食管癌病人圍術期營養護理循證實踐方案的構建

曾詩穎，朱 淵，錢瑾瑜，韓辰燕，劉婷婷，劉 暢

（1.上海交通大學護理學院，上海200025；2.上海市胸科醫院/上海交通大學附屬胸科醫院）

食管癌發病隱匿，侵襲性強，在我國主要腫瘤死因中排第4 位，占全部惡性腫瘤死亡人數的9.26%[1]，病人5 年生存率多低于20%[2]，嚴重威脅我國人民健康。報道顯示：在1 000 例患有各種類型癌癥的出院病人中，食管癌病人營養不良發生率最高[3]。食管癌是已知與癌癥相關營養不良相關性最高的疾病之一[4]，約79%的食管癌病人存在不同程度的營養不良[5]。有研究指出，對食管癌病人進行早期營養篩查和評估，及早進行營養干預，有助于改善病人營養狀況，減少手術后并發癥發生，改善預后[6]。故本研究以循證方法，系統檢索、整合有關食管癌圍術期的營養護理相關證據，進行專家論證后形成一套具有臨床可行性、有效性的圍術期營養護理實踐方案，以期為下一步推進臨床實踐應用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 成立循證實踐方案構建小組，遴選論證專家 由1 名研究生導師、2 名護士長、3 名在讀碩士研究生組成循證實踐方案構建小組，小組成員均接受過循證護理理論培訓。小組成員共同參與指南檢索與評價、推薦意見整合工作，形成食管癌病人圍術期營養護理循證實踐方案初稿，并遴選參與論證的專家。專家共包括8 人，其中，主任醫師1 名，副主任醫師2 名，營養師1名，護士長3 名，護理骨干（個案營養護士）1 名；男3人，女5 人；年齡31～56（45.38±8.73）歲；工作年限9～34（22.63±9.07）年；本科4 人，碩士3 人，博士1 人。

1.2 研究方法

1.2.1 指南檢索 以“esophageal neoplasm/esophagus cancer”“nutrition/nutritional”“malnutrition/malnourished”“enteral nutrition”“parenteral nutrition”“Esophagectomy/esophageal resection/esophagus resection”“guideline”為英文檢索詞，以“食管癌”“營養”“營養不良”“腸內營養”“腸外營養”“食管切除術”“指南”為中文檢索詞，采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式，在較權威和具有影響力的數據庫及相關營養學會網站進行檢索，檢索時限為2014 年1 月1 日—2019 年2 月28 日。數據庫包括：PubMed、the Cochrane Library、OVID、EMbase、CINAHL、SinoMed、中國知網（CNKI）、維普、萬方、醫脈通指南網、World Health Organization、JBI 循證圖書館、英國國家臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、加拿大臨床實踐指南數據庫（Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines，CMA CPG Infobase）、新西蘭指南研究組（New Zealand Guideline Group，NZGG）。相關營養學會網站包括：歐洲腸外腸內營養學會官網、美國腸外腸內營養學會官網、美國營養師學會（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）官網、中國營養學會官網。

1.2.2 指南納入及排除標準 納入標準：①文獻為與研究目的相關的循證指南及共識指南；②適用人群為接受食管癌手術治療的住院病人；③指南若有更新版則納入最新版本；④語種為漢語或英語；⑤可獲取指南制定過程的完整信息，指南內容完整。排除標準：①僅包括摘要或推薦意見等部分內容的指南；②直譯國外指南的中文版指南；③重復收錄的指南。

1.2.3 指南質量評價及證據整合 由2 名方案構建小組成員獨立采用臨床指南研究與評價系統（AGREEⅡ）評價循證指南質量。雙人將評價結果錄入Excel 后計算循證指南的各領域標準化得分及推薦級別；采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對專家意見和專業共識類文章的質量評價工具（2017）對專家共識進行質量評價[7]，對2 名評價者評價不一致的條目，與第3 名方案構建小組成員共同討論后決定。對2 名評價者獨立評價結果進行一致性檢驗，通過計算組內相關系數（ICC）判斷一致性程度。精讀指南后由2 名小組成員對各指南中相關證據進行提取，并初步對提取的條目進行重復內容合并和矛盾內容刪減，再采用2014 版澳大利亞JBI 循證實踐中心推薦的證據預分級及證據推薦級別系統進行證據推薦強度劃分[8]，形成由條目證據組成的食管癌圍術期營養護理循證實踐方案初稿。

1.2.4 進行專家小組會議 編制專家小組會議問卷，包括問卷指導語、專家一般資料調查表（以計算專家權威系數）、護理方案初稿評價表。會議進行前將問卷送至各參會專家處，專家對方案初稿預先進行仔細閱讀、評價，以便在會議期間充分提出自己的觀點和建議。會議期間逐條進行修訂工作，專家根據每條證據的質量，結合證據可行性、有效性、臨床意義等對推薦意見進行修訂。會議秘書進行文書記錄并錄音。若專家對某條目有異議，則經過全體會議成員討論并達成一致意見確定修改內容后，再進行下一條目。待所有條目討論結束后，由主持人將達成一致意見的修改內容復述一遍，確認各專家對修改后的內容無異議。

