缺乏全面而深入的宣傳[2]，導致濰坊市很多居民不了解家庭醫生簽約服務的內容，甚至有的人沒聽說過家庭醫生簽約服務。調查結果顯示，很多居民不簽約是因為對家庭醫生簽約服務內容、簽約地點和簽約方式不了解。Logistic回歸分析結果顯示，知曉家庭醫生簽約服務的居民的簽約率是不知曉的居民的18.01倍，由此可知，家庭醫生簽約服務知曉率低是導致居民簽約率低的重要原因。因此，相關部門應該采取多種宣傳方式，加大家庭醫生簽約服務內容、簽約渠道的宣傳力度，讓社區居民充分認識到家庭醫生簽約服務給自身帶來的益處，引導居民自愿簽約，提高家庭醫生簽約率[3]。另外，做好已簽約人群的履約服務，提升簽約服務的質量和效果，增強居民就醫體驗，吸引更多的居民加入到簽約的隊伍中來。

3.2 簽約服務相關政策有待進一步完善

調查結果顯示，健康自評狀況、用藥情況、慢性病種類是居民簽約的影響因素。從健康自評狀況和是否經常吃藥這兩個變量來看，居民健康狀況越差，簽約率越高，這與相關研究結果一致[4]。但另一方面，居民患慢性病的種類越多，簽約率越低。這一結果與相關研究結果不一致，相關研究結果表明，患慢性病居民的簽約率高于沒有慢性病居民的簽約率[5-6]。究其原因，可能有以下幾個方面：①濰坊市醫保支付制度與家庭醫生制度沒有有效銜接，濰坊市主要通過差異化醫保支付政策、慢性病門診支付政策和普通門診支付政策吸引居民基層就醫，居民能否得到醫保補償與是否簽約家庭醫生之間沒有關系，從而削弱了慢性病患者簽約的動力，也削弱了簽約服務對醫保的控費作用[7]。②濰坊市家庭醫生簽約服務經費主要來源于基本公共衛生服務經費，醫療保險基金還沒有構成簽約服務經費的來源，許多常見病和多發病被排除在家庭醫生簽約服務項目之外，簽約服務范圍狹窄，服務方式單一，無法滿足慢性病患者個性化、多樣化的服務需求，從而無法吸引更多的居民簽約。③家庭醫生簽約服務存在形式化問題，履約質量和效果較差，社區居民獲得感較低，加上社區居民對家庭醫生的技術水平不信任、居民自身健康管理意識較差、基層醫療機構慢性病藥品不全等問題，降低了家庭醫生簽約服務對慢性病群體的吸引力。慢性病群體是家庭醫生簽約服務應重點關注的群體。因此，應該通過加大政府的投入，加大醫保等相關政策的支持力度，擴大基層醫療機構的藥品目錄，以提高履約質量和效果，提高包括慢性病群體在內的重點人群的簽約率。

3.3 家庭醫生的培養和激勵有待進一步加強

單因素分析結果顯示，對家庭醫生的信任度是社區居民簽約的影響因素，居民越信任家庭醫生，簽約率越高。居民對家庭醫生缺乏信任，主要是不信任家庭醫生的技術水平，害怕因此而延誤治療[8]。家庭醫生技術水平低的原因主要有以下幾個方面：①我國全科醫生制度起步較晚，目前我國大多數家庭醫生主要通過基層在崗醫生轉崗培訓而來，學歷層次較低，缺乏全科臨床診療思維，臨床實踐能力較差。②全科醫生培養缺乏針對性，目前我國對全科醫生采取“5+3”的培養模式，即5年的臨床本科教育和3年的規范化培訓，5年的臨床本科教育同專科醫生所受的教育是完全一樣的，而規范化培訓的效果也因為師資的匱乏而大打折扣[9]。③我國家庭醫生待遇較低，職業吸引力較差，優秀的醫學生不愿意從事家庭醫生工作。因此，加強對家庭醫生的培養和激勵，提高家庭醫生的技術水平，是提高家庭醫生簽約率的重要舉措。在家庭醫生培養方面，應設立獨立的全科醫學專業，開展全科醫學本科教育，并通過“走出去、引進來”的方式提高規范化培訓基地帶教師資的水平，這樣，培養出來的家庭醫生才能具備全科醫學的思維和理念，具備深厚的理論功底和技能，才能勝任全科醫生的工作。在家庭醫生激勵方面，應提高家庭醫生的收入水平，加強家庭醫生績效考核。具體來講，應該將家庭醫生簽約數量、接診量、服務質量、群眾滿意度等納入家庭醫生考核指標，作為績效工資的發放依據[10]。同時，深化醫療保險支付方式，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給全科醫生團隊，提高全科醫生的收入水平[11]。另外，通過落實政府辦基層醫療衛生機構全科醫生的事業編制，對全科醫生的職稱晉升給予一定的傾斜和照顧，全面提高全科醫生的職業吸引力，將更多優秀的人才吸引到全科醫生的隊伍中來，從而全面提高全科醫生的技術水平和臨床實踐能力，提高居民對全科醫生的信任度。