基于“肝脾同治”理論治療肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎臨床觀察※

趙恩春 王 斌 鄭 勇 付榮華

(江蘇省淮安市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 淮安 223001)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是發(fā)生于結(jié)腸的非特異性慢性炎癥疾病，起病緩慢、病程漫長，且易反復(fù)發(fā)作，可見于任何年齡段[1]。UC患者體溫會隨病情加重而升高，臨床癥狀多見腹瀉、腹痛、便血、里急后重、嘔吐、體質(zhì)量減輕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒、貧血及腸道外癥狀。目前，UC發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，治療上常采用水楊酸類制劑[2]。但由于UC病程長，長期服用西藥易對人體產(chǎn)生毒副作用。有研究表明，中藥治療UC效果較理想[3]。UC中醫(yī)證型可分為肝郁脾虛型、大腸濕熱型、脾腎陽虛型、脾胃氣虛型、陰血虧虛型、血瘀腸絡(luò)型[4]，其中肝郁脾虛型UC較為常見[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UC病理基礎(chǔ)在于脾虛[6]，脾為氣血生化之源，脾與胃相關(guān)，脾虛會使胃腸消化功能減退，出現(xiàn)腹脹、腹痛、排便不暢癥狀[7]。此外，脾虛多因肝氣郁結(jié)，肝氣犯脾導(dǎo)致。因此，中醫(yī)治療肝郁脾虛型UC以補(bǔ)脾氣、疏肝郁為主[8]。2017-05—2018-12，我們以“肝脾同治”為理論基礎(chǔ)采用怡情止瀉湯治療肝郁脾虛型UC 30例，并與常規(guī)西藥治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院肛腸科門診UC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男19例，女11例；年齡24～48歲，平均(33.28±4.62)歲；病程16～26個(gè)月，平均(19.26±5.71)個(gè)月；結(jié)腸內(nèi)鏡下病情[9]：輕度(病變無出血)10例，中度(接觸性出血無自發(fā)性出血)17例，重度(自發(fā)性出血同時(shí)接觸性出血)3例。對照組30例，男17例，女13例；年齡21～53歲，平均(36.28±5.17)歲；病程19～28個(gè)月，平均(22.34±5.65)個(gè)月；結(jié)腸內(nèi)鏡下病情：輕度12例，中度16例，重度2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年，北京)》[9]中UC診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有腹瀉、黏液膿血便臨床典型癥狀，并同時(shí)具備結(jié)腸鏡檢查病理特征即可診斷為UC。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[4]辨證為肝郁脾虛型。主癥：腹痛即瀉，瀉后痛減，常因情志或飲食因素導(dǎo)致排便次數(shù)增多。次癥：大便稀溏，黏液便，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③患者及家屬同意治療，并自愿簽署書面知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①書寫、語言能力及智力障礙；②嚴(yán)重神經(jīng)、精神疾病；③合并嚴(yán)重心血管、肝腎系統(tǒng)疾病；④合并缺血性結(jié)腸炎、感染性結(jié)腸炎、結(jié)腸腫瘤等其他結(jié)腸疾病；⑤妊娠期及哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予怡情止瀉湯治療。藥物組成：黨參12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，厚樸12 g，薏苡仁12 g，枳殼12 g，柴胡12 g，郁金12 g。采用江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑，日1劑，分早、晚2次沖服。

1.3.2 對照組 予美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980148)0.75 g，每日三餐飯后溫水送服。

1.3.3 療程及其他 2組入院時(shí)均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、大便隱血試驗(yàn)、體格、肝腎功能、心電圖檢查。2組均以4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。每半個(gè)療程，由本院經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)合格護(hù)士給予2組同等心理健康教育，與患者進(jìn)行面對面一對一溝通，詳細(xì)了解患者心理狀態(tài)，對出現(xiàn)焦躁、煩悶、悲傷等情況的患者，通過鼓勵(lì)性語言、動(dòng)作及時(shí)給予安撫，或采用集體活動(dòng)方式轉(zhuǎn)移患者注意力。盡量讓患者在進(jìn)入下一療程前保持心情愉悅、舒暢，樹立患者康復(fù)信心，使患者積極配合治療。同時(shí)禁辛辣刺激、生冷飲食，督促患者早睡，每日睡眠時(shí)間至少8 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥狀評分 比較2組治療前和治療2、4周中醫(yī)癥狀評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]對腹瀉、膿血便、腹痛進(jìn)行量化分級評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 中醫(yī)臨床癥狀量化分級評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 疾病活動(dòng)情況 比較2組治療前和治療2、4周疾病活動(dòng)情況，采用Sutherland疾病活動(dòng)性指數(shù)(DAI)[11]評分評估疾病活動(dòng)情況，評分標(biāo)準(zhǔn)：排便頻率正常、超過正常1～2次/d、超過正常3～4次/d、超過正常4～5次/d分別記0、1、2、3分；排便無出血、便中帶血、便時(shí)出血明顯、便時(shí)大量出血分別記0、1、2、3分；腸鏡下腸黏膜正常、腸鏡下黏膜輕度質(zhì)脆出血、腸鏡下黏膜中度質(zhì)脆出血、腸鏡下黏膜自發(fā)出血分別記0、1、2、3分；醫(yī)師評估正常、病情輕度、中度、重度分別記0、1、2、3分。DAI總分0～2分為緩解，3～5分為輕度活動(dòng)，6～10分為中度活動(dòng)，11～12分為重度活動(dòng)。

