基于“肝脾同治”理論治療肝郁脾虛型潰瘍性結腸炎臨床觀察※

趙恩春 王 斌 鄭 勇 付榮華

(江蘇省淮安市中醫院肛腸科，江蘇 淮安 223001)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是發生于結腸的非特異性慢性炎癥疾病，起病緩慢、病程漫長，且易反復發作，可見于任何年齡段[1]。UC患者體溫會隨病情加重而升高，臨床癥狀多見腹瀉、腹痛、便血、里急后重、嘔吐、體質量減輕，嚴重者可出現全身中毒、貧血及腸道外癥狀。目前，UC發病機制尚不完全明確，治療上常采用水楊酸類制劑[2]。但由于UC病程長，長期服用西藥易對人體產生毒副作用。有研究表明，中藥治療UC效果較理想[3]。UC中醫證型可分為肝郁脾虛型、大腸濕熱型、脾腎陽虛型、脾胃氣虛型、陰血虧虛型、血瘀腸絡型[4]，其中肝郁脾虛型UC較為常見[5]。中醫學認為，UC病理基礎在于脾虛[6]，脾為氣血生化之源，脾與胃相關，脾虛會使胃腸消化功能減退，出現腹脹、腹痛、排便不暢癥狀[7]。此外，脾虛多因肝氣郁結，肝氣犯脾導致。因此，中醫治療肝郁脾虛型UC以補脾氣、疏肝郁為主[8]。2017-05—2018-12，我們以“肝脾同治”為理論基礎采用怡情止瀉湯治療肝郁脾虛型UC 30例，并與常規西藥治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院肛腸科門診UC患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男19例，女11例；年齡24～48歲，平均(33.28±4.62)歲；病程16～26個月，平均(19.26±5.71)個月；結腸內鏡下病情[9]：輕度(病變無出血)10例，中度(接觸性出血無自發性出血)17例，重度(自發性出血同時接觸性出血)3例。對照組30例，男17例，女13例；年齡21～53歲，平均(36.28±5.17)歲；病程19～28個月，平均(22.34±5.65)個月；結腸內鏡下病情：輕度12例，中度16例，重度2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年，北京)》[9]中UC診斷標準。具有腹瀉、黏液膿血便臨床典型癥狀，并同時具備結腸鏡檢查病理特征即可診斷為UC。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見(2017)》[4]辨證為肝郁脾虛型。主癥：腹痛即瀉，瀉后痛減，常因情志或飲食因素導致排便次數增多。次癥：大便稀溏，黏液便，舌質淡紅，苔薄白，脈弦或弦細。

1.2.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②年齡18～70歲；③患者及家屬同意治療，并自愿簽署書面知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①書寫、語言能力及智力障礙；②嚴重神經、精神疾病；③合并嚴重心血管、肝腎系統疾病；④合并缺血性結腸炎、感染性結腸炎、結腸腫瘤等其他結腸疾病；⑤妊娠期及哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予怡情止瀉湯治療。藥物組成：黨參12 g，茯苓12 g，白術12 g，厚樸12 g，薏苡仁12 g，枳殼12 g，柴胡12 g，郁金12 g。采用江陰天江藥業有限公司生產的中藥顆粒劑，日1劑，分早、晚2次沖服。

1.3.2 對照組 予美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業集團佳木斯鹿靈制藥有限公司，國藥準字H19980148)0.75 g，每日三餐飯后溫水送服。

1.3.3 療程及其他 2組入院時均進行血常規、尿常規、糞常規、大便隱血試驗、體格、肝腎功能、心電圖檢查。2組均以4周為1個療程，治療1個療程。每半個療程，由本院經過專業培訓合格護士給予2組同等心理健康教育，與患者進行面對面一對一溝通，詳細了解患者心理狀態，對出現焦躁、煩悶、悲傷等情況的患者，通過鼓勵性語言、動作及時給予安撫，或采用集體活動方式轉移患者注意力。盡量讓患者在進入下一療程前保持心情愉悅、舒暢，樹立患者康復信心，使患者積極配合治療。同時禁辛辣刺激、生冷飲食，督促患者早睡，每日睡眠時間至少8 h。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫癥狀評分 比較2組治療前和治療2、4周中醫癥狀評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]對腹瀉、膿血便、腹痛進行量化分級評分，評分標準見表1。

