27 例一氧化二氮濫用病人的臨床特點及治療方法探討

王 娟，李曉東，張銳敏

（北京昌平華佑醫院,北京102206）

一氧化二氮俗稱“笑氣”，是一種無色且帶有甜味的氣體，1772 年由法國化學家Joseph Priestley 發現，因其能使病人在保持意識清醒的狀態下喪失痛覺，主要作為口腔科麻醉劑使用。近年來一氧化二氮逐漸用于助燃劑、火箭氧化劑，還可用于食品添加劑如奶油發泡等，后部分人群尤其是青少年開始將其應用于娛樂場所，導致其產生濫用現象。隨著一氧化二氮濫用人數增多及使用時間延長，其對人體神經系統、血液系統、精神系統的危害越來越明顯，嚴重者還可造成窒息[1?2]。因此，一氧化二氮濫用在近年來逐步受到重視。但就目前而言，一氧化二氮濫用相關研究以個案報道為主，臨床資料較少[3?7]。本研究收集2018 年2 月—2019 年5月華佑醫院收治的27 例一氧化二氮濫用病人臨床資料，對其進行臨床特點及治療方法分析，以期為今后一氧化二氮的濫用治療提供借鑒依據。現報道如下。

1 臨床資料

回顧性收集2018 年2 月—2019 年5 月華佑醫院收治的27 例根據國際疾病分類（ICD?10）診斷為一氧化二氮濫用的病人資料。通過病例獲取病人一般資料（見表1）、病史及入院后檢查情況（見表2）、入院時部分實驗室檢查異常指標（見表3）、入院時精神癥狀發生情況（見表4）及病人住院時間、出院情況（見表5）等。

表1 27 例一氧化二氮濫用病人一般資料

表2 27 例一氧化二氮濫用病人病史及入院后體格檢查情況

表3 27 例一氧化二氮濫用病人入院時部分實驗室檢查異常指標

表4 27 例一氧化二氮濫用病人入院時精神癥狀發生情況

表5 27 例一氧化二氮濫用病人住院時間及出院情況

2 治療及護理方法

根據病人情況，采用醫生、護士、心理醫生、安保、病人及家屬的五位一體評估和治療方法。具體內容如下。

2.1 相關輔助檢查和藥物治療 從病歷提取相關輔助檢查和藥物治療資料。①相關輔助檢查資料：檢查項目包括尿檢、血常規、肝腎功能、維生素B12、同型半胱氨酸等。②藥物治療資料：選用維生素B1、維生素B12、復合維生素B、葉酸、甲鈷胺、谷維素片、三磷酸腺苷二鈉注射液、注射用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉、薄芝糖肽注射液、復方吡拉西坦腦蛋白水解物片、胞磷膽堿鈉注射液等營養神經、改善神經功能；選用葡醛內酯片、肌苷片保護肝臟；選用阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮等鎮靜；選用富馬酸喹硫平、利培酮、奧氮平、阿立哌唑等行抗精神病治療；選用丙戊酸鈉穩定情緒；選用鹽酸曲唑酮、米氮平、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞普蘭片、鹽酸氟西汀膠囊抗抑郁；選用中藥脫毒。

2.2 心理康復治療 ①前期心理康復治療：心理醫生根據病人求治意愿的強烈程度，減輕阻抗，建立良好的醫患關系。主要通過攝入性會談收集資料，以同理、一致、真誠、關愛與支持的態度，讓病人感受到被了解、重視、關心，鼓勵病人開放內心，與治療師一起探索問題。②中期康復治療：病人對吸食一氧化二氮問題存在明顯認知性錯誤，中期通過科普一氧化二氮的相關危害知識和對不合理信念的探討，促進病人形成正性思維，提高戒毒康復的信心。對于病人下肢無力的軀體表現及其帶來的困擾情緒，主要采用音樂冥想和呼吸放松技術訓練進行干預，通過自省提高對自身生理反應的敏感覺察度和控制力，使病人了解自己內心真實需要和緩解不良情緒的持續影響。③后期康復治療：主要與病人探討出院后的防復吸計劃。主要內容包括引導病人承擔起自身責任、人際社交技巧練習、與家人溝通、飲食運動作息規律以及應對高危情境的方法，通過一系列良好生活模式的出院前預演，提高病人出院后康復效果。

