中西醫結合治療肝腎虧虛型卒中后抑郁臨床觀察

陳秋涵，方之勇

(1.湖北中醫藥大學 中醫臨床學院，湖北 武漢 430000；2.襄陽市中醫醫院 腦病科，湖北 襄陽 441000)

卒中具有極高的致死率、致殘率，嚴重影響患者的生活質量和家庭和諧。情感障礙是中老年卒中后的常見并發癥，肝腎虧虛型卒中后抑郁是指出現心情抑郁、情緒不寧等情感障礙，同時可見活動功能衰退、思維功能衰退遲緩，兼有失眠、體重減輕、食欲減退、腰膝酸軟、小便清長等中醫癥狀的綜合征[1]。西醫臨床主要應用三環類抗抑郁劑(TCAs)、5-HT再攝取抑制劑(SSRls)、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI)等進行抗抑郁治療[2-3]，具有起效快、便于服用等優勢，但同時伴隨著停藥后癥狀反復、病情加重的不良反應。近年來，臨床使用中西醫結合治療肝腎虧虛型卒中后抑郁體現出副作用小、患者接受程度較高等優勢，在臨床上得以推廣。本研究采用中西醫結合治療肝腎虧虛型卒中后抑郁獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2019年11月襄陽市中醫院腦病科門診及住院部收治的72例肝腎虧損型卒中后抑郁患者為觀察對象，隨機分為治療組和對照組各36例。治療組中男15例，女21例；年齡45～75歲，平均(58.67±10.22)歲；病程 15～90d，平均(49.22±20.12)d。對照組中男16例，女20例；年齡 44～87歲，平均(60.22±9.45)歲；病程 16～87d，平均(52.23±19.87)d。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《2016年中國腦血管病診治指南與共識》[4]中的《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[5]，符合以下核心癥狀：大部分時間內總是感到不開心、悶悶不樂，甚至痛苦；興趣及愉快感減退或喪失；易疲勞或精力減退，每天大部分時間都感到生活枯燥無意義，感到度日如年，經常想到活在世上沒有什么意義，甚至生不如死，嚴重者有自殺的傾向。非核心癥狀：生理癥狀，如體重減輕、入睡困難、眠淺多夢、易驚醒和早醒、不明原因疼痛、食欲減退或亢進、性欲減退等，可伴有緊張不安、焦慮和運動性激越等；其他癥狀，如猶豫不決、自我評價降低、自責、自罪、無價值感、自殺和自傷、注意力下降。

中醫診斷標準參照《中醫內科學》[6]，主癥：半身不遂，舌強不語，或可見患側常畸形而筋脈拘攣，偏癱側可見肌肉萎縮；情緒不寧，時有眩暈健忘，失眠多夢伴有胸脅脹滿疼痛，腰膝酸軟，耳鳴，善太息，猜疑易驚，心煩易怒，男子可見遺精，女性可見月經不調。舌脈：舌淡紅，脈沉細。中醫診斷需癥狀與舌脈相結合。

1.3 排除標準

輔助檢查和臨床癥狀不符合西醫診斷，或中醫證型不匹配；因其他原因所致抑郁(如吸毒成癮、壓力、經歷、產后抑郁等)，或因受器質性病變影響所致抑郁；抑郁合并精神分裂癥、焦慮癥或其他精神障礙；合并其他嚴重心腦血管疾病，或肝腎功能損害，ALT、AST≥正常值上限的1.5倍，或Cr>正常值上限；合并造血系統等嚴重原發性疾病；合并高血壓及糖尿病且控制不穩定的患者；對本研究中藥及西藥均過敏者；嚴重腸胃疾病不適宜服用中藥者；妊娠期或哺乳期婦女；患者依從性低于80%[7]。

1.4 治療方法

對照組患者采用腦卒中常規西醫治療[8]，口服艾司西酞普蘭片(四川科倫藥業股份有限公司生產，國藥準字：H20080788，規格：10 mg/14片)，可與食物同服，每日1次，每次1片，服用劑量可根據患者病情酌量調整。若患者合并其他基礎疾病，可根據病情選擇無干擾的治療藥物。

