焦點解決短程治療在老年慢性心力衰竭病人中的應用

王 勤，李 凌，熊麗娟，魯才紅，李 晶

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院,湖北430022）

隨著我國老齡化進程加快，老年疾病隨之增多。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是老年人最常見疾病，也是老年人住院、致殘、死亡的主要原因，嚴重損害個體健康。研究顯示：老年CHF 病人3 年生存率為44%[1]，嚴重的CHF 病死率為50%，5 年生存率與惡性腫瘤相仿[2]。同時，CHF 也會對病人心理健康造成影響。且研究顯示：10%～60%的CHF 病人存在抑郁，抑郁和焦慮情緒可顯著延長心力衰竭病人平均住院日，增加病人死亡率和醫療費用，導致病人功能性殘疾及生活質量下降[3?4]。焦點解決短程治療（solution?focused brief therapy,SFBT）作為一種與來訪者談話的方法，可改善不同疾病病人及其家屬的抑郁、焦慮情況[5?7]，提高病人生存質量[8]。本研究通過觀察SFBT對心力衰竭合并抑郁狀態的老年病人抑郁程度及心功能的影響，旨在為SFBT 更好地應用于臨床提供新的理論基礎。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2018 年12 月我科收治的老年CHF病人作為研究對象。納入標準：①抑郁自評量表（Self?Rating Depression Scale，SDS）評分>50 分；②紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①需要長期臥床；②有交流溝通障礙；③伴有活動障礙及意識障礙；④不愿完成隨訪者。共納入108 例病人，其中男70 例，女38 例；年齡65～78 歲（68.8±5.3）歲。采用隨機數字表法將病人隨機分為SFBT 組和對照組，每組54 例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規健康教育及心理護理，包括多與病人交流、溝通，鼓勵病人正確面對疾病，對病人進行正確的心理疏導。

1.2.2 SFBT 組 在對照組基礎上實施SFBT。所有參與研究的醫護人員均進行SFBT 技能培訓并考核合格。SFBT 每周實 施1 次或2 次，每次約40 min，共實施4 周。SFBT 分為5 個階段。①描述問題：干預第1天，評估病人心理健康狀況，通過交談了解病人內心想法、需求及對未來的希望，引導病人正確描述所面臨的問題，并將獲得的問題概括總結，使其一般化（如希望改善活動能力等）；在病人與醫護人員交流過程中使其了解自身所具有或周圍可獲得的資源，不僅能增強病人對醫護人員的信任感，而且能讓病人相信自己有能力和資源解決目前所面臨的問題。②構建可行的目標：在問題一般化后，采用奇跡等詢問方式引導病人對解決問題時的情景進行遐想，然后設定正向、實際可行的目標；在此期間鼓勵病人相互交流，分享經驗，配合醫生治療，增強病人康復的信心。③例外探查：確立可行目標后，與病人探討所明確的問題在之前表現為不嚴重或不存在的“例外”情況，回憶何種情況下發生這些“例外”，能否通過自己的努力再次發生“例外”，總結“例外”情境中采取的方法，并將這些方法用于解決所明確的問題。④給予反饋：總結病人目標完成情況，對問題的解決給予肯定和鼓勵，使病人發現被自己忽視的能力和資源，改變其主觀認知性，提高病人長期堅持的意愿；對目標完成不理想的病人需反思是否由于目標制定過高，對目標進行適當調整、修改。⑤評價進步：采用刻度化詢問方式幫助病人總結自身改變的成果，對病人的進步給予充分肯定，同時提出下一步的問題，并進一步構建新目標。

1.3 評價指標

1.3.1 抑郁 干預前及干預4 周后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和SDS 進行評價。①HAMD 共24 個條目，部分條目按無、輕度、中度、重度、很嚴重評為0～4分，部分條目按無、輕中度、重度評為0～2 分，總分78分，總分<8 分表示正常，8～20 分表示可能有輕度抑郁，21～35 分表示肯定有抑郁，>35 分表示有嚴重抑郁。②SDS 為抑郁程度自我評價量表，各條目采用1～4 分計分，評分時間為過去1 周內，各條目得分相加即為總分，總分乘以1.25 并四舍五入取整數后得到標準分。標準分小于50 分表示無抑郁；50～<60 分表示輕微至輕度抑郁；60～<70 分表示中度至重度抑郁；≥70分表示重度抑郁。

1.3.2 幸福度 干預前及干預4 周后采用紐芬蘭紀念大學幸福度量表（MUNSH）進行評價，評分<12 分表示幸福感偏低，12～36 分表示中等幸福感，37～48 分表示幸福感較高。

1.3.3 自我感受負擔 干預前及干預4 周后采用自我感受負擔量表（Self?Perceived Burden Scale,SPBS）進行自評，采用1～5 分計分，總分50 分，得分越高病人負擔越重。

1.3.4 心功能 干預前及干預4 周后采用6 min 步行距離評價病人心功能，在平坦地面劃一條直線，兩端各放置一把座椅，受試者沿直線盡可能快速行走，6 min后停止，測量步行距離。

