sdLDL-C、IMA、25-OH-VD與急性缺血性腦卒中的相關性研究①

張 梅 張長庚 姜玉榮 劉 娜 王海志 王亞麗

(衡水市人民醫院檢驗科，衡水 053000)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是全球第二大死亡原因，致殘率、致死率較高[1]。探討能準確評估AIS患者病情、預測預后的生物學指標有助于指導臨床治療，成為臨床研究熱點。脂代謝異常是心腦血管動脈硬化性疾病的危險因素，小而密低密度脂蛋白膽固醇(small and dense low density lipoprotein，sdLDL-C)是公認的動脈粥樣硬化相關脂質測量指標，是預測冠心病穩定患者再次發生不良心血管事件的最有效指標，但其在AIS中的報道較為少見[2,3]。缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是新型心肌缺血標志物，敏感性高。近年研究發現ASI患者血清IMA水平顯著升高，在AIS診斷、病情評估等方面具有應用前景[4]。25-羥基維生素D(25-hydroxyivita-minD3,25-OH-VD)是機體內維生素D存在的形式之一，25-OH-VD缺乏可增加AIS發病風險，與AIS頸動脈狹窄程度、短期預后、病情嚴重程度關系密切[5-7]。本研究通過前瞻性對照組實驗探討血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平與老年AIS患者分型、病情和預后的關系，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年6月至2019年6月哈勵遜國際和平醫院神經內科收治的150例AIS患者(AIS組)，另選擇同期于我院門診體檢的150例老年志愿者為對照組，均經CT/MRI排除AIS。AIS組男性85例，女性65例，年齡62～75歲，平均年齡(65.62±7.59)歲，合并基礎疾病：高血壓患者52例、糖尿病患者36例、高血脂患者42例、冠心病患者15例；AIS家族史患者21例；對照組男性90例，女性60例，年齡63～79歲，平均年齡(66.36±9.56)歲，合并高血壓患者43例、糖尿病患者25例、高血脂患者13例、冠心病患者7例；AIS家族史患者2例。兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經哈勵遜國際和平醫院倫理會批準，所有患者及家屬知情同意。納入標準：①符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議頒布的各類腦血管病中AIS的診斷標準，并經顱腦CT或MRI證實一側腦組織損傷，首次診斷為腦梗死[8]；②發病<7 d；③年齡≥60歲；④參與者知情同意，愿意配合相關檢查。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全、自身免疫性疾病、血液病、近期感染或甲狀腺疾病；②發病前3個月內服用過鈣劑等維生素D制劑及別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物；③失訪患者。

1.1.2試劑與儀器 sdLDL-C試劑盒購自北京九強生物技術有限公司，IMA試劑盒購自濰坊三維生物工程集團有限公司，7600全自動生化分析儀購自日立公司， I2000全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑購自雅培公司。

1.1.3分型 腦卒中可為完全前循環梗死型(total anterior cerebral infarction，TACI)、部分前循環梗死型(partial anterior cerebral infarction，PACI)、腔隙性梗死型(lacunar cerebral infarction，LACI)及后循環梗死型(posterior cerebral infarction，POCI)。

1.2方法

1.2.1sdLDL-C、IMA、25-OH-VD檢測 所有受試者禁食12 h后于次日晨6～8點采集前臂橈靜脈血2～3 ml于紅色真空管送檢，3 500 r/min離心10 min，取血清置于-20℃冰箱保存，48 h內完成檢測。全自動生化分析儀檢測血清sdLDL-C、IMA水平。全自動化學發光免疫分析儀檢測25-OH-VD水平，相應校正品和質控物進行定標和質量控制。血清 sdLDL-C檢測采用過氧化物酶法，IMA檢測采用間接法，25-OH-VD檢測采用競爭法。

1.2.2ASI病情評估 采用美國國立衛生院神經功能缺損評分(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評價AIS患者神經功能缺損情況。依據NIHSS評分根據將患者分為3組：輕度神經功能損傷組(輕度組)，NIHSS評分<13分；中度神經功能損傷組(中度組)，13分≤NIHSS<22分；重度神經功能損傷組(重度組)，NIHSS評分≥22分[9]。

梗死面積分組：根據患者第一次CT/MRI掃描檢查出病灶大小，以Adama分型法將患者分為3組：大梗死組(直徑>3.0 cm并累及2個腦解剖部位)；小梗死組(直徑1.5～3.0 cm)；腔隙性梗死組(直徑<1.5 cm)[10]。

