3 種急診預檢分診標準分診效果的Meta分析

謝 丹，余璐璐，涂小朋，李 歡，田 鈺

（武漢大學中南醫院,湖北430071）

急診分級救治是根據病人癥狀及體征對病人進行 快速分類，按照疾病輕重緩急安排就診優先次序的過程。隨著急診服務需求不斷增加，我國急診就診量逐年增長，各大醫院急診普遍人滿為患，急診病人滯留現象突顯[1]，安全隱患增加[2]。同時，統計結果表明，在急診科就診的病人中只有20%屬于真正意義的急診病人，而80%屬于非急診病人，大量非急癥病人占用急診醫療資源，也可導致需要緊急處置的病人因擁擠的就診秩序延誤救治[3]。急診預檢分診是急診就診的首要環節，有效的急診預檢分診可準確識別急危重癥病人，確保病人安全，提高急診運行效率。為了及時、準確地對病人病情進行評估，識別真正需要急診處理的病人，確保危重病人能夠及時得到救治以及醫療資源得到合理運用[4?6]，國外采用了預檢分診標準對急診病人進行分診，如英國曼徹斯特分診量表(Manchester Triage Scale，MTS)、美國急診危重指數（Emergency Severity Index，ESI）、加 拿 大 急 診 預 檢 標 尺 系 統（Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS)等。目前，國內尚無統一、規范的急診預檢分診標準，急診分診主要依靠護士臨床經驗，除對十分危急的病人開放綠色通道外，并不嚴格區分病人病情的輕重，對急診病人病情的有效評估受到一定限制，存在一定風險，且不利于各急診中心的評價和比較[7]。本研究利用Meta 分析方法對國外常用的3 種急診預檢分診標準（MTS、ESI、CTAS）的分診效果進行定量評價，并對其臨床適用性進行驗證。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①語種為英文或中文；②可提供數據以計算急診預檢分診標準的分診真陽性、假陽性、假陰性和真陰性例數；③參考標準為住院人數；④當多項研究針對同一研究人群時，選擇樣本量較大、信息較全的研究。

1.1.2 排除標準 ①針對小范圍的分診標準，樣本量<300 例；②以非住院人群為參考標準；③研究內容不相關；④重復報道；⑤會議摘要、綜述、病例報道等；⑥數據不全。

1.2 檢索策略 以“(triage OR acuity OR severit*OR critical*) AND (scale OR level OR index OR score OR measure* OR assessment*) AND (emergen* OR acute OR department* OR ward* OR care) AND(reliab* OR reproducib* OR validation OR validaty OR consisten* OR sensitivity OR specificity)”為檢索式，檢索PubMed、the Cochrance Library、EMbase、Web of Science 等外文數據庫；以“（急診OR 急救）AND（分診OR 預檢OR 分級）AND（量表OR 系統OR 模型OR 標準）”為檢索策略，檢索中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫、萬方數據庫、中國知網（CNKI）等中文數據庫。通過手工檢索相關研究的參考文獻，保證查全率。中英文數據庫檢索時限均從建庫至2019 年8 月31 日。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者獨立完成文獻篩選和數據提取，提取內容包含作者、發表時間、國家、病人類型、分診標準、研究設計類型、樣本量及真陽性、假陽性、假陰性、真陰性例數等。

1.4 質量評價 在RevMan 軟件中，依據診斷性研究質量評價工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS）從病例選擇、待評價試驗、金標準、病例流程和進展情況4 個部分共14 個條目對納入研究進行質量評價，根據4 個部分評價結果將納入研究質量分為高偏倚風險、不清楚偏倚風險和低偏倚風險。任何分歧均以協商一致方式解決。

1.5 統計學方法 急診預檢分診標準的敏感度、特異度、診斷比值比（DOR）、陽性似然比、陰性似然比的合并采用雙變量混合效應模型[8]。敏感度和特異度用于構建受試者工作特征曲線（ROC），ROC 曲線下面積（AUC）用于評價各急診預檢分診標準的分診效果。采用STATA 12.0 軟件進行統計分析，各研究間異質性采用χ2檢驗結合I2值判斷，若P>0.1，I2<50%認為異質性可以接受，否則認為異質性較大，此時需進一步進行Meta 回歸分析評價異質性來源。采用LogDOR和樣本量平方根的倒數構建Deek 圖，評價文獻發表偏倚，漏斗圖斜率參數P<0.05 認為有發表偏倚。采用合并的陽性似然比和陰性似然比構建范根圖，評價各急診預檢分診標準的臨床適用性[9]。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到相關文獻共744 篇，其中英文文獻726 篇，中文文獻18 篇。經過全面篩選，最終納入35 項研究[10?44]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究基本特征

（續表）

2.2 納入研究的質量評價（見圖2）

圖2 納入研究的QUADAS 質量評價

2.3 3 種急診預檢分診標準的分診效果評價

2.3.1 合并結果

2.3.1.1 MTS 分診效果 MTS 合并的敏感度為0.57，95%CI（0.49，0.65），P=0.00；特 異 度 為0.84，95%CI（0.80，0.87），P=0.00。見圖3。合并的DOR為6.94，95%CI（5.08，9.48），P=0.00。見圖4。AUC為0.80，95%CI（0.76，0.83）。見圖5。MTS 分診的陽性似然比為3.5，95%CI（2.9，4.3）；陰性似然比為0.51，95%CI（0.43，0.60）。

