糖尿病足病人營養風險與其臨床預后及生存質量的關系

黃麗容，呂麗雪，勞美鈴，麥偉華，譽昭紅，葉建紅

（佛山市中醫院，廣東528000）

糖尿病足作為糖尿病最常見的并發癥之一，具有 高發病率、高截肢率、高死亡率等特點。糖尿病足病人常伴發營養狀態不佳、蛋白儲備降低、貧血等癥狀，極大地影響病人傷口愈合和預后[1]，降低病人生活質量[2]。營養狀況是糖尿病足控制效果的基礎及關鍵[3]。營養風險是指現存或潛在的營養和代謝狀況所導致疾病或手術后出現不利臨床結局的風險[4]。研究表明，對已有營養不足或有高度營養風險的病人進行臨床營養治療可改善其臨床結局，如減少并發癥、縮短住院時間等[5?7]。目前，國內研究糖尿病足病人營養風險與臨床結局相關性報道相對較少。本研究對319 例糖尿病足（Wagner 分級1～5 級）病人進行營養狀況調查，比較不同營養風險評分病人的臨床預后及生存質量差異，旨在探討糖尿病足病人營養風險與其臨床預后及生存質量的關系，從而為糖尿病足病人的營養支持提供參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象 采用橫斷面研究方法，選擇2018 年1月—2018 年12 月在佛山市中醫院內分泌科住院治療的319 例糖尿病足病人作為研究對象。其中，男201例，女118 例；年齡（56.36±8.55）歲；糖尿病足病程（19.82±10.45）d；創面面積（121.45±24.82）mm2；創面深度（3.54±2.67）cm。納入標準：①符合中華醫學會糖尿病分會提出的糖尿病足診斷標準[8]；②按照糖尿病足Wagner 級標準[9]，Wagner 分級為1～5 級；③年齡16～90 歲；④有一定理解和配合能力；⑤自愿參加調查。排除標準：①無法言語交流；②有明顯腹腔積液、胸腔積液；③惡性腫瘤晚期；④伴有嚴重肝腎功能不全；⑤有嚴重認知功能障礙；⑥有精神病史。全部病人均接受中西醫結合治療，包括降壓、降脂、降糖、營養神經、改善循環以及抗感染、清創換藥、減輕局部壓力，必要時接受血管介入或截肢術等治療。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 在大量閱讀文獻的基礎上設計完成，主要內容包括：性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程、Wagner 分級、創面面積、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖、體質指數、前清蛋白、清蛋白、白細胞計數、血紅蛋白等情況。

1.2.2 營養風險篩查簡表（NRS2002） 共3 部分內容。①疾病嚴重程度評分，即對疾病營養需要量增加情況進行評分，分值為0～3 分；②營養狀況受損評分，包括體質指數（以中國肥胖問題工作組2002 年推薦的標準執行，即正常值范圍為18.5～<23.9 kg/m2[10]，若符合以下3 項中至少1 項者，可診斷為營養不足：體質指數<18.5 kg/m2，同時伴有一般狀況差；入院前1 周攝食量減少75%；入院前1 個月體重丟失5%或3 個月體重丟失15%[11]）、近3 個月是否有體重減輕、近1周飲食是否減少3 個方面，分值0～3 分，3 項中選其中最 高 分；③年 齡 評 分，若>70 歲 加1 分。NRS2002 最終得分為3 部分內容得分之和，總分0～7 分，<3 分為無營養風險，≥3 分為有營養風險，需要營養干預或營養會診。

1.2.3 糖尿病特異性生存質量量表（DSQL）[12]包括4 個維度、27 個條目，其中，生理功能12 個條目、心理/精神功能8 個條目、社會關系4 個條目、治療情況3 個條目，每個條目均采用線性評分方法，按“根本沒有、偶爾有、有（約一半時間）、經常有、總是有”分別賦值1分、2 分、3 分、4 分、5 分，4 個維度滿分分別為60 分、40分、20 分、15 分，總分滿分135 分。評分越高，表示糖尿病對病人造成的影響越大，生存質量越低。