1.2.3AIS預后評估 根據發病4周NIHSS評分進行預后判讀，痊愈：NIHSS評分降低90.00%～100.00%，殘疾程度0級；顯著進步：NIHSS評分降低46.00%～89.00%，病殘程度1～3級；進步：NIHSS評分降低18.00%～45.00%；無效：NIHSS評分降低或升高<18.00%；惡化：NIHSS評分升高>18.00%或死亡。將痊愈、顯著進步、進步患者作為好轉組，將無效、惡化患者作為無好轉組[8，11]。

2 結果

2.1血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平對比 與對照組相比，AIS組血清sdLDL-C、IMA水平升高(P<0.05)，25-OH-VD水平降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平Tab.1 Serum sdLDL-C,IMA and 25-OH-VD levels between two

2.2不同AIS分型、神經損傷程度、梗死面積患者血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平 OCSP分型為TACI患者46例、PACI患者35例、LACI患者37例、POCI患者32例，神經損傷程度輕度68例，中度47例，重度35例，大梗死患者39例、小梗死患者61例、腔隙性梗死50例。血清sdLDL-C、IMA水平隨神經損傷程度加重及梗死面積增加而升高(P<0.05)，血清25-OH-VD水平降低(P<0.05)。TACI分型組血清sdLDL-C、IMA水平高于其他分型(P<0.05)，血清25-OH-VD水平在OCSP分型差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同AIS分型、神經損傷程度、梗死面積患者血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平Tab.2 Serum levels of sdLDL-C,IMA and 25-OH-VD in patients with different AIS types,degree of nerve injury and infarct

2.3不同預后患者血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平 預后好轉組95例，無好轉組55例，好轉組血清sdLDL-C、IMA水平低于無好轉組(P<0.05)，25-OH-VD高于無好轉組(P<0.05)，見表3。

表3 不同預后患者血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平Tab.3 Serum levels of sdLDL-C,IMA and 25-OH-VD in patients with different

2.4血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平與AIS預后的關系 逐步多元線性回歸分析血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平與AIS預后的關系，并校正了年齡、性別、合并基礎疾病等影響因素，血清sdLDL-C(OR=3.200，95%CI：1.025～13.251，P=0.000)、IMA(OR=2.588，95%CI：1.035～8.743，P=0.000)、25-OH-VD(OR=2.323，95%CI：1.135～7.594，P=0.000)、合并糖尿病(OR=1.861，95%CI：1.035～3.525，P=0.036)、合并高血脂(OR=1.659，95%CI：1.042～3.319，P<0.05)與AIS預后關。二元Logistic回歸單因素模型分別引入血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD，血清sdLDL-C(OR=2.651，95%CI=1.235～6.591，P<0.05)、IMA(OR=1.685，95%CI=1.324～4.951，P<0.05)、25-OH-VD(OR=1.304，95%CI=1.009～4.527，P<0.05)水平與AIS預后相關，多因素模型引入年齡、性別、合并基礎疾病等指標，校正后血清sdLDL-C(OR=2.041，95%CI=1.133～8.541，P<0.05)、IMA(OR=1.349，95%CI=1.075～5.241，P<0.05)、25-OH-VD(OR=1.138，95%CI=1.031～4.761，P<0.05)水平仍然與AIS預后相關。

2.5血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平對AIS患者預后的預測價值 血清sdLDL-C水平預測AIS患者預后的最佳截斷值為1.30 mmol/L，AUC為0.834(95%CI：0.749～0.920)，靈敏度、特異度分別為86.32%、83.64%；IMA水平預測AIS患者預后的最佳截斷值為62.35 U/ml， AUC為0.776(95%CI：0.691～0.860)，靈敏度、特異度分別為83.16%、78.18%；25-OH-VD水平預測AIS患者預后的最佳截斷值為12.34 ng/ml， AUC為0.725(95%CI：0.635～0.816)，靈敏度、特異度分別為78.95%、76.36%。sdLDL-C AUC與IMA、25-OH-VD相比差異無統計學意義(P>0.05)，IMA、25-OH-VD AUC相比差異亦無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

