慢性創面病人負壓傷口治療技術居家管理模式的運行實踐

夏冬云，吳 玲，姚樂申，周少婧，李 劍

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇210008）

隨著社會經濟發展和人口老齡化程度加劇，慢性創面病人數量逐年增加。慢性創面治療周期長、涉及多學科、治療難度大，對病人、照護者及醫務人員造成了長期困擾[1?2]，而負壓傷口治療技術（NPWT）可實現持續主動引流、促進局部血供、改善創面環境，已成為現代治療慢性創面的有效手段[3]。在我國，病人接受負壓傷口治療的地點通常為專科病房，但因醫療衛生資源有限，慢性創面病人的收治和NPWT 開展受到一定程度限制[4]。另外，居家負壓傷口治療期間存在出血、漏氣、堵管等安全隱患，病人及照護者的管道維護、傷口觀察、體位放置等相關知識缺乏，家庭支持系統欠完善也直接影響了慢性創面病人居家治療的有效性[5?6]。我院于2017 年構建慢性創面病人NPWT 居家管理質量評價指標體系[7]，2018 年形成系統、規范的管理模式，為慢性創面病人提供安全、有效的技術服務和居家照護，有利于提高病人和照護者對創面的自我管理能力，促進創面愈合。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018 年5 月—2019 年6 月的31 例病人作為研究對象。納入標準：①創面經過1個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向；②符合慢性傷口的診斷[8]；③照護者或病人能熟練使用微信；④照護者或病人通過接受教育能掌握相關注意事項；⑤愿意參與本研究。排除標準：①癌性創面、未治療的骨髓炎、活動性出血創面、大量壞死組織未去除的嚴重感染創面、創面基底存在脆弱的大血管或臟器；②有嚴重心、肝、腎功能不全；③拒絕行NPWT 治療。31 例病人中，糖尿病足4 例，壓力性損傷12 例，術后感染傷口15例；創面面積為(29.20±8.37)cm2。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 模式構建 NPWT 居家管理模式涵蓋慢性創面的收案[9]評估、規范的技術操作、全程居家管理、個性化健康教育、及時有效的多學科診療模式（MDT）干預等，明確了NPWT 居家管理重點和關鍵環節。整個模式從病人就診開始到創面愈合形成了安全、有效的管理路徑，使慢性創面的居家護理過程更加科學化、細節化和專業化。

1.2.1.1 建立慢性創面病人NPWT 居家管理小組建立以1 名傷口專科護士、3 名傷口治療師、1 名醫療專家、3 名臨床主管護師為核心的慢性創面病人NPWT 居家管理小組，其中傷口專科護士和傷口治療師具有省級及以上專科資格證書。在管理團隊中，傷口專科護士和醫療專家負責病人整體評估和創面管理方案的制定；傷口治療師負責清創、NPWT 操作和居家監控；臨床主管護師負責病人的健康教育、護理記錄、微信聯絡與指導、個案收集和整理。

1.2.1.2 運用文獻查詢法篩選NPWT 操作要點和護理規范 管理小組根據中華醫學會創傷分會組織修復專業委員會指定的《慢性傷口診療指導意見》[8]、蔣琪霞[10]主編的《負壓封閉傷口治療理論與實踐》、付小兵[11]主編的《慢性難愈合創面防治理論與實踐》、John等[12]主編的《美國負壓創面治療技術》等篩選出5 項NPWT 技術操作適應證、6 項禁忌證、12 項操作要點、15 項護理措施，建立慢性創面病人居家NPWT 風險評估表、NPWT 居家管理措施核查表、居家NPWT 病人護理記錄單、居家NPWT 并發癥處理記錄單、居家NPWT 病人隨訪記錄單，并對各類表單進行結構化重整。

1.2.1.3 召開專家會議對NPWT 居家管理模式進行論證 專家會議成員共12 人，包括護理管理專家2 人、傷口護理專家8 人、科室主任2 人；年齡34～57 歲；高級職稱7 人，中級職稱5 人；臨床工作年限>20 年8 人，11～20 年4 人；本科12 名。專家組梳理現有NPWT 相關操作和管理流程，對病人收案[9]、NPWT 操作流程、NPWT 居家管理流程、并發癥處理流程、MDT 創面干預流程等提出意見和建議。逐項討論上述各流程的適用性和有效性，確定各流程實施細節。最終形成的慢性創面病人NPWT 居家管理模式見圖1。

圖1 慢性創面病人NPWT 居家管理模式

1.2.1.4 模式運行前培訓 模式運行前開展臨床護士面授培訓和現場指導，傷口專科護士進行全程監控，確保護士正確操作和對病人進行有效管理。模式運行后，針對模式運行流程、關鍵環節和運行效果定期進行評價和調整，不斷優化NPWT 居家管理方案。

1.2.2 模式運行

1.2.2.1 用物準備 聚氨酯泡沫敷料、半透膜、積液罐和便攜式智能負壓傷口治療儀（美國KCI 公司生產）、3M 皮膚保護膜（3M 公司生產）、防漏膏或防漏條、無菌紗布、傷口清洗液、換藥器械。

