新型冠狀病毒肺炎重型危重型患者救治醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)研究

王國(guó)宏 程 鵬 支 新

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，武漢，430022

新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)是由新型冠狀病毒感染而引起的急性呼吸道傳染病[1]。2020年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告(2020年第1號(hào))中將新冠肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施。2020年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《診療方案》)中表明新冠肺炎主要通過(guò)飛沫和密切接觸傳播，具有人群普遍易感的特點(diǎn)。同時(shí)，《診療方案》根據(jù)新冠肺炎的臨床表現(xiàn)，將其分為輕型、普通型、重型、危重型四種類(lèi)型。在新冠肺炎患者救治過(guò)程中，醫(yī)療設(shè)備發(fā)揮了重要作用。但是，目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有明確的新冠肺炎重型、危重型患者救治醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新冠肺炎防控準(zhǔn)備工作時(shí)，沒(méi)有可以遵循的依據(jù)。醫(yī)療設(shè)備配置不足，影響患者救治，延誤病情；醫(yī)療設(shè)備配置過(guò)多，造成原本緊缺的醫(yī)療設(shè)備資源閑置和資金浪費(fèi)[2]。本研究通過(guò)對(duì)新冠肺炎重型、危重型患者救治所需醫(yī)療設(shè)備的文獻(xiàn)分析，結(jié)合《診療方案》，以及華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出新冠肺炎重型、危重型患者救治醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)的建議，為相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生健康行政部門(mén)提供參考。值得指出的是，本研究?jī)H針對(duì)病房和醫(yī)護(hù)工作區(qū)常用醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行探討研究，不涉及檢驗(yàn)類(lèi)、放射影像類(lèi)等患者救治必備設(shè)備。

1 重型、危重型患者救治所需醫(yī)療設(shè)備配置類(lèi)型

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《診療方案》中關(guān)于重型、危重型患者的診斷和治療方法，分析所需使用的醫(yī)療設(shè)備，結(jié)果如表1所示。

表1 《診療方案》中涉及的醫(yī)療設(shè)備

1.1 治療和病情監(jiān)測(cè)設(shè)備

新冠肺炎重型、危重型患者大部分為中老年人，所有都有肺炎癥狀，并發(fā)癥主要包括急性呼吸窘迫綜合征、RNA血癥、急性心臟損傷和繼發(fā)性感染等[3]。因此常用的急救生命支持類(lèi)醫(yī)療設(shè)備應(yīng)當(dāng)作為患者治療的必備設(shè)備，如無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸機(jī)、呼吸濕化治療儀、監(jiān)護(hù)儀、輸注泵、除顫器等。除此之外，其他的生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備如脈搏血氧儀、心電圖機(jī)應(yīng)適當(dāng)配置。對(duì)于嚴(yán)重呼吸功能衰竭、心肌損傷患者的治療，ECMO可以替代患者心肺部分功能，維持人體臟器組織氧合血供。對(duì)于急性腎功能不全危重患者的治療，CRRT可以實(shí)現(xiàn)體外循環(huán)血液凈化，連續(xù)、緩慢清除血液中的水分及體內(nèi)代謝物，對(duì)臟器功能及患者生命進(jìn)行支持。對(duì)于嚴(yán)重肝功能衰竭以及炎癥因子風(fēng)暴的患者，需要人工肝等血液凈化設(shè)備進(jìn)行救治。對(duì)于需要?dú)夤懿骞堋⒉±頇z查和采樣的患者，需要用到支氣管鏡、喉鏡等。另外，近期研究發(fā)現(xiàn)，患者排痰非常重要，因此，排痰、吸痰設(shè)備也應(yīng)納入配置標(biāo)準(zhǔn)中[4]。