動脈粥樣硬化是AIS發病的主要機制，脂質代謝紊亂在動脈粥樣硬化過程中發揮重要作用。sdLDL-C是LDL-C亞型，具有更強的致動脈硬化作用[12]。sdLDL-C分子中載脂蛋白B(ApoB)與LDL-C親和力低，在血液中清除緩慢，不易被肝臟分解，更易進入動脈管壁，促進泡沫細胞形成。sdLDL-C顆粒小、數量多、比表面積大、易穿過血管內皮，且唾液酸含量少，更有利于與血管壁陰離子蛋白多糖結合進入血管內皮細胞，導致脂質沉積并轉變為泡沫細胞。sdLDL-C可促進氧化LDL-C(OX-LDL)生成，OX-LDL具有內皮毒性，加劇氧化應激反應和血管內皮損傷，氧化應激狀態下，趨化因子、黏附分子大量聚集，單核細胞黏附聚集移入血管內皮轉化為巨噬細胞，巨噬細胞吞噬OX-LDL產生大量泡沫細胞，誘發動脈粥樣硬化[13，14]。目前sdLDL-C與AIS的相關研究較少，Pokhared等[15]認為高水平sdLDL-C與動脈粥樣硬化疾病風險及老年患者認知功能障礙相關。Manabe等[16]發現AIS患者血清sdLDL-C水平高于健康人群，且與AIS不良預后有關。Shen等[17]認為sdLDL-C水平與老年AIS患者頸動脈狹窄程度呈正相關，是老年AIS的獨立危險因素。本研究AIS組患者血清sdLDL-C水平明顯高于對照組，且隨神經功能損傷程度加重及梗死面積增加而升高，提示sdLDL-C升高可能是導致AIS發生發展的關鍵機制。本研究進一步觀察sdLDL-C與AIS患者的預后關系，結果表明無好轉組患者血清sdLDL-C水平高于好轉組，Logistic多元線性回歸和二元回歸分析均顯示血清sdLDL-C水平與AIS患者預后相關，ROC曲線分析血清sdLDL-C=1.30 mmol/L是AIS預后不良的臨界點，與徐競等[18]研究結果一致。IMA是急性缺血性事件早期診斷中非常有價值的生物標志物，是被降解修飾的人血清白蛋白、在缺血/再灌注時，其氨基酸序列被自由基等破壞，與過渡金屬結合而產生[19]。Menon等[20]研究顯示AIS患者血清IMA水平高于健康志愿者，可作為AIS早期診斷的敏感指標。張春榮等[21]報道血清IMA水平在急性進展性腦梗死患者發病12、24、72 h逐漸增高，而急性非進展性腦梗塞患者血清IMA水平則無明顯變化，提示IMA與ASI病情嚴重程度相關。長時間腦灌注無法恢復，導致缺血半暗帶持續低灌注，發生不可逆缺血性壞死，不利于側支循環建立，低灌注導致氧自由基和代謝產物不斷增加，進而增加IMA。Jena等[22]認為血清IMA水平與過氧化產物丙二醛水平呈正相關，提示IMA水平受氧化應激影響。AIS發生時，腦缺血缺氧導致能量代謝障礙，興奮性神經介質導致，增加鈣離子內流，產生大量氧自由基，誘發神經細胞死亡，氧自由基通過血腦屏障進入血液循環，誘導IMA形成。本研究顯示AIS患者血清IMA水平高于對照組，且IMA水平與OCSP分型、梗死面積和NHISS評分顯著相關，與既往研究結果一致[23-25]。本研究通過Logistic回歸和ROC曲線分析顯示IMA與ASI患者預后有密切關系，可用于預測ASI患者預后。

維生素D缺乏作為全球公共衛生問題在醫學界備受關注，與骨質疏松、糖尿病、癌癥、自身免疫性疾病及心血管疾病等密切相關。25-OH-VD通過抑制血管平滑肌增殖和鈣化對心腦血管疾病起保護作用，可下調炎癥因子表達，上調抗炎因子表達，降低動脈炎癥損傷，延緩動脈硬化進程。25-OH-VD可降低胰島素抵抗和血脂水平，控制心腦血管疾病進展。Daubail等[6]發現25-OH-VD水平與NIHSS評分有關，25-OH-VD水平下降預示神經損傷程度加重。Turetsky等[7]報道顯示25-OH-VD水平與AIS梗死面積相關，是AIS梗死面積獨立預測因子。本研究AIS患者血清25-OH-VD水平低于對照組，且隨NHISS評分和梗死面積的提高而降低，提示25-OH-VD水平可反映AIS患者病情嚴重程度，可作為評估AIS患者病情的生物學指標。但本研究尚未發現25-OH-VD水平與OCSP分型相關，提示25-OH-VD缺乏并不對OCSP分型產生影響。Logistic回歸和ROC曲線分析25-OH-VD與AIS患者預后獨立相關，AUC達0.725，與sdLDL-C和IMA相近，提示通過監測血清25-OH-VD水平可較為可靠的了解患者預后，為臨床治療方案擬定提供參考。

綜上所述，血清sdLDL-C、IMA水平增高和25-OH-VD缺乏可能導致AIS患者病情進展和不良預后，sdLDL-C、IMA、25-OH-VD是評價AIS患者病情、梗死面積和預后的可靠指標，sdLDL-C≥1.30 mmol/L，IMA≥62.35 U/ml，25-OH-VD≤12.34 ng/ml時提示為較重的神經損傷和較大面積的腦梗塞以及不良預后的可能。監測血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD 水平有助于AIS病情評估和預后預測，為臨床治療提供指導。