1.2.2.2 整體評估 評估病人病情、家庭支持情況、病人及照護者對傷口知識的掌握情況、創面有無潛行、竇道、存在壞死組織類型、組織血供、有無血管暴露危險、有無臟器暴露等，嚴格掌握負壓傷口治療禁忌證，與病人和照護者溝通治療的意義及相關事項，簽署NPWT治療知情同意書。

1.2.2.3 NPWT 操作 傷口治療師選擇合適方式將傷口處腐肉和壞死組織清理干凈，擦干傷口及周圍皮膚，涂抹3M 保護膜；測量需要填充的聚氨酯敷料大小，對敷料進行裁剪，填充敷料時松緊適宜；用半透膜密封創面，密封前使用防漏膏或防漏條對皮膚皺褶或凹凸不平部位進行密封處理；將引流管吸盤放置于創面中央；將引流管與治療儀連接并開啟治療儀，設置治療模式和治療強度，根據創面、病人感受以及引流情況調節負壓值[10]，范圍為-50～-150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），壓力調節由低至高，避免增加病人創面疼痛感；妥善固定管道，可在管道與皮膚接觸處包裹紗布或使用泡沫敷料，防止管道壓迫皮膚造成壓力性損傷；將病人安置于舒適體位。

1.2.2.4 健康教育 建立“創愈”微信群，指導掌握微信功能的病人及主要照護者加入，確保溝通渠道暢通；告知病人及照護者治療儀結構、開機和關機方法、高壓和低壓報警識別方法、儀器正常運轉時狀態等知識；教會病人及照護者正確處理儀器報警、定時為儀器充電、妥善移動和放置儀器、做好管道護理、有效處理漏氣及堵管等；告知病人及照護者加強傷口及引流物觀察、學會創面疼痛加劇或出血等緊急情況下的求救方法與途徑、掌握患肢活動方式等；向病人發放儀器使用說明手冊及NPWT 居家護理手冊，同時準備居家應急需要的紗布、棉墊、半透膜、0.5%碘伏、棉簽、膠帶等。

1.2.2.5 居家管理 每日下班前由1 名主管護師負責通過微信與病人或照護者進行溝通，評估病人照護情況，了解負壓治療儀運轉情況、病人創面滲液情況、創面疼痛程度、并發癥發生情況及其處理有效性等，對每項內容認真記錄。治療期間通過微信視頻或語音功能指導病人及照護者積極應對并發癥：①漏氣，即敷料未見塌陷，能聽到“嘶嘶”聲，此時需找到漏氣點，以半透膜覆蓋漏氣點，如仍漏氣則第2 天就診；②堵管，即引流管內見堵塞物，此時需由傷口近端向遠端擠壓管道數次進行疏通，如仍不能疏通則第2 天就診；③出血，即見創面敷料或引流管內有新鮮血性液體，此時需立即停止負壓吸引，以棉墊包裹創面，局部按壓15～20 min，制動，如仍出血則立即至急診處就診。另外，通過微信、短信指導病人進行肢體活動、營養支持、正確服用藥物等，關注病人心理狀態，提醒病人按時復診。1.2.2.6 MDT 團隊介入 定期評價治療效果，對于治療效果不明顯或治療后傷口床條件較好但缺損較大的創面，則啟動慢性創面MDT 診療流程[13]，聯系整形科、血管科、骨科等相關科室專業人員進行創面再評估，必要時收治入院給予綜合治療和手術干預。

1.3 評價指標

1.3.1 傷口愈合計分、肉芽組織覆蓋率 比較治療前和治療14 d 后居家NPWT 病人的傷口愈合計分、肉芽組織覆蓋率。①傷口愈合計分：每次更換裝置時采用美國壓瘡專家組設計、蔣琪霞等[14]漢化并經過信效度檢驗的壓瘡愈合計分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH）進行評估，0 分表示愈合，17 分表示傷口嚴重。總分下降為治療有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效。②傷口肉芽組織覆蓋率：傷口肉芽組織覆蓋率=肉芽組織面積/傷口面積×100%[15?16]。

1.3.2 焦慮 使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價病人接受居家NPWT 治療前和治療14 d 后的心理狀況，該量表包括14 個項目，所有項目采用5 級評分法評分，0 分為無焦慮，1 分為輕度焦慮，2 分為中度焦慮，3分為重度焦慮，4 分為極重度焦慮，總分0～56 分，以14分作為分界值，即總分>14 分為焦慮，7～14 分為可能有焦慮，<7 分為無焦慮[17]。

1.3.3 病人及其照護者感受 采用便利抽樣法選取6例病人、8 名照護者作為訪談對象，以字母A～N 分別進行編號。采用質性訪談的方法對病人及照護者進行訪談，探究其對NPWT 居家管理模式運行的感受。根據研究目的擬定訪談提綱，內容主要為：①您在家實施NPWT 覺得放心嗎？②您認為居家NPWT 能解除您的傷口疼痛嗎？③治療儀器是否給您的生活帶來不便？④您對護士的居家管理是否滿意？還有哪些建議？