2.3 康復理療 包括經顱磁治療（低頻）、全身推拿、穴位推拿、汗蒸、針灸（加電針儀）、特定電磁波譜（TDP）、拔罐、刮痧、中醫足療、中藥足浴、中醫經絡推拿（精油）、中頻治療、貼耳穴。

2.4 護理措施 保持病房環境安靜、舒適，溫濕度適宜，督促病人調整不良睡眠、飲食和作息習慣，給予富含維生素B 的食物，鼓勵多進食蔬菜、水果，改善營養不良和便秘；加強晨晚間護理，保持床單位干凈、整潔，改善舒適度，指導病人使用溫水洗浴，防止燙傷，定期評估皮膚情況，防止出現皮膚損傷；根據病人運動和感覺功能情況指導和協助其進行康復功能訓練，逐步恢復下肢運動和感覺功能，恢復生活自理能力；遵醫囑給予營養神經藥物、鎮靜催眠和改善情緒藥物，有精神癥狀者遵醫囑給予抗精神病藥物，并觀察藥物不良反應；評估病人對一氧化二氮危害的認識，了解其吸食原因，有針對性地進行健康宣教；改善病人不合理信念，促進正性思維形成，鼓勵病人采用呼吸放松訓練改善不良情緒，提高戒毒和康復的信心。

2.5 家庭心理干預 評估病人家庭功能及家庭成員之間的溝通方式，增強家庭成員之間的情感聯系，建立良好的家庭支持系統，幫助其真正回歸家庭，融入社會。為家屬分析一氧化二氮濫用原因，使其認識到濫用一氧化二氮與家庭生活問題的關系；改善父母與孩子的溝通方式，增強家屬信心并端正病人治療動機，提高病人對治療的依從性；引導病人承擔責任，掌握社交技巧，改善與家人的溝通習慣，規律飲食和作息習慣，掌握應對高危情境的方法，防止出院后復吸。

3 討論

3.1 一氧化二氮濫用對人體的危害及其機制 越來越多的研究提示，一氧化二氮濫用對人體具有軀體和精神的雙重損害。軀體損害主要為脊髓損害和周圍神經損害，表現為感覺障礙、運動障礙等[8?10]。也有研究顯示，一氧化二氮濫用可以誘發血液系統疾病，如巨幼細胞性貧血[8,11]、出血[12]等。本研究顯示：27 例一氧化二氮濫用病人中37.04% 的病人出現肌力減弱，33.33%的病人肢體感覺異常。目前研究認為，維生素B12通過甲基鈷胺素和5'?脫氧腺苷鈷胺素在體內發揮生理活性，其中甲基鈷胺素作為蛋氨酸合成酶的輔助因子可以使甲基四氫葉酸轉變為四氫葉酸，將同型半胱氨酸轉變為蛋氨酸，從而促進神經髓鞘的生成和代謝，而一氧化二氮則可影響維生素B12合成[9?10]。也有研究提示，部分吸食一氧化二氮的病人體內維生素B12處于正常水平，即并非所有吸食一氧化二氮的病人均會發生血清維生素B12缺乏或失活，故不能將維生素B12作為單純診斷和治療指標。有學者指出，血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸升高對一氧化二氮濫用臨床診斷的敏感性和價值更高，但部分病人體內維生素B12、同型半胱氨酸和甲基丙二酸三者可能均正常[11]。本研究中維生素B12降低者1 例，同型半胱氨酸升高者10例，部分病人二者均正常，進一步驗證了上述觀點（因條件所限，未進行甲基丙二酸檢測）。27 例病人中有4例病人白細胞計數高于正常參考值上限，經查閱病情記錄發現上述病人存在呼吸道感染，故吸食一氧化二氮是否會對呼吸道造成損害仍需進一步研究。另外，27 例一氧化二氮濫用病人中92.59%的病人出現情緒不穩定，部分病人出現幻視（7.41%）、幻聽（18.52%）、妄想（包括被害妄想14.81%，關系妄想11.11%，多疑妄想14.81%）等精神障礙。陶東霞等[8]對12 例一氧化二氮中毒病人進行臨床分析，2 例（16.67%）病人出現精神癥狀。馮雪丹等[10]對6 例一氧化二氮濫用病人進行臨床分析，其中2 例病人出現意識障礙、2 例病人出現認知功能障礙、1 例病人出現精神異常，該研究通過文獻分析發現：一氧化二氮濫用導致精神行為改變、高同型半胱氨酸血癥、皮質和脊髓脫髓鞘等均與氧化應激有關，且研究發現，一氧化二氮神經毒性及葉酸、維生素B12降低、同型半胱氨酸升高導致的代謝紊亂與認知功能障礙有關[10,13?16]。

