系統性免疫-炎癥指數對川崎病患兒冠脈擴張的預測價值

陳芃螈 楊 超 李 剛 周超然

(四川省醫學科學院，四川省人民醫院兒科，成都 610000)

川崎病(kawasaki disease，KD)是一種以急性發熱伴發皮疹的系統性疾病，以系統性血管炎為主要特征，好發于5周歲內的嬰幼兒，若未及時診治，可進一步發展為誘發冠脈擴張(coronary artery dilatation,CAL)，影響患兒預后[1]。KD治療的關鍵在于控制炎癥反應、預防和治療CAL，持續未受控的炎癥將導致CAL，故系統性炎癥指標對評估KD患兒預后及相關藥物治療有重要臨床價值。研究發現系統性炎癥指標如中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)可用作心血管病變、感染性疾病及惡性腫瘤等疾病的預后或療效評估[2-4]。近年有學者兼顧NLR、PLR的指標特點，綜合考慮中性粒細胞、淋巴細胞及血小板計數，提出系統性免疫-炎癥指數(systemic immune-inflammation index，SII)概念，并證實其為反映機體炎癥狀態更好的指標[5-7]。然而目前關于SII的研究報道僅用于腫瘤的診斷篩查或預后評估，在KD合并CAL預測方面卻鮮有報道。本文采用回顧性分析方法，探討SII對KD患兒CAL的預測價值，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1資料 選擇西南醫科大學附屬醫院兒科2013年7月～2018年6月收治的初診為KD的患兒為研究對象。所有研究對象均符合KD臨床診斷標準，排除合并除CAL以外的疾病的其他KD患兒[8]?；純喝朐汉缶璐髣┝棵庖咔虻鞍?intravenous immune gobulin,IVIG)[1 g/(kg·d)，2 d]+阿司匹林[30 mg/(kg·d)]。按上述納入標準，共580例患兒納入本次研究，其中合并CAL的患兒67例，CAL的診斷標準參考文獻[9]。

1.2方法 收集患兒IVIG治療前血常規，記錄白細胞總數(WBC)、中性粒細胞(N)、淋巴細胞(L)、血小板計數(PLT)，并分別計算中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)、血小板淋巴細胞比值(PLR)、系統性免疫-炎癥指數(SII)。其中SII計算公式為中性粒細胞計數×血小板計數/淋巴細胞計數。同時收集患兒的一般資料，包括性別、年齡、總發熱天數、ESR及病程8周內患兒心臟彩超結果等。根據患兒是否合并CAL分組并進行單因素分析,進一步將篩選出有統計學意義的指標行多因素Logistic回歸分析確定其危險因素。

2 結果

2.1CAL組和非CAL組KD患兒的臨床資料分析 研究對象的一般臨床資料如表1所示。與非CAL組相比,CAL組總發熱天數較長，白細胞總數、中性粒細胞計數、血小板計數、NLR值、PLR值及SII值均較高；CAL組淋巴細胞計數較非CAL組低，差異均有統計學意義；而性別、年齡、血沉(ESR)在兩組間比較差異無統計學意義。

表1 CAL組和非CAL組KD患兒的臨床資料比較Tab.1 Comparison of KD patients with and without CAL in terms of clinical variables

2.2各臨床指標對KD患兒CAL的預測價值 各指標總發熱天數、白細胞總數、中性粒細胞計數、血小板計數、NLR值、PLR值及SII值對應的曲線下面積(AUC)依次是0.668、0.686、0.683、0.561、0.716、0.689、0.732，各指標對應的最佳截點依次為 6.00、 18.10、 10.37 、410.00、3.62、159.59、1 833.42，詳見表2、圖1。

表2 各臨床指標對KD患兒CAL的預測價值比較Tab.2 Comparison of predictive value of clinical indicators for KD patients with CAL

圖1 各臨床指標預測KD患兒CAL的ROC曲線Fig.1 Each clinical indicators predicted ROC curves of KD with CAL