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用頻數表示，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后病人傷口愈合計分、肉芽組織覆蓋率情況 治療前病人傷口PUSH 得分為（16.33±1.25）分，肉芽組織覆蓋率為（11.35±8.56）%，治療14 d 后病人傷口PUSH 得分為（10.39±1.02）分，傷口肉芽組織覆蓋率為（58.23±6.22）%，治療前后2 項指標比較，差異均有統計學意義(P<0.001)。

2.2 干預前后病人焦慮情況比較 治療前病人HAMA評分為（14.1±3.3）分，治療14 d 后為（9.6±1.2）分，治療前后比較，差異有統計學意義（t=7.02，P<0.001）。2.3 干預后病人感受 訪談結果可以凝練為3 個主題：便捷、安全、可靠。病人和照護者認為居家NPWT可以減少往返醫院就診的次數，在家就能得到醫護人員關心和照護，可以減輕傷口疼痛，提高生活質量。病人A:“我已經臥床多年了，以前到醫院就診，每次都要3 個兒女請假陪同，太折騰人了，現在再也不用麻煩他們了”。病人B：“剛開始治療時還不放心，沒想到天天都有護士發微信關心我，太感謝了”；照護者E：“儀器操作非常方便，護士還教會了我很多護理知識，解決了我的后顧之憂”。此外，病人和照護者也提出遇到特殊問題上門服務的建議。照護者F：“在治療期間有些問題我們在微信平臺很難表達清楚，醫院能否通過正規渠道派護士上門？”

3 討論

3.1 智能化負壓傷口治療儀有利于為居家NPWT 技術的開展提供便利條件 研究顯示，在治療慢性難愈性創面的效果方面，NPWT 能避免交叉感染，保持濕性環境，減輕局部組織水腫，刺激毛細血管及肉芽組織生長，縮短治療時間和減輕病人痛苦[11?12]。慢性創面病人增多使負壓傷口治療需求量增加，而醫院床位緊張，無法滿足慢性創面病人收治需求。隨著便攜式智能化負壓傷口治療儀的引進，使慢性創面病人居家NPWT 成為可能，該儀器全套裝置由小巧的智能泵、管道、聚氨酯泡沫和半透膜組成，結構完整，具有報警和靜音功能，不影響病人休息，可隨身攜帶，方便病人活動；同時儀器操作簡單，有數據記憶功能，利于醫護人員調取和分析治療數據。本研究質性訪談結果顯示：病人和照護者對NPWT 居家管理模式運行體驗較好，認為治療儀器便捷、可靠，醫護人員的居家服務安全、有效，有利于減輕創面帶來的痛苦，提高生活質量。3.2 病人和照護者共同參與創面管理有利于保證居家NPWT 治療的有效性 病人和照護者參與創面管理有利于提高其對創面的重視程度和自我管理能力，如密切觀察儀器和創面情況、主動進行軀體活動、及時正確處理并發癥等，為創面愈合創造了良好條件。本研究治療14 d 后病人的傷口愈合計分和肉芽組織覆蓋率與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.001)。治療期間發生2 次堵管，均為創面脫落的壞死組織堵塞管道造成，病人或照護者擠壓管道再通無效，停止負壓治療，在護士視頻指導下揭除半透膜，使用棉墊包扎創面，第2 天于門診就診。治療期間發生6 次漏氣，均為半透膜松動造成，病人或照護者在視頻指導下找到漏氣點，給予半透膜粘貼漏氣處解決。通過病人及照護者對創面及儀器的有效管理，促進了創面愈合，居家治療過程中無出血等嚴重并發癥發生。

3.3 慢性創面居家NPWT 管理模式的運行有利于減輕家庭負擔和病人負性情緒 在慢性創面居家NPWT 管理體系運行過程中，病人得到連續性的醫療護理，有利于減少奔波醫院之苦，節約了診查費、交通費、照護者的時間成本等，同時也有利于改善病人因乘車、掛號、就診等產生的負性情緒，提高治療依從性和病人生活質量。本研究治療14 d 后病人的HAMA 評分低于治療前（P<0.01）。另外，通過建立微信群，一方面使病人對疾病的自我管理能力提高[18]，另一方面醫護人員對病人的全程居家管理更加方便，醫護人員能夠及時掌握病人治療情況，對病人及照護者同步進行創面護理指導和健康宣教，保證治療安全性，提高創面護理質量，提升病人和照護者的安全感和信任度。

4 小結

建立規范的慢性創面NPWT 居家管理模式，形成安全、有效的管理路徑，可提高NPWT 技術應用效果，保證創面治療有效性。目前，我國慢性創面NPWT 治療的居家護理尚缺乏全面、統一的結局指標，需發揮社區衛生服務中心的能動作用，加強相關人才培養和網絡智能平臺建設，開展多學科合作，針對專病進一步形成科學的干預方案及流程，以期為慢性創面居家護理服務的開展助力[19]。