腦卒中病人健康素養量表的編制及信效度檢驗

劉紀汝，李 娟，田 芳

（1.貴州中醫藥大學，貴州550002；2.貴州省人民醫院）

截至2016 年底，全世界約有8 000 萬例腦卒中幸存者，我國腦卒中發病人數以每年200 萬新發病例持續增長，肢體功能障礙病人占75%，腦卒中后護理經濟負擔沉重[1?2]。有研究指出，隨著時間的推移，腦卒中病人肢體功能逐漸康復，自我效能對其獨立性和生活質量產生積極的影響，有效的自我管理取決于其健康素養水平[3?4]。最早提出健康素養是在1974 年[5]，用以描述個體獲取、理解和處理基本健康信息和做出健康相關決策的能力[6]。2012 年孫浩林[7]在健康素養管理量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）的基礎上研制了慢性病病人健康素養量表，并取得了廣泛應用。但該量表的適用人群為所有慢性病病人，缺乏特異性，缺乏針對腦卒中病人的健康素養量表。基于此，本研究擬在《中國公民健康素養66 條》[8]的基礎上，構建一個植根于中國本土文化并具有腦卒中特異性的健康素養量表。為后期了解腦卒中病人真實的健康素養水平現狀及其影響因素，提出針對性的干預措施，提供測評工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017 年5 月—2018 年3 月便利抽樣選取貴州省3 所三級甲等醫院神經內科、神經外科、康復科的腦卒中住院病人作為研究對象。納入標準：①符合1995 年第四屆腦血管疾病學會制定的腦血管疾病診斷標準[9]；②經電子計算機斷層攝影（CT）或磁共振成像（MRI）證實；③意識清楚，生命體征平穩，具有正常的理解和溝通能力；④病人和家屬自愿參與并知情同意。排除標準：①認知功能障礙或精神疾病病人；②合并其他重癥疾病的病人。

1.2 量表編制

1.2.1 條目池的形成 通過文獻回顧，歸納整理腦卒中及健康素養相關文獻[4,7,10]，對15 例腦卒中病人進行前期半結構式訪談，其中男9 例，女6 例；年齡51～82歲。訪談內容包括:您是否了解腦卒中的相關危險因素，對于如何預防腦卒中您有什么看法；您是否會主動獲取腦卒中的疾病相關信息，對于如何獲取這些信息您有什么看法；您是否了解腦卒中相關注意事項，對于將其付諸實踐您有什么看法；您是否了解腦卒中康復的相關信息，對于腦卒中康復的依從性您有什么看法。根據質性訪談結果和原始項目池項目數是最終目標項目數的3 倍或4 倍原則[11]，結合文獻、病人訪談結果以及腦卒中防治指南，從《中國公民健康素養66 條》中基本知識與理念、健康生活方式與行為、基本技能3 個方面創建條目池，共43 個條目。量表采用Likert 5 級評分法，得分越高表示病人的健康素養越高。反向題計分相同，數據錄入時統一逆轉。最終形成量表條目池的初始形態。

1.2.2 量表初稿的編制

1.2.2.1 專家咨詢 進行了兩輪專家咨詢，中間間隔2周，邀請神經內科專業人員(公共衛生教授1 人、心理學副教授1 人、副主任醫師1 人、副主任護師2 人、主管護師2 人)對條目的重要性進行評分，采用Likert 5 級評分法，即1 分為不重要，2 分為不太重要，3 分為一般重要，4 分為重要，5 分為很重要。咨詢結束后，研究者結合專家意見對量表的條目池進行了補充修改和篩選。量表共合并了10 個條目，刪除12 個條目，增加1個條目，修改3 個條目，最終得到22 個條目的量表初稿。

1.2.2.2 預調查 在3 所三級甲等醫院的神經內科、神經外科共選取30 例腦卒中病人應用量表初稿進行預調查。調查記錄病人填寫問卷的時間和病人在問卷填寫過程中遇到的問題，結合預調查結果，對病人不理解、理解不一致、表達不清楚的條目進行修改，最終形成了22 個條目的測試版量表。

1.2.3 量表調查 調查前對所有調查員進行培訓，培訓內容包括調查內容和解釋方式。調查時首先取得病人知情同意，并向病人解釋調查目的及方法。問卷交由病人自行填寫，對有疑問的地方給予適當的指導或解釋，無法自行填寫的病人可由調查者閱讀、解釋問卷內容，病人回答后，調查者代為填寫量表。回收問卷時仔細檢查，若有漏填或填寫不清楚應及時詢問病人補齊資料。所有問卷均當場收回。本次調查共發放150 份問卷，回收有效問卷144 份，有效回收率為96%。

