指端創面放血法聯合復方丹參滴丸在無靜脈斷指再植術后患者中的應用及對活化部分凝血酶時間的影響※

于曉飛 楊曉亮 邵新中 于亞東 劉 寧

(河北醫科大學第三醫院手外科，河北 石家莊 050000)

末節斷指是一種常見的手外科疾病，發病率達20%[1]。手指傷殘嚴重影響患者正常生活和工作，采取及時有效的治療具有重要意義。無靜脈斷指再植術是目前臨床末節斷指的主要治療方法，但部分患者存在靜脈無法吻合致使靜脈回流受阻，最終導致再植失敗，需通過放血療法解決靜脈回流問題。與傳統甲床滲血、指腹小切口放血等方法相比，指端創面放血法術后患者換藥次數少、感染發生率低，但期間血栓的發生是導致再植失敗的重要因素[2-3]。以肝素鈉為代表的肝素類藥物是經典的臨床抗血栓藥物，然而其效果個體差異性大，需定時監測活化部分凝血酶時間(APTT)和血小板計數，防止出現嚴重出血狀況，因此限制了其在斷指再植術后的應用。復方丹參滴丸是一種新型的復方純中藥制劑，具有擴張外周血管及抗凝等作用。斷指再植成功與否與術后斷指凝血狀況關系密切，術后檢測APTT有利于對可能出現的血管危象進行及時處理，使患者保持良好的血液循環，有利于促進患者康復。目前，指端創面放血法聯合復方丹參滴丸在無靜脈斷指再植術后患者中的研究報道較少。2017-07—2018-10，我們采用指端創面放血法聯合復方丹參滴丸治療無靜脈斷指再植術后患者54例，并與指端創面放血法聯合肝素鈉靜脈滴注治療54例對照，觀察療效及對APTT的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部108例均為我院手外科行斷指再植術的住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組54例，男28例，女26例；年齡29.5～40.7歲，平均(35.1±5.6)歲；Yamano分區[4]：Ⅰ區21例，Ⅱ區25例，Ⅲ區8例。對照組54例，男31例，女23例；年齡30.3～42.5歲，平均(36.4±6.1)歲；Yamano分區：Ⅰ區19例，Ⅱ區24例，Ⅲ區11例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 患者均為單指單平面斷傷；年齡15～50歲；受傷時間不超過8 h；知曉并自愿簽署知情同意書；遠端靜脈和近端動脈口徑相差無異者，動脈近端與遠端口徑差異大者；本研究方案經我院醫學倫理委員會批準執行。

1.2.2 排除標準 能夠進行正常動脈吻合術者；合并嚴重心血管疾病和肝腎功能不全者；對研究藥物存在過敏或應用禁忌證者。

1.3 治療方法 2組均予無靜脈斷指再植術治療，術后行指端創面放血。方法如下：患者進行指根或臂叢阻滯麻醉，光學顯微鏡下徹底清創后標記出指神經和指動脈，吻合雙側指動脈和單側指動脈者分別為61例和47例，雙側指神經均吻合和一側指神經吻合者分別為64例和44例，對骨折斷端利用2根克氏針進行交叉固定，經過關節的斷指，用2根相同粗細的克氏針行關節融合術，用2-0或3-0的絲線間斷縫合甲床。術畢，于指端一側借助手術刀切一0.5 cm×0.5 cm創面，切口需深至真皮層，創面有血滲出為宜，于創面周圍注入肝素鈉注射液(河北常山生化藥業股份有限公司，國藥準字H20045512)0.1 mL，維持滲血狀態。術后患指采用無菌敷料包扎，將無菌紗布裁剪至小塊狀(約4 cm×4 cm)，緩慢輕柔塞至患指周圍，石膏進行固定。

1.3.1 對照組 術后予肝素鈉注射液12 500 U，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，滴速控制在5～7滴/min，根據患者指端滲血快慢采用輸液泵對滴速進行調整，若滲血較快，則降低滴速，反之則增加，但控制在10滴/min以內，共治療10 d。

1.3.2 治療組 術后予復方丹參滴丸(天津天士力制藥股份有限公司，國藥準字Z10950111)10粒，每日3次口服，連續治療10 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后情況評價 統計比較2組住院時間、再植存活率、血管危象發生情況。再植是否存活的標準在于斷離的血管是否重新吻合[5]。血管危象是指縫合小血管后產生吻合口痙攣或栓塞，從而導致血流不通暢，再植指出現缺血或淤血現象，血管危象判定標準：①再植指指體溫度低于正常指3 ℃以上；②再植指毛細血管充盈時間>2 s或毛細血管充盈消失；③再植指顏色由潮紅轉為黯紫色且指腹張力加大，或由潮紅轉為蒼白且指腹張力降低；④指端小切口放血試驗指尖小切口不出血或有黯紫色血液迅速流出[4]。