表1 中醫臨床癥狀量化分級評分標準

1.4.2 疾病活動情況 比較2組治療前和治療2、4周疾病活動情況，采用Sutherland疾病活動性指數(DAI)[11]評分評估疾病活動情況，評分標準：排便頻率正常、超過正常1～2次/d、超過正常3～4次/d、超過正常4～5次/d分別記0、1、2、3分；排便無出血、便中帶血、便時出血明顯、便時大量出血分別記0、1、2、3分；腸鏡下腸黏膜正常、腸鏡下黏膜輕度質脆出血、腸鏡下黏膜中度質脆出血、腸鏡下黏膜自發出血分別記0、1、2、3分；醫師評估正常、病情輕度、中度、重度分別記0、1、2、3分。DAI總分0～2分為緩解，3～5分為輕度活動，6～10分為中度活動，11～12分為重度活動。

1.4.3 結腸內鏡評分 比較2組治療前和治療2、4周結腸內鏡評分，參照Baron內鏡下UC活動度評分標準評估結腸內鏡評分[11]，評分標準：黏膜無任何異常記0分；黏膜輕度充血、水腫、血管模糊及潰瘍散在分布數量<3個記1分；黏膜中度充血、水腫及潰瘍散在分布數量≥3個記2分；黏膜重度充血、水腫，自發性出血及潰瘍散在分布數量多記3分。

1.4.4 焦慮、抑郁評分 比較2組治療前和治療2、4周焦慮、抑郁評分，分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[12]及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評分[13]，評分越低，表示患者情緒狀態越好。

1.4.5 生活質量評分 比較2組治療前和治療2、4周生活質量評分，采用炎癥性腸病患者生活質量量表(IBDQ)進行評分[14]，該量表包含全身癥狀、腸道癥狀、情感功能、社會功能4個維度，評分越高，患者生活質量越好。

1.4.6 腸道菌群 比較2組治療前和治療2、4周腸道各菌群數量，于清晨采集患者糞便0.5 g，由我院檢驗科醫師將其稀釋10倍為濕便，采用固體選擇培養基進行微生物培養。檢測并計算每克糞便中大腸桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌數量，最終數據取對數值lgCFU/g表示。

1.5 療效標準 完全緩解：無臨床癥狀，腸鏡復檢黏膜無病變或DAI總分值降低≥95%；顯效：主要臨床癥狀明顯減輕，腸鏡復檢黏膜病變程度明顯減小或DAI總分值降低≥70%；有效：主要臨床癥狀輕微緩解，腸鏡復檢黏膜病變輕微減小或DAI總分值降低≥30%；無效：臨床癥狀、腸鏡復檢黏膜病變、DAI總分均無任何改善或情況加重[10]。

2 結 果

2.1 2組治療前和治療2、4周中醫癥狀評分比較 見表2。

表2 2組治療前和治療2、4周中醫癥狀評分比較 分，

由表2可見，治療2、4周2組各中醫癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療4周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療2、4周治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.2 2組治療前和治療2、4周疾病活動情況比較 見表3。

表3 2組治療前和治療2、4周疾病活動情況比較 例

表3數據經秩和檢驗，治療2、4周2組疾病活動度均較本組治療前降低(P<0.05)，治療4周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療2、4周治療組疾病活動度低于對照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前和治療2、4周結腸內鏡評分比較 見表4。

表4 2組治療前和治療2、4周結腸內鏡評分比較 分，

由表4可見，治療2、4周2組結腸內鏡評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療4周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療2、4周治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

表5數據經秩和檢驗，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前和治療2、4周HAMA、HAMD評分比較 見表6。

表6 2組治療前和治療2、4周HAMA、HAMD評分比較 分，

由表6可見，治療2、4周2組HAMA、HAMD評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療4周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療2、4周治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.6 2組治療前和治療2、4周IBDQ評分比較 見表7。

表7 2組治療前和治療2、4周IBDQ評分比較 分，

由表7可見，治療2、4周2組IBDQ各項評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療4周2組各項評分均較本組治療2周升高(P<0.05)，且治療2、4周治療組各項評分均高于對照組同期(P<0.05)。

2.7 2組治療前和治療2、4周腸道各菌群數量比較 見表8。

表8 2組治療前和治療2、4周腸道各菌群數量比較

由表8可見，治療2、4周2組腸道大腸桿菌數量均較本組治療前降低(P<0.05)，乳酸桿菌、雙歧桿菌數量均升高(P<0.05)；治療4周2組腸道大腸桿菌數量均較本組治療2周降低(P<0.05)，乳酸桿菌、雙歧桿菌數量均升高(P<0.05)；治療2、4周治療組腸道大腸桿菌數量低于對照組同期(P<0.05)，乳酸桿菌、雙歧桿菌數量均高于對照組同期(P<0.05)。