1.4.3 結(jié)腸內(nèi)鏡評分 比較2組治療前和治療2、4周結(jié)腸內(nèi)鏡評分，參照Baron內(nèi)鏡下UC活動(dòng)度評分標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)腸內(nèi)鏡評分[11]，評分標(biāo)準(zhǔn)：黏膜無任何異常記0分；黏膜輕度充血、水腫、血管模糊及潰瘍散在分布數(shù)量<3個(gè)記1分；黏膜中度充血、水腫及潰瘍散在分布數(shù)量≥3個(gè)記2分；黏膜重度充血、水腫，自發(fā)性出血及潰瘍散在分布數(shù)量多記3分。

1.4.4 焦慮、抑郁評分 比較2組治療前和治療2、4周焦慮、抑郁評分，分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[12]及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評分[13]，評分越低，表示患者情緒狀態(tài)越好。

1.4.5 生活質(zhì)量評分 比較2組治療前和治療2、4周生活質(zhì)量評分，采用炎癥性腸病患者生活質(zhì)量量表(IBDQ)進(jìn)行評分[14]，該量表包含全身癥狀、腸道癥狀、情感功能、社會功能4個(gè)維度，評分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.4.6 腸道菌群 比較2組治療前和治療2、4周腸道各菌群數(shù)量，于清晨采集患者糞便0.5 g，由我院檢驗(yàn)科醫(yī)師將其稀釋10倍為濕便，采用固體選擇培養(yǎng)基進(jìn)行微生物培養(yǎng)。檢測并計(jì)算每克糞便中大腸桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量，最終數(shù)據(jù)取對數(shù)值lgCFU/g表示。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：無臨床癥狀，腸鏡復(fù)檢黏膜無病變或DAI總分值降低≥95%；顯效：主要臨床癥狀明顯減輕，腸鏡復(fù)檢黏膜病變程度明顯減小或DAI總分值降低≥70%；有效：主要臨床癥狀輕微緩解，腸鏡復(fù)檢黏膜病變輕微減小或DAI總分值降低≥30%；無效：臨床癥狀、腸鏡復(fù)檢黏膜病變、DAI總分均無任何改善或情況加重[10]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前和治療2、4周中醫(yī)癥狀評分比較 見表2。

表2 2組治療前和治療2、4周中醫(yī)癥狀評分比較 分，

由表2可見，治療2、4周2組各中醫(yī)癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療4周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療2、4周治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.2 2組治療前和治療2、4周疾病活動(dòng)情況比較 見表3。

表3 2組治療前和治療2、4周疾病活動(dòng)情況比較 例

表3數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療2、4周2組疾病活動(dòng)度均較本組治療前降低(P<0.05)，治療4周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療2、4周治療組疾病活動(dòng)度低于對照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前和治療2、4周結(jié)腸內(nèi)鏡評分比較 見表4。

表4 2組治療前和治療2、4周結(jié)腸內(nèi)鏡評分比較 分，

由表4可見，治療2、4周2組結(jié)腸內(nèi)鏡評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療4周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療2、4周治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

表5數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前和治療2、4周HAMA、HAMD評分比較 見表6。

表6 2組治療前和治療2、4周HAMA、HAMD評分比較 分，

由表6可見，治療2、4周2組HAMA、HAMD評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療4周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療2、4周治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.6 2組治療前和治療2、4周IBDQ評分比較 見表7。

表7 2組治療前和治療2、4周IBDQ評分比較 分，

由表7可見，治療2、4周2組IBDQ各項(xiàng)評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療4周2組各項(xiàng)評分均較本組治療2周升高(P<0.05)，且治療2、4周治療組各項(xiàng)評分均高于對照組同期(P<0.05)。

2.7 2組治療前和治療2、4周腸道各菌群數(shù)量比較 見表8。

表8 2組治療前和治療2、4周腸道各菌群數(shù)量比較

由表8可見，治療2、4周2組腸道大腸桿菌數(shù)量均較本組治療前降低(P<0.05)，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量均升高(P<0.05)；治療4周2組腸道大腸桿菌數(shù)量均較本組治療2周降低(P<0.05)，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量均升高(P<0.05)；治療2、4周治療組腸道大腸桿菌數(shù)量低于對照組同期(P<0.05)，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量均高于對照組同期(P<0.05)。