1.4.2 APTT 2組術前及術后3、10 d均清晨空腹抽取靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，采用ACL7000全自動凝血分析儀(美國Beckman公司)檢測APTT。

1.4.3 并發癥發生情況 對2組治療期間傷口局部潰爛、植體壞死、傷口淤血等并發癥發生情況進行統計比較。

1.5 療效標準 參照文獻[6]對2組治療后手指功能恢復情況進行比較，滿分100分，以80～100分表示優，60～79分表示良，40～59分表示可，0～39分為差。優良率=(優的例數+良的例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組術后情況比較 見表2。

表2 2組術后情況比較

由表2可見，治療組住院時間短于對照組(P<0.05)，再植存活率高于對照組(P<0.05)。2組血管危象發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后APTT比較 見表3。

表3 2組治療前后APTT比較

由表3可見，對照組術后3、10 d APTT較本組術前延長(P<0.05)，治療組術后3、10 d APTT與本組術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組術后3、10 d APTT均短于對照組同期(P<0.05)。

2.4 2組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 2組并發癥發生情況比較 例

由表4可見，2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

末節斷指是指遠端指間關節以遠發生的斷指，發生率較高[7]。無靜脈斷指再植術是臨床斷指的主要治療手段，其中血液循環的重建是影響斷指再植成活的關鍵因素之一，而末節斷指再植指動脈和指靜脈的吻合存在較大問題[8]。傳統的甲床滲血和小切口放血等方法雖然能夠對患者進行有效修復，但術后換藥頻繁，護理繁瑣，易引起感染，進而影響最終療效[9]。指端創面放血法是近年來一種新型靜脈回流重建方法，能夠減少換藥次數，降低醫護人員工作量，同時具有防止指腹干癟和指甲變形等優點[10]。

肝素鈉作為常用的抗凝血藥物，是目前指端創面放血后維持滲血、預防血栓形成的主要藥物，但其作用于不同個體時藥動學差異較大，必須實時監測血小板計數和APTT，以防出現過度出血。復方丹參滴丸是一種經典的中藥制劑，藥物組成為丹參、三七、冰片，具有活血化瘀、理氣止痛功效。研究表明，復方丹參滴丸具有擴張冠狀動脈、降低血壓、抗凝、抑制血栓等作用[11-14]。綜合以上背景，本研究觀察了指端創面放血法聯合復方丹參滴丸對無靜脈斷指再植術后患者的治療效果。本研究結果顯示，治療組優良率高于對照組(P<0.05)，表明復方丹參滴丸可提高術后患者再植指功能恢復情況，且優于對照組。治療組住院時間短于對照組(P<0.05)，再植存活率高于對照組(P<0.05)，說明復方丹參滴丸能夠加快患者術后恢復，提高再植存活率。復方丹參滴丸的主要成分是丹參，具有改善局部血液循環作用，同時具有抗氧化、抗炎等作用[15-16]，在預防和治療微循環再灌注損傷中發揮重要作用，推測再植存活率的提高與此有關。治療組有2例患者發生血管危象，提示復方丹參滴丸抗栓效果比肝素鈉較差。但2組之間血管危象發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，并且經肝素鈉處理后無明顯影響。劉月斌等[17]研究顯示，復方丹參滴丸較肝素鈉易造成血管危象，與本研究結果相一致。

斷指再植術后凝血功能正常與否是影響手術成功率的重要因素，檢測術后凝血功能能夠及時處理血管危象，預防感染，保證正常的血液循環。APTT是反映凝血功能的直接指標之一，也是肝素鈉使用期間監測的主要指標[18]。本研究結果顯示，與術前相比，術后3、10 d對照組APTT延長(P<0.05)，而治療組則無明顯變化(P>0.05)。說明復方丹參滴丸對APTT影響較小，能夠防止APTT延長造成嚴重出血發生，較肝素鈉更為安全。劉月斌等[17]研究表明，復方丹參滴丸對APTT影響較小，與肝素鈉相比更為安全，這與本研究結果相似。有研究顯示，復方丹參滴丸的抗凝作用主要與血漿纖維蛋白原(FIB)有關，FIB是參與凝血功能的重要蛋白質，也是凝血系統的最后過程,而復方丹參滴丸可以降低FIB水平，從而達到抗凝的效果[19]。

在安全性方面，治療組與對照組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明復方丹參滴丸輔助治療具有較高安全性，但可能與本研究病例數較少有關。

綜上所述，指端創面放血法聯合復方丹參滴丸對無靜脈斷指再植術后患者效果顯著，能提高患者再植存活率，縮短住院時間，對患者APTT影響較小。但本研究例數較少，仍需進一步擴大樣本量以驗證復方丹參滴丸是否能夠代替肝素鈉用于無靜脈斷指再植術后輔助治療。