徐荷芬教授運用扶正養陰抑瘤法治療胰腺癌醫案一則

楊汪銀，左武琪，王 馨，唐 琳，Truong Anh Tuan，方志軍，2*

(1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京210028；2.江蘇省中醫藥研究院，江蘇 南京 210028)

胰腺癌是一種發病隱匿、侵襲性強、惡化程度高、預后不佳的消化系統惡性腫瘤。近年來，該病的發病率和死亡率不斷上升，有報告預計到2030年胰腺癌將成為惡性腫瘤中的第二大死因[1]。目前認為胰腺癌的高危因素主要包括肥胖、吸煙、飲酒、長期糖尿病、慢性胰腺炎、家族遺傳、基因突變等，其中糖尿病在這些因素中占有極為重要的地位[2-3]。手術切除是根治胰腺癌的首選方法，但該病早期癥狀不典型，診斷困難，導致約80%患者失去手術機會，而且術后復發率和轉移率極高，5年生存率<6%[4]。除此之外，大部分患者確診時已為中晚期，存在原發及獲得性耐藥，總體上化療效果欠佳。至于傳統放療，由于受胰腺所在的位置、運動模式、周邊正常組織等因素影響，所給劑量也達不到腫瘤的根治劑量，因此腫瘤的局部控制率低，易復發[5]。徐荷芬教授是中國中醫科學院江蘇分院主任醫師，教授，江蘇省首屆國醫名師，致力于腫瘤科研與臨床工作六十載，學驗俱豐，在中西醫結合防治腫瘤方面成效卓越。徐老師門診期間，遇一例胰腺癌患者，運用扶正養陰抑瘤法，僅短短10個月就將CA19-9從1 300 U/mL降至216.6 U/mL，實體瘤處于疾病穩定狀態，成功提高了患者生活質量并延長生存期，現對其診療過程進行總結，以饗同道。

1 病案介紹

患者陶某，男，78歲。初診：2018年6月23日。主訴：發現胰腺占位1月。現病史：患者2018年5月24日在江蘇某人民醫院體檢查腹部CT示：胰腺體尾部交界處低密度占位胰腺癌？大小呈2.7 cm×2.5 cm，CA19-9：1 300 U/mL。5月29日行胰腺癌切除術，術中見胰腺體尾部腫塊約3.0 cm×3.0 cm，質地硬，周圍組織境界不清，肝左外葉多發結節，考慮已轉移，征求家屬意見未行胰腺癌切除，術中病理示：肝轉移癌。醫院建議化療，考慮患者年事已高家屬予以拒絕。刻下癥見：腹部疼痛不明顯，口苦，習慣性失眠(3 h/晚)，稍感乏力，納食可，二便調，舌紅苔薄白，脈弦細。證屬肝腎不足，正虛邪實。診斷：中醫診斷：胰癌病，肝腎陰虛兼氣滯血瘀，西醫診斷：胰腺癌伴肝轉移，治法：補益肝腎、理氣化瘀，處方：山茱萸10 g、懷牛膝15 g、淮山藥15 g、牡丹皮12 g、澤瀉10 g、豬苓15 g、茯苓15 g、枸杞子15 g、桑葚子15 g、生黃芪12 g、仙鶴草15 g、白花蛇舌草15 g、蒲公英15 g、天花粉15 g、八月札12 g、酒黃芩10 g、法半夏10 g、石菖蒲10 g、蜜遠志10 g、煅龍骨30 g、生牡蠣30 g、紅景天12 g、炒酸棗仁20 g、合歡花20 g、生甘草3 g。每日1劑，水煎，早晚分服，配合服用院內制劑消瘤膠囊，每次3粒，每日2次。

二診：2018年7月21日。患者自訴夜寐較前改善，有饑餓感，口苦，納可，二便正常。舌紅苔薄白，脈弦細。輔助檢查：小便常規：葡萄糖(++)，餐后2 h血糖：15.38 mmol/L。處方：初診方去生黃芪、法半夏、牡丹皮，加柴胡12 g、山慈菇10 g、川黃連3 g，配服消瘤膠囊，建議內分泌科進一步診治。