1.2 其他設(shè)備

新型冠狀病毒的特性決定了感染防控非常重要，紫外線(xiàn)消毒機(jī)、過(guò)氧化氫消毒機(jī)、等離子消毒機(jī)等消毒設(shè)備是必須納入配置標(biāo)準(zhǔn)的重要設(shè)備。不論是病房，還是醫(yī)護(hù)工作區(qū)，不論是日常消毒還是終末消毒，均應(yīng)根據(jù)原衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)規(guī)定使用不同類(lèi)型消毒機(jī)進(jìn)行消毒[5]。同時(shí)，結(jié)合實(shí)際情況，還應(yīng)當(dāng)考慮配置制氧機(jī)，為患者救治進(jìn)行補(bǔ)充供氧。在涉及患者轉(zhuǎn)運(yùn)的工作中，應(yīng)當(dāng)配備轉(zhuǎn)運(yùn)床、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、負(fù)壓救護(hù)車(chē)等醫(yī)療設(shè)備。

2 重型、危重型患者救治所需醫(yī)療設(shè)備配置數(shù)量

根據(jù)研究，81%的新冠肺炎患者表現(xiàn)為輕型和普通型呼吸道癥狀，只需要對(duì)癥治療即可痊愈，14%的患者為重型病例[6]，5%-10%的患者需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)接受機(jī)械通氣和其他器官支持治療[7]。其所需的醫(yī)療設(shè)備數(shù)量應(yīng)根據(jù)實(shí)際重型和危重型病人數(shù)量適當(dāng)配置。

2.1 呼吸功能支持設(shè)備

根據(jù)武漢市中心醫(yī)院收治的660例新冠肺炎患者分析結(jié)果，166例重型患者中，有35例采用呼吸支持治療，占比21.08%；139例危重型患者中，有64例采用呼吸支持治療，占比46.02%，所有重型、危重型患者采用呼吸支持治療的比例為32.46%[8]。在重慶市一項(xiàng)新冠肺炎患者病例分析中，有23例重型、危重型患者采用了呼吸功能支持治療，其中，使用呼吸濕化治療儀8例(34.78%)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)12例(52.17%)，有創(chuàng)呼吸機(jī)3例(13.04%)[9]。在武漢市另一項(xiàng)新冠肺炎臨床病例分析研究中，21例重型患者中有2例(9.52%)使用呼吸功能支持設(shè)備，10例危重型患者中有3例(30%)使用呼吸功能支持設(shè)備[10]。從以上數(shù)據(jù)可以總結(jié)得出：①新冠肺炎重型、危重型患者使用呼吸功能支持設(shè)備的比例約為1/3；②重型患者使用呼吸支持的比例低于危重型患者；③使用呼吸濕化治療儀和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的比例高于有創(chuàng)呼吸機(jī)。

考慮到呼吸濕化治療儀、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)是根據(jù)新冠肺炎患者病情輕重依次使用，因此按照每個(gè)病區(qū)50張床位的標(biāo)準(zhǔn)，建議每個(gè)病區(qū)配置有創(chuàng)呼吸機(jī)4臺(tái)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)6臺(tái)、呼吸濕化治療儀8臺(tái)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)1臺(tái)。其中無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)優(yōu)先配置多功能呼吸機(jī)，可以接高壓氧源，具備氧濃度控制及監(jiān)測(cè)功能，根據(jù)治療需要，既可以作為有創(chuàng)呼吸機(jī)使用，也可作為呼吸濕化治療儀使用。

2.2 急救生命支持類(lèi)設(shè)備(呼吸支持設(shè)備除外)

常用的急救生命支持類(lèi)設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀、輸注泵等用于危重型患者，應(yīng)當(dāng)按照患者數(shù)量1∶1比例配置，重型患者可根據(jù)患者病情進(jìn)行適當(dāng)配置。同時(shí)，由于監(jiān)護(hù)儀常用的血壓監(jiān)測(cè)、血氧監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)測(cè)功能分別可以使用電子血壓計(jì)、脈搏血氧儀和心電圖機(jī)替代，可以按照需求進(jìn)行組合配置。以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)為例，疫情期間共計(jì)收治新冠肺炎患者1630人，其中，重型662人，危重型192人，重型與危重型患者比例分別為40.6%和11.8%，該比例可以初步作為重型和危重型患者人數(shù)比例的參考。

