背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術在乳腺癌術后修復重建中的應用研究

周韜 莊亞強 曹一鳴 黃佳鵬

【摘要】 目的 探討背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術在乳腺癌術后修復重建中的應用研究。方法 回顧性分析90例行乳腺癌術后修復重建患者的臨床資料， 均行背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術， 分析皮瓣成活率及皮瓣供區創面直接閉合率、術后3個月的美容效果、術后并發癥發生率。結果 90例患者中， Ⅰ期乳房重建75例， 單純皮膚缺損修補術15例;90例患者背闊肌帶蒂皮瓣全部成活， 成活率達100.00%， 皮瓣供區創面直接閉合率達97.78%（88/90）;術后對皮瓣質地、顏色、厚度進行評價， 總體美容滿意度較高， 優秀率為82.22%（74/90）， 良好率為16.67%（15/90）;術后無遠期并發癥， 主要的近期并發癥包括：背部血清腫17例（18.89%）、切口愈合延遲6例（6.67%）、皮緣壞死2例（2.22%）、上肢感覺異常（疼痛、麻木、腋窩水腫）28例（31.11%）。結論 背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術在乳腺癌術后修復重建中的應用效果顯著， 具有較好的乳房重建美容效果， 皮瓣成活率及皮瓣供區創面直接閉合率高， 術后嚴重并發癥發生率低， 大多并發癥經對癥處理后可緩解， 具有較高應用價值， 值得在臨床推廣使用。

【關鍵詞】 乳腺癌術后;修復重建;背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術;應用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.026

乳腺癌是威脅女性健康的高發惡性腫瘤之一， 起源于乳腺上皮組織， 早期診斷并手術根治是主要治療方法， 可達到較高的根治率和遠期生存率。但傳統乳腺癌根治術的創傷大， 不僅增加了軀體痛苦， 還帶來了失去乳房的心靈創傷， 嚴重降低了生活質量， 產生明顯的抑郁、消極等負面情緒[1]。近年來， 保乳術的實施既達到了根治效果， 又保留了乳房， 但大多需要切除較多乳腺組織， 導致術后患側乳房畸形， 乳房美容效果仍不理想[2]。因此， 在乳腺癌術后需要即刻行修復重建以達到恢復乳房形態、提高乳房美容效果的目的。目前臨床常用的乳房重建方法為自體組織重建或自體組織合并植入物重建， 背闊肌帶蒂皮瓣部位隱蔽、血運豐富， 行背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術修復重建乳房能獲得穩定的血流動力學， 達到良好的修復效果[3， 4]。本研究進一步分析背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術在乳腺癌術后修復重建中的應用， 現具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015年1月～2019年12月本院乳甲外科行乳腺癌術后修復重建的90例患者的臨床資料， 年齡30～62歲， 平均年齡（45.3±9.2）歲;腫瘤分期：T1期28例， T2期43例， T3及以上期19例;腫瘤侵犯部位：乳頭乳暈復合體11例， 外上象限39例， 外下象限18例， 內上象限15例， 內下象限7例;組織類型：浸潤性導管癌60例， 導管內癌21例， 浸潤性小葉癌9例。所有患者均術前行麥默通旋切活檢或術中快速病理確診為乳腺癌， 均行改良根治術后即刻行乳房修復重建。

1. 2 方法 ①乳腺癌改良根治術：行氣管插管全身麻醉， 根據腫瘤位置、大小， 在距離腫瘤邊緣>3 cm處作一弧形切口;若腫瘤距乳暈<3 cm， 需切除乳頭、乳暈;若腫瘤距乳暈>3 cm， 保留乳頭、乳暈。依次切開各層組織， 游離乳腺切口上、下皮瓣， 顯露胸大肌和腺體邊緣交界處， 行保留皮膚的乳腺切除術， 保護胸大肌外側的神經和血管， 行腋窩Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結清掃， 保留胸長神經、胸背神經和肩胛下血管支， 間斷縫數針皮膚兩側切緣適當收緊切口， 測量乳房切除皮膚缺損面積， 直接行背闊肌帶蒂肌皮瓣轉瓣術。②背闊肌帶蒂肌皮瓣轉瓣術：患者改側臥位， 根據術前標記的背闊肌范圍， 行背闊肌表面斜梭形皮膚切口， 游離至背闊肌筋膜， 保留皮下脂肪層以及真皮下供皮瓣血運的毛細血管網層， 充分松解背闊肌蒂部， 游離出穿通至前胸壁創面的皮下隧道， 將背闊肌肌皮瓣經皮下隧道轉移至胸前區， 確保皮瓣的面積略大于創面， 背部創面充分止血， 放置負壓引流管， 行皮下與皮內縫合， 包扎背部切口;將患者改為平臥位， 若背闊肌帶蒂肌皮瓣能在胸壁創面自然展開， 且肌肉起端蒂部無明顯扭轉和張力， 血運好， 則沖洗創面， 留置負壓引流管， 間斷縫合右胸壁外側， 縫合皮島邊緣和創面四周皮膚邊緣皮下組織， 皮內連續縫合手術切口。③術后處理：若胸背部引流液<20 ml/d時， 在術后1～2周拔除腋窩引流管， 2～3周拔除背部引流管， 上肢加壓包扎制動。④術后輔助治療：均給予常規化療， 根據患者的淋巴結有無轉移決定是否放療。⑤隨訪：術后每3～6個月進行門診復查， 每年進行1次乳房CT檢查。