三診：2018年9月22日。患者口苦未見明顯改善，尤以晨起明顯，近來小便量多伴泡沫，思緒雜，夜寐欠佳，時有疲勞，納可，大便正常；舌暗紅苔薄白，脈弦細。結合內分泌科診治結果，補充診斷為糖尿病。輔助檢查：肝腎功能：葡萄糖：8.43 mmol/L，尿酸：603 μmol/L，腫標：CA19-9 1 000 U/mL，肝膽胰脾彩超：輕度脂肪肝，胰脾未見異常。處方：二診方去川黃連、澤瀉、石菖蒲、蜜遠志、煅龍骨、生牡蠣，加生黃芪15 g、丹參15 g、徐長卿15 g、法半夏10 g、甘松10 g、陳皮10 g、焦山梔10 g、百藥煎10 g、玫瑰花10 g、生薏苡仁20 g、玉米須20 。配服消瘤膠囊，服法同前。

四診：2018年11月24日。患者口苦較前減輕，納寐可，二便調。舌紅苔偏黃，脈弦細。輔助檢查：肝腎功能：葡萄糖7.89 mmol/L，腫瘤標志物：CEA：11.95 ng/mL，CA125：42.95 U/mL，CA19-9：822 U/mL。處方：三診方去合歡花、炒酸棗仁、玉米須、焦山梔、徐長卿、紅景天，加石打穿15 g、枳實12 g、佩蘭10 g、三七3 g、莪術10 g、川石斛12 g、沙棘12 g。配合服用消瘤膠囊，服法同前。

五診：2019年1月26日。患者近日受涼后肩部不適，有饑餓感，時有口苦，乏力，夜寐一般，舌紅苔偏黃，脈弦細。輔助檢查：肝腎功能未見明顯異常，腫瘤標志物：CEA：9.03 ng/mL，CA19-9：364.6 U/mL。腹部MRI示：胰尾囊實性占位(3.4 cm×2.4 cm)，膽囊管結石。處方：四診方去豬苓、沙棘、佩蘭、甘松，加葛根20 g、桂枝6 g、炒白術12 g、炒白芍12 g、川楝子10 g、九香蟲10 g、炒酸棗仁12 g。配服消瘤膠囊，服法同前。

六診：2019年4月6日。患者訴肩部不適較前改善，近日受涼感冒發熱(體溫未測)，咳嗽，咳白痰，自行口服甘草片緩解，目前不咳，無發熱，咽部隱痛。自覺勞累后腹脹隱痛，有饑餓感，口苦好轉，夜尿多。舌紅苔薄稍黃，脈弦細。輔助檢查(血常規)：血小板：118×109/L，肝腎功能：葡萄糖：7.26 mmol/L，尿酸：457 μmol/L，淀粉酶：119 U/L，腫瘤標志物：CEA：7.6 ng/mL，CA242：87.5 U/mL，CA19-9：216.6 U/mL。處方：枸杞子15 g、桑葚子15 g、炒白術12 g、炒白芍12 g、生薏苡仁20 g、生黃芪15 g、仙鶴草15 g、丹參15 g、山慈菇10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、酒黃芩10 g、枳實10 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英20 g、天花粉15 g、郁金15 g、川楝子10 g、九香蟲10 g、百藥煎6 g、莪術10 g、炒酸棗仁20 g、紅景天12 g、金櫻子10 g、玉蝴蝶3 g、生甘草3 g。并同時服用消瘤膠囊，治療4周后，患者無咳嗽發熱，無口苦，左肩背稍有不適，納寐可，二便正常。舌紅苔白，脈弦細。至2019年6月28日，患者已堅持口服中藥湯劑配合院內制劑消瘤膠囊(每次3粒，每日2次)治療1年，期間未行手術、放化療和任何西藥治療。隨訪患者，自訴經口服中藥湯劑配服消瘤膠囊后，精力較前明顯改善，復查實驗室檢查，血常規和肝腎功能未見明顯異常，腫瘤指標下降明顯(見表1)。根據實體瘤的療效評價標準(RECIST)，處于疾病穩定狀態(見圖1、圖2、圖3)，臨床療效顯著，現患者仍定期隨診。