治療組患者在對照組治療的基礎上應用地黃飲加減，組成：熟地30 g、柴胡15 g 、肉蓯蓉10 g、巴戟天10 g 、遠志15 g、山茱萸9 g 、石斛9 g、香附9 g、陳皮6 g 、芍藥10 g、川芎6 g 、枳殼5 g 、五味子6 g 、茯苓10 g、麥冬9 g 、菖蒲9 g、甘草6 g，采用免煎顆粒(北京同仁堂藥業有限公司生產)，每日1劑，每日2次，于飯后半小時沖服。同時聯合針刺百會、印堂、神庭、神門、安眠、三陰交、風池、合谷穴，1周4次。

兩組患者均以4周為1個療程，每個療程需回訪1次，連續治療2個療程。

1.5 觀察指標與療效判定標準

所有患者于治療前及治療4周、8周后分別進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24項版本)評分，總分<8分為正常，8～20分為輕度抑郁，20～35分為中度抑郁，≥35分為嚴重抑郁。采用《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第2版(CCMD-2)[7]評價臨床療效：HAMD評分減少≥75%為治愈；HAMD評分減少50%～75%為顯效；HAMD評分減少25%～50%為有效。HAMD評分減少<25%為無效。總有效=治愈+顯效+有效[9]。

1.6 統計學方法

采用SPSS25.0軟件對數據進行統計學處理，兩組患者病程、年齡的組間相互比較應用t檢驗，性別比較應用卡方檢驗，實驗室指標使用t檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療前HAMD評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組患者治療后4周和8周的HAMD評分均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較 分)

兩組患者治療4周后總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療8周后，治療組患者總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

3 討論

中醫將卒中后抑郁歸屬于“中風”“郁證”范疇。李東垣曾言：“凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者，多有此疾病。”金元朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，進而獨創六郁學說[10]，認為“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。《素問·本病論》云：“久而化郁，即大風催拉，折損鳴亂。民病卒中偏痹，手足不仁。”筆者通過追溯歷史沿革，總結出卒中后抑郁多發生于中老年，卒中后由于氣血失和、氣機不暢而致瘀，久病則陰血不足，經脈失養，陰不涵陽繼引郁證，同時因病致郁，反之因郁致病。臨床常見肝腎虧虛型卒中后抑郁患者，可用地黃飲加減治療。地黃飲屬于補益劑，全方重用熟地、肉蓯蓉、山茱萸、巴戟天，共奏溫陽助氣之功效；石斛、芍藥、川芎、五味子、麥冬滋陰斂陰，具有補腎陽、滋腎陰之功效；柴胡、香附、遠志、枳殼、陳皮可疏肝解郁、交通心腎；石菖蒲豁痰開竅[11]。現代研究[12-13]表明，地黃飲可降低肌張力，改善痙攣程度、平衡功能和肢體運動功能，同時有利于修復受損的神經功能，提高患者日常生活能力及生命質量，且安全性高。

近年來不斷有研究者提出卒中后抑郁的發生受到卒中位置、神經功能缺損、炎癥反應、年齡及性別的影響，且與社會因素關系密切[14]，這也提示在臨床實踐中需要重視患者的心理疏導。有研究表明采用主動心理干預對于解除抑郁對神經功能的影響、促進神經功能的恢復并最終改善患者的生存質量有正面作用[15]。同時，應用中醫特色療法，如頭針、電針、艾灸、耳針、眼針、腹針療法可提高患者的日常生活能力[16-17]，為該病的治療提供了新思路。

本研究結果表明，經過治療，兩組患者HAMD評分均降低，治療組患者HAMD評分明顯低于對照組，總有效率明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。中西醫結合治療肝腎虧虛型卒中后抑郁可明顯改善患者神經功能和抑郁癥狀，值得臨床推廣應用。