3 討 論

UC的發(fā)生與飲食、生活環(huán)境、生活方式有關(guān)。過度勞累、飲食不節(jié)、易怒、壓力增大均可導(dǎo)致UC。有研究顯示，心理應(yīng)激因素易導(dǎo)致消化系統(tǒng)紊亂、功能失常，如過度緊張會引起腸易激綜合征，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛癥狀[15]。飲食習(xí)慣不良，如長期攝入大量肉類、奶制品類食物，其中富含的各種蛋白可引起腸黏膜超敏反應(yīng)，出現(xiàn)感染及炎癥，導(dǎo)致免疫功能失調(diào)。西醫(yī)治療UC以藥物治療為主，常使用磺胺類抗菌藥如柳氮磺胺吡啶，水楊酸類如美沙拉嗪，皮質(zhì)固醇類如腎上腺皮質(zhì)激素、地塞米松，免疫抑制劑類如硫唑嘌呤[16]。水楊酸類是治療UC的主要藥物，適用于輕、中度UC，其中的化學(xué)成分5-氨基水楊酸可以與腸壁組織絡(luò)合，發(fā)揮抗炎作用，目前臨床使用率較高[17]。但長期使用水楊酸類藥物會產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，如藥物依賴、變態(tài)反應(yīng)、厭食、心悸。

UC屬中醫(yī)學(xué)“腸澼”范疇。腸澼即暴痢，以腹痛、里急后重、便黏液膿血、高熱為主要癥狀。有研究表示，易怒、情緒不穩(wěn)人群發(fā)生UC幾率更大[18]。怒氣傷肝，發(fā)怒使機(jī)體氣機(jī)不暢，傷及脾胃，致腸絡(luò)受損。《素問·舉痛論》謂“勞則耗氣”，勞累過度使氣機(jī)失常，機(jī)體精氣流失，出現(xiàn)乏力、體力不支、發(fā)抖抽搐等癥狀。《景岳全書》提到“凡遇怒氣便作泄瀉者，此肝脾二臟之病也”。肝屬木，主疏泄，能調(diào)節(jié)氣機(jī)；脾屬土，與胃密切相關(guān)，主升清。《素問·經(jīng)脈別論》曰“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，《素問·寶命全形論》曰“土得木而達(dá)”，即肝木能疏脾土，使脾胃充實(shí)，氣血化生有源。同時(shí)，肝病及脾，健脾補(bǔ)氣，能阻止肝病發(fā)生發(fā)展，這也符合五行相生相克理論。因此，治療肝郁脾虛型UC需從“肝脾同治”著手[19]。本研究怡情止瀉湯方中柴胡疏肝解郁，使氣機(jī)調(diào)暢；郁金疏肝，活血化瘀；白術(shù)、茯苓健脾利濕；黨參益氣健脾；薏苡仁健脾止瀉；厚樸消積導(dǎo)滯；枳殼行滯消脹。諸藥合用，共奏疏肝健脾止瀉之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療2、4周2組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評分均降低(P<0.05)，且隨治療時(shí)間的增加而降低明顯(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)，表明基于“肝脾同治”理論，采用怡情止瀉湯治療肝郁脾虛型UC療效確切，可有效改善患者中醫(yī)臨床癥狀。治療2、4周治療組患者疾病活動(dòng)度明顯下降(P<0.05)，且均低于對照組同期(P<0.05)，表明基于“肝脾同治”理論治療UC，可明顯緩解疾病的嚴(yán)重程度。

UC發(fā)病過程中，腸道炎性反應(yīng)是導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種臨床癥狀的主要機(jī)制之一。有害細(xì)菌致腸道黏膜受損，炎癥細(xì)胞因子釋放增加，從而使炎性反應(yīng)進(jìn)程加快。大腸桿菌為腸道條件致病菌，在腸道炎癥時(shí)增多，乳酸桿菌和雙歧桿菌為腸道有益菌，具有生物屏障、增強(qiáng)免疫作用[20]。本研究結(jié)果顯示，治療2、4周，2組腸道內(nèi)大腸桿菌數(shù)量均明顯降低(P<0.05)，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量升高(P<0.05)，隨治療時(shí)間的延長改善越顯著(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明基于“肝脾同治”理論治療UC，能有效降低患者腸道致病菌群數(shù)量，增加有益菌群數(shù)量。治療組治療2、4周內(nèi)鏡評分明顯降低(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)。表明以“肝脾同治”為基礎(chǔ)，給予怡情止瀉湯治療UC，能減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，修復(fù)損傷的腸道黏膜，防止因腸道黏膜損傷導(dǎo)致的潰瘍病變進(jìn)一步加重。多數(shù)UC患者因腹痛、腹瀉難忍，影響工作生活，產(chǎn)生憂慮、害怕、擔(dān)心等不良情緒。本研究顯示，治療2、4周2組患者HAMA、HAMD評分顯著降低(P<0.05)，同時(shí)IBDQ評分明顯升高(P<0.05)，且治療組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明基于“肝脾同治”理論治療肝郁脾虛型UC，能明顯緩解患者負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，基于“肝脾同治”理論治療肝郁脾虛型UC患者，疏泄肝解郁同時(shí)充實(shí)脾土，“肝脾同治”，從而使全身氣機(jī)調(diào)暢，心情怡悅，生活質(zhì)量得以提高，取到較好療效。