3 討 論

UC的發生與飲食、生活環境、生活方式有關。過度勞累、飲食不節、易怒、壓力增大均可導致UC。有研究顯示，心理應激因素易導致消化系統紊亂、功能失常，如過度緊張會引起腸易激綜合征，表現為腹瀉、腹痛癥狀[15]。飲食習慣不良，如長期攝入大量肉類、奶制品類食物，其中富含的各種蛋白可引起腸黏膜超敏反應，出現感染及炎癥，導致免疫功能失調。西醫治療UC以藥物治療為主，常使用磺胺類抗菌藥如柳氮磺胺吡啶，水楊酸類如美沙拉嗪，皮質固醇類如腎上腺皮質激素、地塞米松，免疫抑制劑類如硫唑嘌呤[16]。水楊酸類是治療UC的主要藥物，適用于輕、中度UC，其中的化學成分5-氨基水楊酸可以與腸壁組織絡合，發揮抗炎作用，目前臨床使用率較高[17]。但長期使用水楊酸類藥物會產生較多不良反應，如藥物依賴、變態反應、厭食、心悸。

UC屬中醫學“腸澼”范疇。腸澼即暴痢，以腹痛、里急后重、便黏液膿血、高熱為主要癥狀。有研究表示，易怒、情緒不穩人群發生UC幾率更大[18]。怒氣傷肝，發怒使機體氣機不暢，傷及脾胃，致腸絡受損。《素問·舉痛論》謂“勞則耗氣”，勞累過度使氣機失常，機體精氣流失，出現乏力、體力不支、發抖抽搐等癥狀。《景岳全書》提到“凡遇怒氣便作泄瀉者，此肝脾二臟之病也”。肝屬木，主疏泄，能調節氣機；脾屬土，與胃密切相關，主升清。《素問·經脈別論》曰“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”，即肝木能疏脾土，使脾胃充實，氣血化生有源。同時，肝病及脾，健脾補氣，能阻止肝病發生發展，這也符合五行相生相克理論。因此，治療肝郁脾虛型UC需從“肝脾同治”著手[19]。本研究怡情止瀉湯方中柴胡疏肝解郁，使氣機調暢；郁金疏肝，活血化瘀；白術、茯苓健脾利濕；黨參益氣健脾；薏苡仁健脾止瀉；厚樸消積導滯；枳殼行滯消脹。諸藥合用，共奏疏肝健脾止瀉之功。

本研究結果顯示，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)，治療2、4周2組各項中醫癥狀評分均降低(P<0.05)，且隨治療時間的增加而降低明顯(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)，表明基于“肝脾同治”理論，采用怡情止瀉湯治療肝郁脾虛型UC療效確切，可有效改善患者中醫臨床癥狀。治療2、4周治療組患者疾病活動度明顯下降(P<0.05)，且均低于對照組同期(P<0.05)，表明基于“肝脾同治”理論治療UC，可明顯緩解疾病的嚴重程度。

UC發病過程中，腸道炎性反應是導致患者出現各種臨床癥狀的主要機制之一。有害細菌致腸道黏膜受損，炎癥細胞因子釋放增加，從而使炎性反應進程加快。大腸桿菌為腸道條件致病菌，在腸道炎癥時增多，乳酸桿菌和雙歧桿菌為腸道有益菌，具有生物屏障、增強免疫作用[20]。本研究結果顯示，治療2、4周，2組腸道內大腸桿菌數量均明顯降低(P<0.05)，乳酸桿菌、雙歧桿菌數量升高(P<0.05)，隨治療時間的延長改善越顯著(P<0.05)，且治療組改善優于對照組(P<0.05)。表明基于“肝脾同治”理論治療UC，能有效降低患者腸道致病菌群數量，增加有益菌群數量。治療組治療2、4周內鏡評分明顯降低(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)。表明以“肝脾同治”為基礎，給予怡情止瀉湯治療UC，能減輕機體炎性反應，修復損傷的腸道黏膜，防止因腸道黏膜損傷導致的潰瘍病變進一步加重。多數UC患者因腹痛、腹瀉難忍，影響工作生活，產生憂慮、害怕、擔心等不良情緒。本研究顯示，治療2、4周2組患者HAMA、HAMD評分顯著降低(P<0.05)，同時IBDQ評分明顯升高(P<0.05)，且治療組改善均優于對照組(P<0.05)。表明基于“肝脾同治”理論治療肝郁脾虛型UC，能明顯緩解患者負性情緒，提高生活質量。

綜上所述，基于“肝脾同治”理論治療肝郁脾虛型UC患者，疏泄肝解郁同時充實脾土，“肝脾同治”，從而使全身氣機調暢，心情怡悅，生活質量得以提高，取到較好療效。