圖1 腹部CT(檢查日期：2018年5月24日)

圖2 肝膽胰脾彩超(檢查日期：2018年8月25日)

圖3 腹部MRI(檢查日期：2018年12月17日)

按：中醫古籍對胰腺癌未有明確病名記載，但根據其腹脹腹痛、腹中包塊、惡心嘔吐、厭食黃疸、形體消瘦等臨床表現，可歸屬于中醫“癥瘕積聚”范疇[6]。中醫認為該病病位在脾胃肝膽，多因外感六淫、七情內傷、嗜食肥甘厚味等因素，導致正氣不足、肝郁脾虛、氣滯血瘀、痰毒凝結，日久不散，積聚成有形之癌腫。對于胰腺癌的治療，中醫主張扶正補虛，兼以理氣活血、化痰解毒[7]，與徐荷芬教授的扶正養陰抑瘤法不謀而合。徐老師認為胰腺癌患者多為體虛之人，受外邪、情志、飲食等因素誘發而病，久而積之使肝脾受損、臟腑失和，進而導致氣滯、血瘀、毒熱、痰濕，相互搏結成積，發病基礎為正虛邪實，正如《醫宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”正氣不足是腫瘤發病的先決條件，必須先扶助患者恢復正氣，提高機體免疫力，才能做到正氣存內，邪不可干。徐老師通過幾十年臨證經驗，發現胰腺癌病人除正氣不足，還多陰液虧虛，是因為胰腺癌患者本就氣血不足，再加上手術、放化療侵襲，惡性腫瘤的異常增生以及糖尿病的不良預后，日久傷津耗氣，終致氣陰兩虛，因此臨證注重益氣養陰。同時，腫瘤的擴散和轉移與機體的免疫功能密切相關，惡性腫瘤患者免疫功能多處于紊亂狀態，扶正養陰能在很大程度上調節機體的免疫功能，增強病人的免疫力，最終可抑制腫瘤的進展，改善預后。基于以上認識，徐老師宗《張氏醫通·積聚》中“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也”的思想，崇尚扶正固本、養陰抑瘤之大法[8]，創制扶正養陰抑瘤方。該方脫胎于宋錢乙《小兒藥證直訣》的六味地黃丸及東漢張仲景《傷寒論》的大柴胡湯。六味地黃丸原治小兒發育五遲，后因“三補三泄”的經典，后世醫家用來滋補腎陰。大柴胡湯適用于形體壯實，易抑郁、焦慮，心情時輕松，時低落，兼見發熱、口渴、小便不利和便秘的中老年人[9]。

本案患者初診時已確診為胰腺癌伴肝轉移，為惡性腫瘤晚期，加上思緒繁雜，夜寐難安，肝失疏泄，影響脾胃運化功能，以致五診六診出現腹痛不顯、神疲乏力等脾胃氣虛癥狀，而后天失養，病久及腎，會導致臟腑虧虛，腫瘤惡化進展。所以方用山茱萸、淮山藥共補肝脾腎三陰，澤瀉利濕而瀉腎濁，使虛熱從小便而去，牡丹皮性涼，以瀉相火，茯苓既助山藥運化脾胃，又助澤瀉利濕瀉濁，使真陰得復其位，酌加生黃芪、豬苓、炒白術等益氣健脾之品與柴胡、郁金、川黃連、焦山梔、八月札等疏肝利膽之品共用，以達肝平脾健之目的。仙鶴草、蒲公英、白花蛇舌草具有清熱解毒、補虛散結的功效，伍用生薏苡仁，更增扶正補虛、奮起抗邪之效。同時患者形體壯實，二診三診出現心煩，口干口苦，易有饑餓感，小便量多，腹脹腹痛等氣陰不足之癥，屬“消渴病”范疇，消渴的基本病機是陰津虧損，燥熱偏盛。《醫貫》云：“治消之法，無分上中下，當先治腎為急。”治療當以滋補腎陰為主，清熱燥濕為輔。方用酒黃芩和解清熱，炒白芍柔肝緩急止痛，與枳實相伍，調氣和血，輔以佩蘭、甘松清熱燥濕，醒脾開胃，助化口中苦膩，法半夏與生姜和胃降逆，以助運化，更添懷牛膝、枸杞子、桑葚子、紅景天，滋補腎陰，生精藏血，使氣血充暢，疏泄條達。大柴胡湯加味丹參、莪術、三七、山慈菇、石打穿等藥，還可活血化瘀以破瘀散結、通利六腑以蕩滌胃腸，合六味地黃丸化裁，下攻通腑而不失養陰補腎，下導瘀血又可復氣血運行，邪有出路則推陳致新，如此方可帶瘤生存。