1.2.4 臨床預后調查表 包括存活情況、足部潰瘍愈合情況、截肢情況、并發癥發生情況4 個方面內容。①足部潰瘍愈合情況：根據衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關內容擬定[13]，治愈即臨床癥狀消失，潰瘍面全部愈合；顯效即臨床癥狀明顯好轉，潰瘍面愈合50%以上；有效即臨床癥狀好轉，潰瘍面愈合30%～50%；無效即臨床癥狀及創面無改善或加重。②截肢情況：包括大截肢和小截肢。大截肢定義為包括踝關節及以上部位的截肢；小截肢定義為包括截趾和經跖骨截肢的踝關節以下的截肢。③并發癥發生情況：包括低血糖、肺部感染、急性心力衰竭、急性腦梗死、膿毒血癥。

1.3 調查方法 研究組成員經過統一培訓，使用統一指導語，并進行一致性測試。于病人入院后3 d 對其進行一般資料調查、營養風險篩查及評價、生存質量調查。根據首次營養風險篩查結果將病人分為4 組，分別為A 組（NRS2002 為0～2 分）、B 組（NRS2002 為3分）、C 組（NRS2002 為4 分或5 分）、D 組（NRS2002 為6 分或7 分）。隨訪3 個月收集4 組病人存活情況，于病人出院時調查病人足部潰瘍愈合情況、截肢情況、并發癥發生情況等臨床預后情況及生存質量。調查完成后進行問卷質量審核。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行處理。定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用LSD?t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病足病人營養風險分析 本研究共納入319 例糖尿病足病人，包括無營養風險病人，即A 組病人193 例（60.50%）；有營養風險病人，即B 組病人、C組 病 人、D 組 病 人 共126 例，其 中，B 組 病 人54 例（16.93%），C 組病人57 例（17.87%），D 組病人15 例（4.70%）。

2.2 不同營養風險糖尿病足病人臨床資料比較（見表1）

表1 不同營養風險糖尿病足病人臨床資料比較 單位：例（%）

2.3 不同營養風險糖尿病足病人實驗室指標比較（見 表2）

表2 不同營養風險糖尿病足病人實驗室指標比較（±s）

表2 不同營養風險糖尿病足病人實驗室指標比較（±s）

① 與A 組比較，P<0.05；② 與B 組比較，P<0.05；③ 與C 組比較，P<0.05。

組別A 組B 組C 組D 組P組別A 組B 組C 組D 組P體質指數（kg/m2）22.71±4.79 19.12±3.52①17.15±2.91①②16.18±2.64①②0.000血紅蛋白（g/L）139.87±34.52 125.49±26.84①109.32±34.15①②99.06±27.43①②0.000例數193 54 57 15糖化血紅蛋白（%）6.91±0.27 7.73±0.26①8.40±0.53①②9.09±0.49①②③0.000前清蛋白（g/L）256.75±33.50 207.84±41.56①171.12±18.90①②152.21±21.56①②③0.000空腹血糖（mmol/L）6.23±0.82 8.28±1.12①11.09±1.42①②13.22±2.41①②③0.000清蛋白（g/L）38.12±4.95 31.60±4.12①24.87±6.13①②22.32±5.47①②0.000餐后血糖（mmol/L）8.07±0.86 10.86±1.58①13.80±1.32①②15.84±2.67①②③0.000白細胞計數（×109/L）6.43±1.12 8.65±1.73①10.98±1.48①②12.57±2.43①②③0.000