1.3.5 護理滿意度 干預前及干預4 周后采用自制調查問卷對病人護理滿意度進行測評，內容分為入院環境介紹、健康知識宣教、護士工作能力、護理服務態度、病人心理輔導、檢查治療告知、病人隱私保護、病人病情講解、病房環境衛生、關愛病人情況10 個方面，滿分100 分，由病人自行評分，滿意度=實際得分/100×100%。

1.4 統計學方法 所有數據采用GraphPad Prism 5軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SFBT 干預對病人抑郁程度及幸福程度的影響 干預前，兩組病人HAMD 評分、SDS 評分及MUNSH 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示病人HAMD 評分、SDS 評分及MUNSH 評分具有可比性。干預4 周后，對照組HAMD 評分及SDS 評分均較干預前顯著降低（P<0.05），MUNSH 評分較干預前顯著增高（P<0.05）；且SFBT 組與對照組比較，HAMD 評分及SDS 評分更低（P<0.05），MUNSH 評分更高（P<0.05），提示SFBT 干預較常規護理具有更加明顯的改善病人抑郁狀態的效果，病人負性情緒改善后自覺幸福程度也明顯改善。見表1。

表1 SFBT 干預對病人抑郁及幸福程度的影響（±s） 單位：分

表1 SFBT 干預對病人抑郁及幸福程度的影響（±s） 單位：分

① 與本組干預前比較，P<0.05；② 與同期對照組比較，P<0.05。

組別對照組SFBT 組MUNSH 評分干預后22.69±0.89①34.04±1.31①②例數54 54 HAMD 評 分SDS 評 分干預前35.56±1.98 35.57±1.92干預后26.09±1.41①21.94±1.21①②干預前67.96±2.36 68.08±2.39干預后55.05±2.01①41.66±1.98①②干預前6.56±0.25 6.78±0.27

2.2 SFBT 干預對病人自我感受負擔的影響 干預前，兩組病人SPBS 評分總分及各維度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預4 周后，對照組SPBS評分與干預前比較降低，差異有統計學意義（P<0.05）；且SFBT 組與對照組比較更低，差異有統計學意義（P<0.05），提示SFBT 干預較常規護理可更顯著降低病人自我感受負擔。參考Cousineau 等[9]的研究，進一步分析SFBT 對SPBS 不同構成要素的影響，結果發現：SFBT 顯著改善病人身體負擔及情感負擔（P<0.05），對經濟負擔影響較小（P>0.05）。見表2。

表2 SFBT 干預對病人自我感受負擔的影響（±s） 單位：分

表2 SFBT 干預對病人自我感受負擔的影響（±s） 單位：分

① 與本組干預前比較，P<0.05；② 與同期對照組比較，P<0.05。

組別對照組SFBT 組經濟負擔干預后3.17±0.18 3.13±0.19例數54 54總分情感負擔身體負擔干預前40.07±1.24 40.02±1.27干預后32.81±1.19①28.37±1.16①②干預前18.22±0.56 18.19±0.58干預后14.44±0.55①12.52±0.52①②干預前18.48±0.56 18.67±0.59干預后14.94±0.57①12.73±0.52①②干預前3.37±0.23 3.43±0.21

2.3 SFBT 干預對病人心功能的影響 以6 min 步行距離評價病人心功能情況，距離越長提示心功能越好。干預前，兩組病人心功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預4 周后，兩組病人6 min 步行距離延長（P<0.05）；且SFBT 組與對照組比較步行距離更長（P<0.05），提示SFBT 可進一步改善心力衰竭病人心功能。見表3。

表3 SFBT 干預對病人心功能的影響（±s） 單位：m

表3 SFBT 干預對病人心功能的影響（±s） 單位：m

組別對照組SFBT 組P例數54 54干預前311.7±14.4 310.1±14.3>0.05干預后352.1±14.4 393.5±15.1<0.05 P<0.05<0.05

2.4 SFBT 干預病人對護理滿意度的影響 干預4周后，發放調查問卷評價病人對護理工作的滿意度，對照組的滿意度為（93.91±0.34）%，SFBT 組的滿意度為（95.94±0.45）%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。提示SFBT 可顯著提高住院病人滿意度。

3 討論

3.1 老年CHF 病人抑郁癥狀明顯 隨著社會人口老齡化加快及臨床心血管診療技術進步，CHF 病人越來越多。研究發現：在CHF 病人中，有10%～60%的病人存在抑郁，11%～45%的病人存在焦慮癥狀，抑郁和焦慮顯著增加病人死亡率，并可導致病人功能性殘疾和生活質量下降[3]；合并抑郁的CHF 病人出院60～90 d 后 死 亡 率 仍 會 增 加[4]。Lawson 等[10]研 究 表 明，在CHF 病人中，抑郁或焦慮與功能受限和病人健康評分的相關性最強，且CHF 優化治療對這一關聯不產生影響，提示改善病人抑郁及焦慮狀態有利于改善病人功能康復及健康狀態。本研究提示，干預前兩組老年CHF 病人HAMD 評分及SDS 評分分別為>35 分和≥60 分，提示這類病人存在中重度抑郁狀態，應重視對這類病人的抑郁情況，并給予相應處理。