除此之外，徐老師遵循中醫辨證論治之原則，對于每診不同兼癥，臨床常靈活加減。如運用生牡蠣、煅龍骨、合歡花、炒酸棗仁等養陰安神、疏肝解郁，使煩去寐安；運用沙棘、玉蝴蝶、百藥煎等清熱利咽、止咳化痰；運用葛根、桂枝、川楝子、九香蟲等舒經活絡、理氣止痛，祛除肩部隱痛不適。現代藥理學研究表明，枸杞子、生黃芪、炒白術、炒白芍等具有免疫調節、升高白細胞的作用，白花蛇舌草、仙鶴草、蒲公英、生薏苡仁、石打穿、莪術等具有良好的抗腫瘤作用[10]。消瘤膠囊是徐老師根據“扶正固本”的原則創制而成，臨床應用多年，使數千名腫瘤病人獲益。其主要成分為黃芪、白芍、郁金、仙鶴草以及某些蟲類藥，其中黃芪、白芍、郁金、仙鶴草扶助正氣，僵蠶化痰散結，全蝎通絡祛瘀[11]，諸藥配伍合理，盡顯徐老師扶正養陰抑瘤的治療理念。

2 結語

中醫學認為胰腺癌病變臟腑在胰臟、脾、胃、肝、腎，強調扶正抗癌，依據臟腑辨證論治。徐老師在長期臨床實踐中得出胰腺癌的發病基礎為正虛邪實，正氣虧虛是發病的根本原因，同時與外感、飲食、情志等多種因素相關，日久產生氣滯、血瘀、熱毒、痰濕等病理產物，反之又加重病情進展，且胰腺癌患者臨床多出現消渴癥狀，與現代醫學認為糖尿病是胰腺癌患者致病與預后的高危因素看法一致。因此，徐老師主張運用扶正養陰抑瘤法去治療胰腺癌，將大量補益肝腎、顧護脾胃、疏肝理脾之品配伍而成扶正養陰抑瘤方，并注重辨證論治，根據臨床不同兼癥，靈活加減，充分發揮中藥扶正養陰抑瘤功能，增強患者的免疫力，激活機體固有的抗癌因素的活性去抑制腫瘤進展，從而達到延長生存期的目的。同時，徐老師對于腫瘤患者的心理問題也高度重視，《內經》曰：“喜則氣和志達，榮衛通利”，指出積極的心態有利于改善腫瘤的預后。因此，徐老師一方面注重耐心開導病人，給予患者戰勝疾病的勇氣和信心；另一方面，常用柴胡、郁金、合歡花、夜交藤、酸棗仁、生龍骨、煅牡蠣等疏肝理脾，調暢情志，以奏身心同治之效。本案患者在確診胰腺癌伴肝轉移情況下，堅持口服中藥，配合心理疏導，臨床療效顯著，證明中醫藥治療胰腺癌的確具有其獨特的優勢，名老中醫更具有豐富的臨床經驗，值得繼承與發揚，從而為胰腺癌的治療提供新的思路和方法。