2.4 不同營養風險糖尿病足病人生存質量比較（見 表3）

表3 不同營養風險糖尿病足病人生存質量比較（±s） 單位：分

表3 不同營養風險糖尿病足病人生存質量比較（±s） 單位：分

① 與A 組比較，P<0.05；② 與B 組比較，P<0.05；③與C 組比較，P<0.05。

組別A 組B 組C 組D 組P總分70.67±5.79 79.32±8.42①99.26±9.46①②120.69±11.64①②③0.000例數15 57 54 193生理功能34.16±3.75 37.63±5.12①46.26±4.28①②54.57±3.24①②③0.000心理/精神功能21.85±6.21 25.23±4.25①30.32±2.74①②36.38±4.87①②③0.000社會關系7.23±1.58 10.68±6.37①13.39±4.28①②17.32±5.34①②③0.000治療情況5.12±1.37 7.32±1.69①10.16±2.79①②13.64±2.85①②③0.000

2.5 不同營養風險糖尿病足病人臨床結局比較（見 表4）

表4 不同營養風險糖尿病足病人臨床結局比較

3 討論

3.1 糖尿病足病人營養風險篩查及其重要性NRS2002 篩查表是基于128 例臨床隨機對照試驗的Meta 分析研究形成的一種篩查工具，既能夠篩查營養不良，又能夠篩查與營養有關的不利臨床結局風險。Kyle 等[14]研究顯示：NRS2002 有更高的敏感度（62%）和特異度（93%）。潘素瓊等[15]對456 例住院糖尿病病人進行調查發現：98 例存在營養風險，營養風險發生率為21.5%。劉翔[16]研究顯示：糖尿病足病人營養狀況較單純糖尿病病人差，而營養風險較單純糖尿病病人高。本研究對319 例糖尿病足病人調查發現，193 例（60.50%）病人無營養風險，126 例（39.50%）病人有營養風險，與潘素瓊等[15]研究相比較，營養風險發生率高。本研究還發現：有營養風險病人中，以男性、年齡≥60 歲、糖尿病病程>10 年、糖尿病足病程>3 個月、Wagner 分級≥3 級病人多見。結合相關研究分析發現，以上糖尿病足病人發生營養風險高的原因可能為：①男性病人多存在吸煙史，長期吸煙會引起血管收縮，誘發微血管病變，發生糖尿病足部潰瘍后，個人重視程度不高，足部衛生差，導致足部潰瘍加重，疾病消耗增加，營養風險提高。②于康等[17]調查發現，老年病人營養不足和營養風險發生率明顯高于中青年病人。老年糖尿病足病人基礎疾病多，組織代謝率增加，機體功能退化致咀嚼及吞咽功能下降，攝食量和進食食物種類減少，機體消耗增加而攝入量不足，可進一步增加營養風險。③糖尿病病程長的病人多合并慢性并發癥，如合并腎病時蛋白流失可出現低蛋白血癥，合并胃腸自主神經病變時可發生胃排空障礙、食欲減退或腹瀉，能量攝入和吸收減少。長期高血糖使糖尿病足病人創面修復慢，局部水腫、滲出增多，常合并感染，使血清蛋白、能量消耗增加，營養風險大大增加。④有研究顯示：與Wagner 為1 級或2 級的病人相比，Wagner 為4級或5 級的病人表現為明顯的營養狀態不佳，且隨著Wagner 級別升高，感染程度加重，病人血糖控制難度增加，機體處于慢性消耗狀態，全身營養狀態差[18]。國內對糖尿病足營養狀況的研究顯示：營養指標作為發生糖尿病足的影響因素[19]，與糖尿病足嚴重程度、愈合情況息息相關[20]。因此，糖尿病足病人的營養風險篩查、評估尤為重要。