3.2 SFBT 具有比既往焦點解決模式耗時短的優點 焦點解決模式（solution focused approach，SFA）是20 世紀70 年代末由Deshazer 提出的一種心理干預模式，該模式強調人的資源彈性和如何發掘這些潛在的資源并用于促成既定目標的、積極的變化。早期研究發現，SFA 可提高高血壓及糖尿病病人治療依從性，可更好地控制病人血壓及血糖水平[11?12]，并可改善病人抑郁狀態及生活質量[13]，但未詳細說明干預時間。張文杰等[14]對病人進行為期6 個月的SFA 干預，發現SFA 能改善2 型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)病人的臨床指標，增強病人治療依從性及提高糖尿病病人自護能力。胡敏等[15]采用SFA 對CHF病人實施為期3 個月的健康教育，使病人的自我護理水平顯著提高，病人抑郁情緒改善，再入院率降低，病人生活質量提高。上述研究提示，早期SFA 在臨床上具有顯著益處，但可能存在耗時較長的缺點。

SFBT 是在SFA 基礎上再次發展的一種基于優勢的實踐方法，在我國的應用相對較晚，如今已被廣泛應用于大學生心理危機干預等不同領域[16?17]，近十年被用于臨床病人干預[18]，在不同疾病中具有明顯改善病人負性情緒的作用[19?21]，且對病人家屬的焦慮、抑郁狀態也有明顯改善作用[7,22]。該模式與傳統的SFA 比較耗時較短，3～6 次干預即可產生效果。Zhang 等[7]研究顯示：SFBT 干預2 周后即可顯著改善癌癥患兒父母的抑郁狀態；Wichowicz 等[5]研究發現，SFBT 干預35 d后，病人焦慮、抑郁情緒明顯改善，70 d 后改善作用更明顯。查夢培等[19?20]對病人干預4 周即使其負性情緒有顯著改善。本研究發現，干預4 周后SFBT 組老年CHF 病人抑郁狀態改善、幸福指數提高、自我感受負擔降低、心功能狀態改善、對護理的滿意度提高，與胡敏等[15]研究結論相似，但研究時間顯著短于上述研究。

3.3 SFBT 可顯著降低老年CHF 合并抑郁狀態病人的抑郁評分及自我感受負擔，提高病人幸福程度 本研究分別采用了HAMD 及SDS 聯合評價SFBT 對老年CHF 病人抑郁狀態的影響，結果發現病人HAMD評分及SDS 評分均顯著降低，有利于保證結果的可靠性。本研究也顯示：干預4 周后，病人自我感受負擔降低，且SFBT 組病人改善更明顯；同時發現，干預后病人自覺幸福程度均有顯著提高，且SFBT 組病人較對照組更高。原因可能為病人抑郁狀態改善后能積極配合治療，從而改善CHF 癥狀，使病人自我感受負擔降低及自覺幸福度增加；且SFBT 在常規健康教育及心理護理基礎上改善病人抑郁程度，同時有效挖掘病人資源，從而獲得幸福感。

本研究在分解評價病人自我感受負擔后發現，SFBT 組病人對病人情感負擔及身體負擔評分均有顯著降低，究其原因，可能與SFBT 的本質有關，即關注病人解決目前問題后的未來預期狀況，充分發掘病人資源，使其具有積極、樂觀、向上的態度，肯定自身能力，使其在接受他人照顧的同時肯定自身能力。但對經濟負擔評分SFBT 無顯著影響，推測與病人家庭原因及自身經濟來源受限，不能在短期內獲得大量經濟支援有關。

3.4 SFBT 可顯著改善老年CHF 合并抑郁狀態病人的心功能狀態及滿意度 通過測定病人6 min 步行距離發現，SFBT 可顯著增加病人行走距離，其原因可能與SFBT 改善病人抑郁狀態后病人治療依從性提高，從而能以樂觀心態面對目前的疾病，并積極發掘自身能動力對抗目前的疾病狀態，從而從根本上解決病人對疾病的恐懼心理有關。最后，通過評價病人對護理工作的滿意度發現，SFBT 可顯著改善病人滿意度，而病人對護理工作的滿意度是影響臨床醫療糾紛發生情況的重要原因，推測SFBT 可能在臨床工作中具有減少醫療糾紛的作用，但該結論需要進一步研究證實。

4 小結

總之，在臨床上采用SFBT 對老年CHF 病人進行干預可顯著改善病人抑郁狀態、自我感受負擔及心功能狀態，與既往SFA 不同，其研究耗時較短，但取得的效果與以往研究基本相似。此外，研究也提示SFBT可能有利于減少臨床醫療糾紛，在目前的醫療環境中具有重要意義，但需要進一步研究證實。