2 結果

2.1 指南檢索及質量評價結果 共檢索獲得111 篇相關文獻，經閱讀標題與摘要，剔除類型不符、主題不符、舊版指南、重復文獻、語種不符的文獻后剩余27 篇文獻，閱讀全文，剔除主題不符、無法獲取原文、翻譯版指 南、類 型 不 符 文 獻13 篇，最 終 納 入 文 獻14 篇[9?22]，共獲 得 國 內 指 南2 部[14,22]，國 外 指 南12 部[9?13,15?21]；循 證 指南6 部[9?14]，共 識 指 南8 部[15?22]。6 部 循 證 指 南 經 質 量 評價，2 部[9,13]為A 級 推 薦，4 部[10?12,14]為B 級 推 薦，2 名 評價者間的ICC 值為0.961，可認為兩者間評價結果一致性高；共識指南質量評價結果均為納入，評價者間ICC值為0.885，一致性高。納入指南的一般情況見表1。

表1 納入指南的一般情況

（續表）

2.2 證據匯總形成初稿 從6 部[9?14]循證指南中共提取75 條證據及推薦意見，從8 部[15?22]共識指南中提取27 條證據及推薦意見。經構建小組初步整理，刪除3條對術前是否推薦使用經皮內鏡胃造口術進行營養支持存在爭議的條目、10 項內容重復的條目、9 項無法構成具體方案操作步驟的條目。最終對整合后的80 項條目按護理順序、時間進行劃分，分為入院、術前、術后、出院4 個部分，形成條目證據組成的食管癌病人圍術期營養護理實踐方案初稿。

2.3 專家論證定稿 本次專家小組會議的專家判斷系數(Ca)經計算為0.950，專家熟悉程度(Cs)為0.875，權威系數為0.912，可認為專家權威程度高，專家意見可靠。會議中專家討論積極，經整合后共提出34 項建議，包括4 項內容補充建議、15 項條目刪除建議、7 項條目合并建議、3 項條目內容修改建議、5 項方案結構調整建議。最終形成包括61 項條目的食管癌病人圍術期營養護理實踐方案，見表2。其中33 項為A 級推薦，28 項為B 級推薦。

表2 食管癌病人圍術期營養護理循證實踐方案

（續表）

（續表）

3 討論

3.1 構建食管癌病人圍術期營養護理實踐方案具有重要臨床意義 我國是食管癌疾病負擔大國，根據國際癌癥研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）發布的GLOBOCAN 2018 數據顯示，我國食管癌發病人數和死亡人數占全世界一半以上[23]。食管癌目前采取以外科手術治療為首選，加以放療、化療為輔助的綜合治療方法，但其在延長病人生命的同時也給病人帶來了巨大創傷，如手術切口較長，并發癥發生率較高，術后應激反應時間和住院時間較長且恢復較慢[24]，易受到營養不良的影響[25]。且隨著醫療技術和護理水平的發展，食管癌病人營養狀況和營養攝入的重要性受到越來越多的關注，并涵蓋了食管癌治療的整個過程，即從診斷階段到圍術期再到術后長期支持[26]。本研究以食管癌病人應激與創傷最大的圍術期為關注點，構建食管癌病人圍術期營養護理循證實踐方案，方案包括入院、術前、術后、出院4 個圍術期護理階段，共61 項條目，有利于為臨床護理同仁提供相對完善的護理實踐參考。

3.2 本研究構建的營養護理方案具有科學性 本研究基于循證護理理論方法，成立循證實踐方案構建小組，共同制定檢索式與檢索范圍，系統地檢索了國內外食管癌病人圍術期營養護理內容相關指南，隨后對指南質量進行雙人獨立評價，并對評價結果進行一致性檢驗，再雙人提取證據及推薦意見形成護理方案草案，證據臨床適用性、可行性通過專家小組會議進行評判，專家選擇考慮了多學科合作及納入利益相關人群，包括臨床護理人員、護理管理者、臨床醫生及營養師，專家代表性和權威性較高，且專家配合積極，共提出34條修改建議。整體而言，本研究方案構建過程條理清晰、過程嚴謹，有利于保證構建的營養護理方案的科學性。

3.3 本研究構建的營養護理實踐方案具有臨床適用性 本研究在構建護理方案過程中，考慮到我國醫療護理資源、文化背景、病人基線特征等可能與國外不同，故采用專家小組會議的方法，對初稿中各條推薦意見的臨床適用性、可行性進行審查，如入院營養需求評估中原條目之一為“利用間接量熱法估算病人靜息能量消耗（REE）”，專家考慮到我國臨床實際，代謝車等測量用設備價格昂貴，操作復雜[27?28]，設備普及度不高，建議修改為應用較簡便的Harris?Benedict 公式進行簡單的個體化測算；再如術前腸外營養中原條目之一為“經外周靜脈進行腸外營養，滲透壓在900 mOsm/L 以內是安全的”，專家考慮到腸外營養液滲透壓的直接計算較為復雜，而血漿滲透壓或生理鹽水滲透壓約為300 mOsm/L，故建議修改為“經外周靜脈輸入的腸外營養液，張力在3 倍以內是安全的。”

總之，本研究基于循證方法，綜合了食管癌圍術期營養護理的最佳證據。通過專家小組會議論證，形成的食管癌病人圍術期營養護理循證實踐方案具有科學性、臨床適用性，可以為護理臨床實踐提供參考依據，為下一步的推廣應用奠定基礎。但本研究在循證證據檢索時，考慮到已有較多指南檢索結果，故僅檢索了國內外中英文指南，未向指南的下一等級證據展開檢索，可能有遺漏風險。