為充分滿(mǎn)足新冠肺炎患者救治需求，參考上述數(shù)據(jù)，以重型和危重型患者人數(shù)比例為3∶1估算醫(yī)療設(shè)備配置數(shù)量，因此建議每個(gè)病區(qū)配置監(jiān)護(hù)儀35臺(tái)、脈搏血氧儀15臺(tái)、心電圖機(jī)2臺(tái)。監(jiān)護(hù)儀除心電、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧、體溫等基本監(jiān)測(cè)功能外，PiCCO血流動(dòng)力學(xué)選配功能模塊可適量配置。注射泵(單通道)10臺(tái)、注射泵(雙通道)10臺(tái)、輸液泵20臺(tái)、除顫儀1臺(tái)。

此外，此次疫情中，ECMO受到各醫(yī)院的高度重視，在危重型患者搶救中，發(fā)揮了重要作用。新冠肺炎危重型患者往往肺部損傷嚴(yán)重，引發(fā)呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥造成呼吸困難，ECMO可以替代心肺功能維持人體生理功能，促進(jìn)心肺損傷及時(shí)修復(fù)，在危急關(guān)頭拯救生命，是新冠肺炎危重型患者救治的利器[11]。由于ECMO和CRRT設(shè)備操作技術(shù)難度大，需要使用專(zhuān)用耗材，可以按照定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以500張床位為標(biāo)準(zhǔn))統(tǒng)籌配置，建議每醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置ECMO設(shè)備5臺(tái)、CRRT設(shè)備10臺(tái)。

2.3 病區(qū)基礎(chǔ)設(shè)備

過(guò)氧化氫消毒機(jī)用于終末消毒，建議每個(gè)病區(qū)配置1臺(tái)；醫(yī)用空氣消毒機(jī)用于患者病房空氣消毒，建議每個(gè)病房1臺(tái)，可以持續(xù)性進(jìn)行空氣消毒。振動(dòng)排痰儀、氣管插管喉鏡、電子支氣管鏡或者纖維支氣管鏡用于對(duì)患者進(jìn)行檢查治療操作使用，并非持續(xù)性使用設(shè)備，可以每個(gè)病房各配置1臺(tái)。血糖儀、電子血壓計(jì)、額溫槍用于所有患者生理參數(shù)定時(shí)檢測(cè)，可以每個(gè)病房各配置2臺(tái)。

2.4 其他設(shè)備

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵、轉(zhuǎn)運(yùn)床、降溫毯、血?dú)夥治鰞x、制氧機(jī)等設(shè)備根據(jù)實(shí)際需求數(shù)量配置，空氣壓力血栓治療儀、呼吸神經(jīng)刺激儀等康復(fù)設(shè)備適量配置，患有慢性病或基礎(chǔ)疾病患者、孕婦患者應(yīng)當(dāng)配置相應(yīng)檢查治療設(shè)備，并盡量利用醫(yī)院現(xiàn)有資源調(diào)配使用。

3 討論

3.1 醫(yī)療設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)