1. 3 觀察指標及判定標準 統計皮瓣成活率及背闊肌皮瓣供區創面直接閉合率;觀察有無背部血清腫、切口延遲愈合、皮緣壞死、上肢感覺異常等并發癥發生情況。評價術后乳房美容效果， 依據Harris標準進行評價：優秀：術后乳房形態、大小與健側乳房幾乎相同， 無明顯回縮， 皮膚顏色一致， 對稱行好;良好：術后乳房的回縮及皮膚變化<健側的1/4， 對稱行尚可;中：術后乳房的回縮及皮膚變化在健側的1/2～1/4之間， 對稱性一般;差：術后乳房的回縮及皮膚變化>健側的1/2。

2 結果

2. 1 總體預后 90例患者中， Ⅰ期乳房重建75例， 單純皮膚缺損修補術15例;90例患者術后行彩色多普勒超聲檢查證實皮瓣血運恢復良好， 背闊肌帶蒂皮瓣全部成活， 成活率達100.00%， 皮瓣供區創面直接閉合率達97.78%（88/90）。僅2例皮瓣供區需要采用植皮修復。

2. 2 美容效果 術后對皮瓣質地、顏色、厚度進行評價， 總體美容滿意度較高， 優秀率為82.22%（74/90）， 良好率為16.67%（15/90）， 僅1例（1.11%）為中。該例患者術后傷口長期流液， 愈合較差， 但皮瓣情況良好， 患者主觀評價不太滿意。

2. 3 并發癥 術后無遠期并發癥， 主要的近期并發癥包括背部血清腫17例（18.89%）、切口愈合延遲6例（6.67%）、皮緣壞死2例（2.22%）、上肢感覺異常（疼痛、麻木、腋窩水腫）28例（31.11%）。

2. 4 并發癥處理 17例背部血清腫患者經引流或穿刺后血清腫可消失;2例皮緣壞死患者經切除壞死組織， 定期換藥等， 皮緣傷口均愈合;6例切口延遲愈合患者經反復換藥、引流等處理后傷口愈合;28例上肢感覺異常患者經對癥處理、康復鍛煉后癥狀逐步緩解。

3 討論

背闊肌位于胸背區下部和腰區淺層， 呈寬大的扁肌， 背闊肌肌皮瓣位置隱蔽， 胸背血管是其主要的營養血管， 由肩胛下血管延伸而來， 形成較為粗大的血管蒂， 保留胸背動脈是背闊肌皮瓣移植成活的最關鍵的步驟， 通過切取范圍較大的帶蒂背闊肌皮瓣， 能夠為乳房缺損的修復和重建提供良好的解剖學基礎[5， 6]。背闊肌帶蒂皮瓣的血運豐富， 術中通過建立皮下隧道， 可直接將皮瓣轉瓣至胸部創面， 術中無需吻合血管神經， 適于中小乳房缺損修復重建， 可快速恢復血供， 縮短缺損愈合時間， 也可減少感染、壞死等發生[7]。

背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術在乳腺癌術后修復重建中的優勢明顯。①背闊肌皮瓣設計靈活， 部位隱蔽， 術后遺留瘢痕不明顯， 切取后對腰背功能的影響較小。②背闊肌皮瓣的蒂較長， 走行固定， 皮瓣旋轉調節空間大， 可即刻轉瓣至缺損乳腺內進行修復， 并能填補清掃腋窩淋巴結后留下的缺損[8， 9]。③背闊肌帶蒂皮瓣富含肌肉、毛細血管網以及感覺神經的組織， 修復重建后的皮瓣血運恢復快， 血流動力學穩定， 發生皮瓣血管危象的幾率很低。④該瓣附著皮下脂肪層較厚， 乳房修復重建后可獲得良好的自然感覺， 外形滿意[10]。但背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術也存在一定缺點。①術中需要變換體位， 手術時間長， 操作較為復雜;②需要修整皮瓣脂肪厚度;③背闊肌組織容量有限， 僅適用于中小乳房缺損修復重建[11， 12]。背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術后的主要并發癥為供區并發癥。血腫是最常見并發癥， 其次為皮瓣壞死、切口感染、瘢痕增生等， 遠期可出現患側肩部運功功能下降， 背部輪廓不對稱等。大多并發癥程度較輕， 經對癥處理后可緩解。

本研究結果顯示， 90例患者背闊肌帶蒂皮瓣全部成活， 成活率達100.00%， 皮瓣供區創面直接閉合率達97.78%;術后對皮瓣質地、顏色、厚度進行評價， 總體美容滿意度較高;術后無遠期并發癥， 主要的近期并發癥有背部血清腫、切口愈合延遲、皮緣壞死、上肢感覺異常（疼痛、麻木、腋窩水腫）。充分證明背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術能有效修復重建乳腺癌術后缺損， 能獲得較為滿意的乳房外形美容效果， 術后大多發生輕度并發癥， 經對癥處理后可消除。臨床應做好術前評估和準備， 靈活設計皮瓣， 熟練手術操作技能， 以確保手術療效。

綜上所述， 背闊肌帶蒂皮瓣轉瓣術在乳腺癌術后修復重建中的應用效果確切， 皮瓣成活率高， 嚴重并發癥發生率低， 值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期：2020-05-11]