1.2.4 校標工具 采用孫林浩[7]在2012 年編制的慢性病病人健康素養量表作為校標工具，量表包括4 個維度24 個條目，從病人的健康知識、健康行為、健康信念和健康技能4 方面了解慢性病病人的整體健康素養情況。量表總體Cronbach's α 系數為0.894，具有良好的信度和效度。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0 進行統計學分析，主要分析量表項目、信度和效度。項目分析應用高低組平均數差異檢驗法、內部一致信度法、相關系數法；信度分析應用Cronbach's α 系數；效度分析應用內容效度、結構效度和校標關聯效度。

2 結果

2.1 病人一般資料 144 例研究對象符合研究標準，其中男84 例，女60 例；年齡<50 歲45 例，50～59 歲42例，60～69 歲24 例，≥70 歲33 例；婚 姻 狀 況：未 婚15例，已婚117 例，離異/喪偶12 例；文化程度：文盲、小學54 例，初 中42 例，高 中18 例，大 學 及 以 上30 例；居 住地：農村60 例，城市84 例；家庭人均收入：<1 000 元45例，1 000～2 999 元39 例，3 000～4 999 元39 例，≥5 000元21 例；住院次數：初次90 例，2 次以上54 例；腦卒中類型：出血型27 例，缺血型117 例；腦卒中時間：<6 個月99 例，≥6 個月45 例。

2.2 量表預調查結果

2.2.1 項目分析 項目分析采用高低組平均數差異檢驗，得出22 個題項的臨界比決斷值（critical ratio，CR），均P<0.05。總體Cronbach's α 系數為0.903，各題項要求項目刪除后的Cronbach's α 系數均小于0.903方 可 保 留，18 題 和19 題 的Cronbach's α 系 數 均>0.903，故予刪除。最終保留除18 題和19 題以外的20個題項。見表1。

表1 項目分析結果

2.2.2 效度檢驗

2.2.2.1 內容效度 根據2 次專家咨詢結果，測得該量表條目水平的內容效度指數（item?level CVI，I?CVI）均>0.78，量表 水平的內容效度指數（scale?level CVI，S?CVI）為0.96。

2.2.2.2 結構效度 經探索性因子分析后，結果顯示取 樣 適 切 性 量 數 值（kaiser meyer olkin，KMO）為0.915，>0.6[12]。Bartlett's 球形檢驗結果進一步顯示，近似χ2值為2 364.460（自由度為190，P<0.01），說明量表有較好的結構效度并且適合進行因子分析。因子分析過程中，采用主成分分析法，并以方差最大正交旋轉進行因子旋轉，提取特征根>1 的3 個因子作為公因子，累計方差貢獻率為73.899%。根據碎石檢驗（見圖1）可以發現，從第4 個因子開始，圖中折線由陡峭逐漸趨于平緩，因此，選擇3 個公因子是合適的。根據旋轉后的因子載荷系數表，可將量表的20 個題項歸類為3類因子，每個題項對應其所屬因子的載荷系數均高于0.415，不存在多個因子載荷均高的情況，說明量表有很好的內容效度[13]。其中因子1 命名為基本知識與理念，對應量表中的1～6 題；因子2 命名為健康生活方式與行為，對應量表中的7～15 題；因子3 命名為基本技能，對應量表中的16，17，20～22 題。再看變量共同度，當提取3 個因子時，變量共同度都高于0.5，說明每個題項對因子的解釋程度均較高。最終形成含有3 個維度、20 個條目的量表（見表2）。

圖1 腦卒中病人健康素養量表因子分析碎石圖

表2 探索性因子分析結果

2.2.2.3 校標關聯效度 腦卒中健康素養量表總分與慢性病病人健康素養量表呈正相關（r=0.711，P<0.01），基本知識與理念、健康生活方式與行為、基本技能3 個維度與慢性病健康素養呈正相關（r值分別為0.535，0.778，0.794，均P<0.01）。