2.3影響KD患兒CAL的多因素分析 Logistic分析結果顯示總發熱天數(≥6.00)、NLR(≥3.62)、PLR(≥159.59)及SII(≥1 833.42)是影響KD患兒CAL獨立危險因素(P<0.05)，而白細胞總數、中性粒細胞計數、血小板計數不是影響KD患兒CAL獨立危險因素，見表3。

表3 影響KD患兒CAL的多因素Logistic分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis for effect of KD patients CAL

3 討論

CAL是KD最常見的并發癥，也是兒童期后天性心臟病最主要的病因，其可進一步發展為冠狀動脈瘤，引發心肌缺血、梗死，嚴重時威脅患兒生命健康[10]。目前KD合并CAL診斷的關鍵在于超聲檢查異常，但因超聲檢查診斷KD冠脈病變在發病2周后檢出率最高，而此時往往錯過了IVIG治療的最佳時機(發病1周內)[11，12]。因此搜尋到能早期預測KD合并CAL的指標并及時采取干預措施，對于改善患兒預后、提高患兒生活質量有重要臨床意義。

既往諸多研究表明，系統性炎癥反應在KD發病進程中起重要作用，持續失控的炎癥反應可引起冠脈血管內皮受損，引起血管壁彈性層破壞、平滑肌壞死，導致血管壁纖維化和動脈瘤形成。因此炎癥指標可能有助于預測KD合并CAL[13-15]。SII是近年提出的新型炎癥指標，和NLR、PLR相比能更好地反映機體的炎癥狀態，其結合了外周血中性粒細胞、淋巴細胞及血小板計數，與三者關系密切。研究表明中性粒細胞活化后通過釋放彈性蛋白酶、髓過氧化物酶和氧自由基等導致組織自我破壞、血管內皮細胞損傷，加劇全身炎癥狀態[16]。與中性粒細胞不同，淋巴細胞具有免疫調節的特點，中性粒細胞過度活化后可誘發炎癥瀑布樣反應，打破炎癥與免疫間的平衡，引發內環境紊亂，造成淋巴細胞大量凋亡[17]。血小板亦是反映炎癥進展的重要指標，在全身性炎癥反應狀態下，促炎細胞因子水平升高導致巨核細胞增殖，引起血小板水平升高，促進組胺等炎癥因子釋放導致血管通透性增加、炎癥細胞浸潤進而出現內皮受損[18，19]。因此KD患兒中性粒細胞和血小板計數升高及淋巴細胞減少(高SII狀態)，是炎癥加劇的表現，提示KD患兒冠脈內皮受損的程度。

本研究結果顯示KD冠狀動脈擴張組NLR、PLR值均明顯高于非擴張組,用ROC曲線分析分別得出預測CAL最佳截斷值為3.62和159.59,進一步用Logistic回歸方程得出NLR、PLR值均是KD合并CAL的獨立危險因素,與既往研究結果較為一致[20，21]。盡管許多學者報道SII對胃癌、結腸癌等多種惡性腫瘤的診斷或預后評估有重要價值，然而SII對KD合并CAL的影響卻未見報道。筆者將SII與NLR、PLR同時納入本次研究，用ROC曲線分析發現SII的曲線下面積(AUC)高于NLR和PLR，Logistic回歸方程發現SII同NLR、PLR都是KD合并CAL的獨立危險因素。因此SII亦可作為KD患兒CAL的預測指標。

SII是反映全身炎癥狀態較為簡便和可靠的指標，其對于判斷KD患兒機體炎癥的嚴重程度和是否持續有重要預示作用，并有助于后續病情的判斷和治療。此外，SII是中性粒細胞、淋巴細胞及血小板計數三者的組合參數，來自全血細胞檢查，是常用、廉價的抽血項目，因此可將SII廣泛用于臨床工作之中。由于本研究僅為單中心、回顧性臨床研究，總樣本量有限，可能存在選擇偏倚情況，在后續工作中將進一步擴大樣本、采取多中心實驗方案繼續分析。