3.2 糖尿病足病人營養風險狀況分析 本研究結果顯示：隨著營養風險分數升高，病人糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖等逐漸升高，體質指數、前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白濃度呈逐漸下降趨勢，4 組比較差異有統計學意義（P<0.05）。提示糖尿病足病人血糖與營養風險呈正相關，營養指標值與營養風險呈負相關，與竇攀等[1]研究結果相似。高血糖是糖尿病病人發生急慢性并發癥的主要因素，糖尿病足合并感染時可進一步升高血糖，長期高血糖的內環境可造成神經元再生障礙和病理損傷，并通過抑制胰島素樣生長因子1(IGF?1)的生成和釋放，影響神經元的生存和損傷后修復過程[21]。隨著足部病變程度加重，機體糖脂代謝紊亂加重，免疫功能進一步受損，疾病消耗導致機體營養需要量增加，加重了營養狀況受損程度。體質指數可以反映身體成分及功能變化，前清蛋白是體內蛋白更新轉換的良好指標，能反映肝臟合成功能和機體營養狀態，清蛋白濃度可反映機體對蛋白質的需求，血紅蛋白濃度是檢測貧血的指標。病人體質指數、前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白濃度等營養指標下降，營養風險相應升高。糖尿病足越嚴重，病人營養狀態越差，其存在營養風險也越大，故可將營養不良、高營養風險作為糖尿病足不良預后的一種預測指標[22]。

3.3 營養風險與糖尿病足臨床結局及生存質量的相關性分析 本研究顯示：與A 組病人相比，C 組病人及D 組病人足部潰瘍愈合差，截肢發生率高，并發癥發生率高，且D組病人與A組病人比較，死亡率高，與劉翔等[16]研究結果一致。肖婷等[20]研究顯示：營養不良、外周血管疾病、感染等指標與糖尿病足嚴重程度明顯相關。營養不良是導致足部潰瘍病人創面難以愈合和截肢的重要原因[18]。嚴重的糖尿病足病人Wagner 分級多為3～5 級，且為老年病人，常并發感染或合并貧血、腎病等多種并發癥，其疾病嚴重性及營養狀況多呈中重度受損。尤其是Wagner 分級為4 級或5 級的病人存在局限性壞疽，常合并下肢血管病變，微循環灌注不足，潰瘍部位血液供應減少或中斷，氧氣和營養物質缺乏，可導致潰瘍惡化。臨床醫護人員對糖尿病足病人進行營養風險評估與篩查，既可及時發現病人是否存在營養不良，同時還可評估病人病情，預測其預后。營養風險高的病人，應及時給予營養干預，避免或延緩病情進展，以改善臨床結局。

本研究采用DSQL 量表進行調查，結果顯示：有營養風險的病人，生存質量總分及4 個維度（生理功能、心理/精神功能、社會關系、治療情況）得分均高于無營養風險病人，且隨著營養風險增加，相應得分升高，生存質量逐漸下降。本研究中，有營養風險病人多發生于老年、糖尿病病程及糖尿病足病程長、Wagner分級≥3 級的病人，其病情往往較無營養風險的病人復雜及嚴重，軀體器質性與功能性損害較大，疾病恢復慢，臨床預后欠佳，住院時間較長，同時因久病不愈限制活動、截肢風險大、治療費用增加等因素給病人心理造成較大負擔，降低病人生活質量。雖然本研究未能對不同營養風險病人進行文化程度調查，但已有研究[23]顯示：文化程度可以影響病人生活質量，建議提高病人疾病認知和管理能力，從而提高病人生活質量。醫護人員在糖尿病足病人的診治過程中應對存在營養風險的糖尿病足病人的生存質量加以重視，通過提高病人及家屬對疾病的認識，及時給予病人心理疏導與幫助，增強病人戰勝疾病的信心，提高其生存質量。

總之，糖尿病足伴有營養風險的病人，具有高齡、病程長、疾病重的特點，且隨著營養風險升高，其營養狀態降低，臨床不良結局加重，病人生存質量受到重要影響。臨床醫護人員應及時對糖尿病足病人進行營養風險篩查與評估，預測營養風險較高、營養不良病人可能會發生的不良結局，采取適當營養支持措施，積極防治并發癥，改善病人臨床結局，提高病人生活質量。