經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床恢復(fù)情況及并發(fā)癥的研究

鎮(zhèn) 春，王中海，王 彩，熊 榮，李 江

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為以往具有剖宮產(chǎn)史的孕婦胚胎并未順利進(jìn)入子宮，而是于子宮瘢痕處著床發(fā)育的情形[1]。手術(shù)為治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的常用手段，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸呈現(xiàn)出替代開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)以及經(jīng)陰道手術(shù)為婦產(chǎn)科臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，二者在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的效果對(duì)比成為研究的重要內(nèi)容。本次研究圍繞經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床恢復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況展開(kāi)分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意后選取我院2 0 1 4年5月～2019年4月收治的80例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為兩組各4 0例。經(jīng)陰道組患者年齡24～40歲，平均（31.25±1.20）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.5 0±0.5 0）次；血β-人絨毛膜促性腺激素2 5 8 8～4 8 2 1 5 U/L，平均血β-人絨毛膜促性腺激素（1 8 9 8 5.5 0±1 4 5 0.5 0）U/L；妊娠病灶直徑2.2 0～5.0 0 c m，平均妊娠病灶直徑（3.55±1.05）cm；病灶距漿膜層厚度0.18～0.32 cm，平均病灶距漿膜層厚度（0.25±0.05）cm。腹腔鏡組患者年齡22～40歲，平均（31.32±1.28）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均（2.00±1.00）次；血β-人絨毛膜促性腺激素2592～49220 U/L，平均血β-人絨毛膜促性腺激素（18990.25±1480.75）U/L；妊娠病灶直徑2.22～5.00 cm，平均（3.58±1.02）cm；病灶距漿膜層厚度0.15～0.34 cm，平均病灶距漿膜層厚度（0.28±0.07）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》[2]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）無(wú)經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)禁忌者；（3）孕周≤12周者；（4）簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染灶者；（2）高血壓3級(jí)（高危）者；（3）合并子宮、宮頸、卵巢惡性腫瘤者。兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者一般資料間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可分組比較。

1.2 方法

腹腔鏡組采取腹腔鏡手術(shù)治療，取平仰臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后于患者臍部上緣1 cm做一1 cm操作孔，由此置入德國(guó)卡爾史托斯公司生產(chǎn)的TC200EN腹腔鏡探頭，于腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各做一個(gè)0.5 cm輔助操作孔，置入手術(shù)器械后分離膀胱反折腹膜，適度用力向下推動(dòng)膀胱，充分暴露病灶后利用單級(jí)電刀切開(kāi)病灶表面黏膜，取出異位妊娠組織后檢查有無(wú)殘留，對(duì)周圍瘢痕組織進(jìn)行修剪后2號(hào)微喬連續(xù)2層縫合切口，退出腹腔鏡后擴(kuò)大主操作孔并取出組織，關(guān)閉創(chuàng)口。經(jīng)陰道組采取經(jīng)陰道手術(shù)治療，取膀胱截石位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，利用宮頸鉗充分暴露陰道前穹隆后金屬導(dǎo)尿管徹底排空膀胱后定位膀胱位置。于患者宮頸組織和陰道間隙處局部浸潤(rùn)稀釋之后的腎上腺素，水壓分離此間隙后于宮頸鉗夾持部位上緣2 cm左右處做一橫行切口，進(jìn)入膀胱宮頸間隙后借助手指將膀胱推至子宮瘢痕病灶上緣，充分暴露妊娠病灶。在病灶最薄弱處切開(kāi)瘢痕組織，取出妊娠組織后仔細(xì)檢查有無(wú)殘留，徹底切除周圍瘢痕組織后2號(hào)微喬線連續(xù)縫合。碘仿紗條填塞陰道壓迫止血，24h左右取出。

1.3 觀察指標(biāo)

取圍手術(shù)期指標(biāo)、胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)、胃腸激素、并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標(biāo)。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間。胃腸激素包括胃動(dòng)素和胃泌素，于術(shù)前及術(shù)后即刻采集血液樣本，利用濟(jì)南奧諾生物工程有限公司生產(chǎn)的XDJ-S8B型消化道動(dòng)力檢測(cè)儀測(cè)定。并發(fā)癥包括腹脹、腰痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較以獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較以配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)

經(jīng)陰道組手術(shù)時(shí)間（3 8.1 0±5.1 0）m i n、術(shù)中出血量（4 5.8 5±1 0.2 5）m l、住院時(shí)間（3.8 5±0.2 5）d，與對(duì)照組（6 0.3 5±5.4 5）min、（76.88±10.42）ml、（5.20±0.20）d相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 比較兩組胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)（見(jiàn)表1）

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較（±s，h）

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較（±s，h）

注：與腹腔鏡組相比較，*P＜0.05

?

2.3 比較兩組術(shù)前、術(shù)后胃腸激素變化情況（見(jiàn)表2）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后胃腸激素變化情況比較（±s，pg/mL）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后胃腸激素變化情況比較（±s，pg/mL）

注：與腹腔鏡組相比較，*P＞0.05、#P＜0.05；與術(shù)前相比較，△P＜0.05

?

2.4 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%，其中腹脹0例、腰痛1例，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%，其中腹脹1例、腰痛1例，二者并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

手術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中十分常用，具體術(shù)式包括清宮術(shù)、妊娠物清除術(shù)、子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)等[3]。由于清宮術(shù)以及子宮切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)療效欠佳，故妊娠物清除術(shù)引起了臨床的高度重視，具體途徑包括開(kāi)腹、腹腔鏡、經(jīng)陰道三種[4]。

相較于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡以及經(jīng)陰道手術(shù)創(chuàng)傷更小、康復(fù)效果更佳，但常規(guī)三孔腹腔鏡手術(shù)所做切口較多，不可避免的會(huì)給患者機(jī)體帶來(lái)更大的創(chuàng)傷[5]。經(jīng)陰道手術(shù)則無(wú)需于患者皮膚體表做切口，更利于術(shù)后功能恢復(fù)[6]。陳玉閣等[7]在其研究中發(fā)現(xiàn)觀察組（經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)）住院時(shí)間與對(duì)照組（腹腔鏡下病灶切除術(shù)）無(wú)明顯差異，住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組、出血量少于對(duì)照組、肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后血清人絨毛膜促性腺激素低于對(duì)照組，創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，表明經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)療效及安全性更佳。本次研究中經(jīng)陰道組圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)（腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間）優(yōu)于腹腔鏡組，術(shù)后胃腸激素（胃動(dòng)素和胃泌素）高于腹腔鏡組，而并發(fā)癥發(fā)生率兩組數(shù)值相當(dāng)，所得結(jié)果與前一學(xué)者基本吻合，但與之不同的是本次研究中兩組住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所得結(jié)果截然不同。之所以出現(xiàn)此種情況，原因可能在于患者對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性以及胃腸激素變化有關(guān)。胃腸激素為胃腸黏膜分泌出來(lái)的肽類激素物質(zhì)，與胃腸功能之間存在著密切的關(guān)聯(lián)性，在手術(shù)創(chuàng)傷影響下患者胃腸功能受到抑制，使其胃腸激素水平下降，但經(jīng)陰道組術(shù)后各指標(biāo)高于腹腔鏡組，使其胃腸功能抑制更為輕微。并發(fā)癥發(fā)生率之所以無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因在于我科醫(yī)師此項(xiàng)技能熟練掌握，操作更加?jì)故?，有效的控制了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床恢復(fù)指標(biāo)更佳，并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為優(yōu)選治療方案加以推廣使用。