雖然本研究提出了新冠肺炎重型、危重型患者病房和醫(yī)護(hù)工作區(qū)常用醫(yī)療設(shè)備的具體配置標(biāo)準(zhǔn)建議，但在實(shí)際工作中，醫(yī)療設(shè)備配置會(huì)受到多方因素的影響。①?gòu)膰?guó)家衛(wèi)生健康委《診療規(guī)范》中關(guān)于重型、危重型患者的診斷和治療方法以及文獻(xiàn)分析推出的醫(yī)療設(shè)備配置類(lèi)型和數(shù)量，往往會(huì)存在一定的遺漏和低估。因?yàn)椤对\療規(guī)范》往往只包含了重型、危重型的主要診療措施，針對(duì)病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，往往需要對(duì)癥處理，在醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)的考慮上，必須存在一定“彈性”。②醫(yī)療設(shè)備及配套耗材的可獲得性。由于此次疫情在春節(jié)前后突然爆發(fā)，醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)廠(chǎng)家及上游零部件生產(chǎn)廠(chǎng)家產(chǎn)能不足。同時(shí)，封城等管控措施使得醫(yī)療設(shè)備的物流運(yùn)輸受限。此外，短期內(nèi)病人大量涌現(xiàn)，加劇了醫(yī)療資源的擠兌。所有這些均使得醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)難以滿(mǎn)足臨床需求，部分醫(yī)療設(shè)備配件及配套耗材供應(yīng)緊缺，最終導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備配置數(shù)量無(wú)法滿(mǎn)足臨床救治需求。③同種醫(yī)療設(shè)備的不同品牌在性能、技術(shù)指標(biāo)和使用效果上存在差異，同時(shí)很多醫(yī)療設(shè)備也存在較大的操作人員和醫(yī)療設(shè)備之間的互動(dòng)性問(wèn)題，這些最終都會(huì)影響到醫(yī)療設(shè)備的使用效率。本研究未將不同醫(yī)療設(shè)備在使用中的便利性、安全性、穩(wěn)定性等質(zhì)量因素以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)醫(yī)療設(shè)備操作的熟練程度納入配置標(biāo)準(zhǔn)的考慮之中，因此不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具體考慮其醫(yī)療設(shè)備的配置類(lèi)型和配置數(shù)量時(shí)，還需要結(jié)合各自的實(shí)際情況加以具體分析。④目前沒(méi)有一套評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療設(shè)備數(shù)量適宜性的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際配置中，主要依靠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。從實(shí)踐情況來(lái)看，往往存在如同一患者在不同治療階段分別使用有創(chuàng)呼吸機(jī)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的情況，也存在多位患者在不同時(shí)段使用同一臺(tái)醫(yī)療設(shè)備的情況，這些因素都會(huì)影響設(shè)備配置的數(shù)量。另外，醫(yī)療設(shè)備之間的功能替代性也會(huì)影響設(shè)備配置的數(shù)量，例如，監(jiān)護(hù)儀具備的血壓、血氧和心電監(jiān)測(cè)功能分別可以用單一設(shè)備替代，部分呼吸機(jī)同時(shí)具備有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)功能，可以根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治新冠肺炎重型和危重型患者的構(gòu)成及其治療轉(zhuǎn)歸也不盡相同，因此所需的醫(yī)療設(shè)備配置數(shù)量也不盡相同。因此，有必要系統(tǒng)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，將住院患者的病情嚴(yán)重程度構(gòu)成及轉(zhuǎn)歸、設(shè)備的使用頻率和故障率、配套耗材的儲(chǔ)存和供應(yīng)情況、不同臨床科室醫(yī)療設(shè)備調(diào)配的效率、不同醫(yī)療設(shè)備之間的可替代性等影響醫(yī)療設(shè)備配置的因素納入分析之中，建立數(shù)學(xué)模型，提出更為科學(xué)的配置標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)保障和使用

針對(duì)新冠肺炎重型、危重型患者的救治，要落實(shí)醫(yī)療設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)，做到保障醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行，保障臨床使用安全，還需要一支強(qiáng)有力的技術(shù)保障隊(duì)伍支撐。因此，必須落實(shí)以下三個(gè)方面。①在醫(yī)療設(shè)備進(jìn)入臨床使用前，應(yīng)查驗(yàn)資質(zhì)，了解功能，檢測(cè)技術(shù)性能，確認(rèn)使用環(huán)境、配套耗材和配件，為醫(yī)療設(shè)備順利投入臨床使用做好準(zhǔn)備。②指定專(zhuān)門(mén)工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)療設(shè)備安裝調(diào)試工作，保障醫(yī)療設(shè)備安全有效投入臨床使用。③開(kāi)展使用培訓(xùn)。部分醫(yī)療設(shè)備為新進(jìn)設(shè)備，臨床科室缺少使用經(jīng)驗(yàn)，可以開(kāi)展廠(chǎng)家遠(yuǎn)程指導(dǎo)培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員對(duì)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)相結(jié)合的方式進(jìn)行使用培訓(xùn)。④做好醫(yī)療設(shè)備消毒工作，結(jié)合醫(yī)院感染防控要求，制訂醫(yī)療設(shè)備消毒方案并嚴(yán)格執(zhí)行。