3.2 重視心理治療在綜合治療中的作用 本研究顯示：一氧化二氮濫用病人以女性群體（70.37%）為主，62.96%為學生，部分有留學經歷。一氧化二氮濫用原因或誘因中朋友引誘（88.89%）占第1 位，其次為好奇心（48.15%），吸食時間12 個月以內者占70.37%。分析一氧化二氮濫用的原因：首先，目前對一氧化二氮的管控仍屬于盲區，導致很多人認為它不屬于毒品，沒有違法性、成癮性和危害性；其次，青年人心智發育尚不夠成熟，好奇心強，追求時尚新潮，故對一氧化二氮的心理警惕性不高，容易受他人和環境影響而盲目跟風。再者，家庭矛盾、情感問題、心理問題、學習壓力等使青年人傾向于借助吸食一氧化二氮濫用麻醉和愉悅心情、減輕焦慮和壓力；最后，一氧化二氮與傳統毒品相比軀體成癮性較弱，但精神成癮性較強，故出院后復吸率較高。提示應重視和加強病人心理評估和心理治療，找到和解決導致病人吸食一氧化二氮的根本原因并正確引導病人，改善其家庭關系，使之回歸家庭和社會；可通過開展形式多樣的心理干預課程，如團體心理治療、個體咨詢、工娛治療、家庭訪談、防復吸心理輔導等，強化病人的治療動機，使其恢復信心、調整情緒；同時需完善家庭支持系統和提高社會適應能力，防止出院后復吸。

3.3 康復治療及護理的作用 本研究中，部分病人存在食欲不振、睡眠障礙、排便異常（便秘或大便不規律）、肢體感覺異常、合并其他疾病等，采用康復治療可以促進神經功能恢復、改善睡眠、減輕焦慮和抑郁情緒，促進軀體功能恢復和心理平衡。①基礎護理：本研究顯示，48.15%的病人存在食欲不振，11.11%的病人血紅蛋白低于正常參考值下限，29.63%的病人存在睡眠障礙，33.33% 的病人存在肢體感覺異常，37.04%的病人存在肌力減弱，故護理過程中應加強護理評估，密切觀察病情，改善營養，調整睡眠，促進排便，防止跌倒、皮膚損傷及感染。②健康教育：許多病人缺乏一氧化二氮專業知識，對其危害認識不清，故開展相關疾病知識健康教育、防止出院后復吸具有重要意義。③心理評估及護理：針對不同年齡階段病人的心理發展特點，加強與病人的心理溝通，在疾病知識健康教育基礎上，使其充分認識吸食一氧化二氮的危害，并對其進行正確引導和樹立戰勝疾病的信心，與病人及家屬共同探討和制定護理目標，使病人主動配合治療和護理，提高病人依從性。④精神癥狀護理：本研究中92.59%的病人情緒不穩定，部分存在幻聽、幻視、妄想等精神癥狀，故應加強巡視，密切監測病人意識和精神狀態，防止病人逃跑、自殺、傷人毀物等不良事件發生。加強五位一體中醫生、護士、心理醫生、安保、病人及家屬的綜合評估和治療，對病人軀體康復、恢復信心、增強戒斷動機、提高醫療護理依從性具有重要意 義[12,17?19]。

許多疾病可導致維生素B12缺乏或感覺異常，如胃大部切除術后、營養不良、惡性貧血、大量酗酒伴萎縮性胃炎、素食主義者、銅代謝障礙等，故除詳細詢問病史外，還應排查其他疾病導致的神經系統疾病。

五位一體綜合評估和治療效果較好，對于改善病人癥狀具有重要意義。但同時在實施過程中也存在一定問題，如五位一體具體如何開展尚缺乏成熟的理論指導和可供借鑒的經驗；其次，本研究中病人住院期間和出院時軀體和精神癥狀均恢復，但住院時間和恢復速度有很大差異，故住院時間、出院后恢復效果如何仍需進一步研究和探討；再者，今后需加強出院病人隨訪，了解其復吸情況、軀體和精神恢復情況等。由于本研究樣本量有限及輔助檢查條件所限，所得結果僅可作為今后研究的參考，今后將繼續積累樣本量，完善相關檢查，以期得到更為可靠的結論。