圖3 MTS 合并的敏感度及特異度

圖4 MTS 合并的DOR

圖5 MTS 合并后的AUC

2.3.1.2 ESI 分診效果 ESI 合并的敏感度為0.50，95%CI（0.38，0.62），P=0.00；特 異 度 為0.87，95%CI（0.82，0.91），P=0.00。見 圖6。合 并DOR 為6.84，95%CI（5.21，8.98），P=0.00。見圖7。AUC 為0.80，95%CI（0.77，0.84）。見圖8。ESI 分診的陽性似然比為3.9，95%CI（3.2，4.8）；陰性似然比為0.57，95%CI（0.47，0.70）。

圖6 ESI 合并的敏感度及特異度

圖8 ESI 合并后的AUC

2.3.1.3 CTAS 分診效果 CTAS 合并的敏感度為0.35，95%CI（0.29，0.43），P=0.00；特 異 度 為0.92，95%CI（0.88，0.94），P=0.00。見圖9。合并DOR 為5.98，95%CI（4.31，8.29），P=0.00。見圖10。AUC 為0.72，95%CI（0.68，0.76）。見圖11。CTAS 分診的陽性似然比為4.2，95%CI（3.1，5.6）；陰性似然比為0.70，95%CI（0.64，0.78）。

圖9 CTAS 合并的敏感度及特異度

圖10 CTAS 合并的DOR

圖11 CTAS 合并后的AUC

2.3.1.4 敏感性分析 逐篇剔除每項研究后，3 個急診預檢分診標準的合并DOR 未發生顯著變化，證明研究結果較為穩定。見圖12～圖14。

圖12 MTS 敏感性分析

2.3.1.5 偏倚風險分析 3 個急診預檢分診標準的Deek 漏斗圖分析顯示：各項研究無明顯偏倚，均P>0.1。見圖15～圖17。

圖13 ESI 敏感性分析

圖14 CTAS 敏感性分析

圖15 MTS 的Deek 漏斗圖

圖16 ESI 的Deek 漏 斗 圖

圖17 CTAS 的Deek 漏斗圖

2.3.1.6 異質性檢驗 3 個急診預檢分診標準的異質性檢驗提示，存在明顯異質性，P<0.1,I2>50%。

2.3.2 亞組分析 亞組Meta 分析及Meta 回歸分析顯示：3 個急診預檢分診標準的異質性主要來源于人群，將人群分為兒童和成人兩組后，異質性明顯降低，P>0.1，I2<50%。見表2。

表2 各急診預檢分診標準不同亞組的Meta 分析及Meta 回歸分析

2.3.3 各急診預檢分診標準的適用性評價 范根圖總體分析顯示：預設驗前概率為50%，應用MTS 評估需住院時，受試者需住院的概率上升至78%；MTS評估陰性時，受試者不需要住院的概率下降至34%。見圖18。應用ESI 評估需住院時，受試者需住院的概率上升至80%；ESI 評估陰性時，受試者不需要住院的概率下降至36%。見圖19。應用CTAS 評估需住院時，受試者需住院的概率上升至81%；CTAS 評估陰性時，受試者不需要住院的概率下降至41%。見圖20。

圖19 ESI 合并后適用性評價范根圖

圖20 CTAS 合并后適用性評價范根圖

3 討論

我國大多數醫院的急診分診是根據病人疾病病種分科進行分診，急診就診量增長可使醫院急診病人滯留[1]；同時，非急診病人占用急診醫療資源也會使需要緊急處置的病人救治受到延誤[3]。歐美發達國家已普遍制定了比較成熟的急診預檢分診標準[10?14]，而我國目前還未形成統一的急診分診標準。本研究用定量分析方法對目前國外普遍使用的急診預檢分診標準效果進行評價，結果顯示：分診標準MTS 和ESI 的合并指標敏感度、特異度、DOR 及AUC 相差較小，且二者敏感度、DOR 及AUC 均優于CTAS 相應的合并指標。MTS 和ESI 的AUC 均為0.8，屬于0.8～0.9，說明這2個分診標準準確性較高。3 個分診標準的陽性似然比均小于5，提示其診斷效能較小。亞組分析結果顯示：分診標準MTS 和ESI 在分診兒童時的敏感度優于成人，而CTAS 在兒童和成人中的分診效果相當，且敏感性低于MTS 和ESI。適用性評價方面，預設驗前概率為50%，3 個分診標準評估陽性時，受試者需要住院的概率上升至80%左右，說明3 個標準適用性好。

本研究的局限性：①納入研究之間異質性較大，但經過分組分析，異質性明顯降低；②本研究納入的文獻以英文文獻為主，大部分中文研究因為無法獲得四格表數據或沒有明確提出金標準而無法納入；③目前世界各地存在多種急診分診標準，但因樣本量少，未能納入分析。

總之，運用MTS 和ESI 對急診病人進行預檢分診時，總體準確性較好，能有效篩檢出真正的危重癥病人。但其診斷效能較小，需進一步改進標準內容，從而提高效能。