2.2.3 信度檢驗 ①內部一致信度（internal consistency，IC）：采用Cronbach's α 系數表示，在刪除條 目18，19 后，量 表 總 的Cronbach's α 系 數 由0.903 上升至0.929，3 個因子的Cronbach's α 系數分別是0.942，0.942，0.926，均>0.70。②折半信度：3 個變量的格特曼折半系數分別為0.945，0.930，0.873，總量表的折半信度為0.819。③重測信度：從144 例病人中抽取35 例在調研結束后第2 周進行重復測量，3 個變量的重測信度分別為0.889，0.928，0.936，總體重測信度為0.932，差異均有統計學意義。見表3。

表3 腦卒中病人健康素養量表信度系數

2.3 量表終表 最終形成的量表由3 個維度、20 個條目組成，量表總分為100 分，病人得分越高表明其健康素養水平越高。

3 討論

3.1 量表編制的重要性 有研究指出，病人的健康行為和健康結局受其健康素養水平的影響[14]。2008年全國居民健康素養調查報告結果顯示，中國居民健康素養為6.48%，處于較低水平[15]。如何提高腦卒中病人的健康素養，首先要了解腦卒中病人真實的健康素養情況及其影響因素。因此，編制腦卒中后病人健康素養的測評工具就成為重中之重。本研究在文獻回顧、病人前期訪談、專家咨詢、病人預調查的基礎上，以《中國公民健康素養66 條》中基本知識與理念、健康生活方式與行為、基本技能為框架，經過條目分析、信效度檢驗形成的量表終稿包括3 個維度、20 個條目。其形成過程充分體現了量表研制的科學性，通過基本知識與理念維度了解病人對于腦卒中疾病的了解程度和對患病的認知情況；通過健康生活方式與行為維度了解病人患病后的整體生活信念和行為方式；通過基本技能維度測量病人罹患腦卒中后對于疾病的相關技能是否掌握。與現有的慢性病健康素養評估工具比較，本次編制的腦卒中后病人健康素養評估工具能夠體現腦卒中疾病的特點，科學、準確、全面地評估腦卒中病人健康素養水平，對于預防、干預和降低腦卒中的再次發生與發展具有重要意義。

3.2 量表效度 本研究共進行兩輪專家咨詢，時間間隔為2 周，用以減輕兩次之間的干擾，I?CVI>的0.78，S?CVI>0.80[16]，說明該量表具有較好的內容效度。有研究指出，在探索性因子分析中，提取的公因子方差累積貢獻率需大于40%，且每個條目在其歸屬的公因子上載荷需大于0.4 并高于其他因子載荷值[17]。通過主成分分析法提取了3 個因子，總體方差解釋率為73.899%，大于40%[17]。另外，從表3 可以看出，各條目對其所屬因子的載荷系數最小為0.764，高于0.4，不存在雙重因子載荷均高的情況，且每個因子下的條目都按照理論分布聚合到一起，說明該量表效度較高，可以用于測量腦卒中病人的健康素養水平。采用慢性病健康素養量表作為腦卒中病人健康素養量表的校標，具有較高的信度和效度[18]。檢測發現，腦卒中健康素養量表與慢性病健康素養量表具有較好的相關性，說明該量表具有良好的校標關聯效度。

3.3 量表信度 量表在經項目分析刪除不符合條件的條目18，19 后，總量表的Cronbach's α 系數由0.903上 升 至0.929，各 維 度 的Cronbach's α 系 數 為0.926～0.942，均大于0.70。有研究指出，Cronbach's α 系數越高，說明量表的內部一致性越好，信度越高[13]。經過奇偶折半后，總體量表的折半信度為0.819，各維度的折半信度也在0.80 以上，進一步說明量表數據具有較高的可信度。時隔2 周，進行信度重測，總體重測信度為0.932，各維度的重測信度為0.889～0.936，均大于0.70，體現了量表的穩定性。

4 小結

大量研究證明，低水平的健康素養可能導致不良的生活習慣、錯誤的藥物使用、較高的門診就診率和醫療費用[19]。低水平健康素養不利于腦卒中病人的預后，提高健康素養的前提是準確測量健康素養[20]。目前，我國對于健康素養的研究多在公共衛生領域，與臨床視角不同，公共衛生領域的測評工具并不完全適用于臨床，應用對象多為廣泛的人群，缺乏特異性。因此，本研究希望構建適于我國腦卒中病人健康素養測評的工具，由于腦卒中健康素養量表的開發和應用尚在初始階段，經費和地域的限制，研究對象的選擇集中于貴州省3 所三級甲等醫院，難免會存在一定的偏倚。后期希望進行多中心、大樣本調查，進一步完善量表，使其為腦卒中病人健康素養的干預提供前期臨床證據。