瘢痕子宮下段肌層厚度與陰道試產失敗的關系探討

周濟芳

（徐州醫科大學附屬徐州市立醫院，江蘇徐州 221002）

0 引言

近年來，我國農村及城鎮孕婦剖宮產率不斷上升，且隨著二胎政策的實施，剖宮產術后再次妊娠率日益增加［1］。既往研究認為，瘢痕子宮陰道試產可增加子宮破裂等不良妊娠結局發生風險［2］，但近期研究證實，在符合陰道試產指征及具備搶救剖宮產條件下，瘢痕子宮仍具備陰道分娩可行性。瘢痕子宮下段肌層厚度是評估子宮瘢痕愈合效果的主要指標，而瘢痕愈合程度是影響陰道試產結局的主要因素［3］，但關于瘢痕子宮下段肌層厚度與陰道試產失敗的關系仍需進一步探討。為此，本研究對醫院既往收治的180例剖宮產術后再次妊娠行陰道試產產婦及35例無剖宮產史產婦臨床資料進行回顧性分析，重點探討瘢痕子宮下段肌層厚度與試產失敗的關系，以期為分娩方式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月—2018年5月醫院收治的180例剖宮產術后再次妊娠行陰道試產產婦及35例無剖宮產史待產產婦的臨床資料，將產婦分別納入瘢痕子宮組和正常子宮組，其中瘢痕子宮組年齡24～38歲，平均（30.85±3.12）歲，孕周 36～41周，平均（39.65±1.06）周，分娩間隔時間2～8年，平均（3.92±1.24）年，孕次2～5次，平均（3.03±0.53）次，行超聲檢查時孕周36～41周，平均孕周（39.92±1.05）周；正常子宮組年齡24～37歲，平均（30.02±2.97）歲，孕周36～41周，平均（39.82±1.54）周，分娩間隔時間2～8年，平均（3.85±1.54）年，孕次2～5次，平均（2.95±0.46）次，行超聲檢查時孕周36～41周，平均孕周（39.15±1.15）周。兩組年齡、孕周、孕次、行超聲檢查時孕周比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本次回顧性分析研究獲得醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

（1）瘢痕子宮組均符合陰道試產條件：單胎、頭位妊娠；無妊娠合并癥、并發癥，均為單胎頭位妊娠；胎心音，骨盆內、外測量正常；無胎盤功能減退；首次剖宮產術式為子宮下段橫切口，且無術后感染；剖宮產術后再次妊娠間隔≥18個月，且分娩前子宮前壁下段肌層連續；（2）正常子宮組為單胎、頭位妊娠；（3）2組孕產婦均接受試產；（4）臨床資料均完整者。

1.2.2 排除標準

（1）2組均排除有明確剖宮產指征，如羊水過多或過少、子宮肌瘤、胎盤或臍帶異常等；（2）2組均排除合并嚴重內外科合并癥者；（3）瘢痕子宮組排除2次及2次以上剖宮產史者，排除既往剖宮產切口為古典式或T形、有子宮破裂史、胎盤附著于子宮瘢痕處者；（4）正常子宮組排除剖宮產史、肌壁間肌瘤剝除術史者。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查

采用GE-E8型超聲診斷儀（線陣式探頭、5.0 MHz～7.5 MHz），進行標準化掃描：待產孕婦適度膀胱充盈，仰臥位平躺，探頭置于臍與恥骨之間，常規掃查胎兒及其附屬物、子宮下段縱切面和橫切面檢查，觀察宮頸口上方區域子宮下段前壁肌層連續性是否完好、回聲是否清晰，瘢痕子宮下段除回聲一般無特殊改變，觀察三層結構有無缺失，超聲圖像由內到外依次為絨毛膜蛻膜層-肌層-漿膜層，分別呈現高回聲-低回聲-高回聲，連續測量3次子宮下段肌層厚度，取平均值；若測量時發生宮縮，待宮縮消失后測量。

1.3.2 試產結局及分組調查

瘢痕子宮組孕婦入院后，進行陰道試產的評估，符合陰道試產條件且征得孕婦和家屬同意后進行陰道試產，孕婦在助產士陪護下陰道試產，若臨產后12小時內仍未分娩或出現胎兒窘迫、先兆子宮破裂，則立即進行剖宮產術，為試產失敗。根據試產結局將產婦分別納入成功組和失敗組。收集瘢痕子宮組待產產婦及胎兒臨床資料：年齡、分娩孕周、是否臨產入院、是否應用宮縮劑、是否定期產檢、產前體重指數［BMI（kg/m2）=體質量/身高2］、分娩間隔時間（距前一次剖宮產時間）、嬰兒體重、有無陰道分娩史、子宮下段肌層厚度一般資料。

1.3.3 Logistic回歸分析法分析

分別以年齡（＜35歲=0、≥35歲=1）、分娩孕周（＜40周=0、≥40周=1）、是否臨產入院（是=0、否=1）、是否應用宮縮劑（是=0、否=1）、是否定期產檢（是=0、否=1）、孕產婦產前BMI（＜30 kg/m2=0、≥30 kg/m2=1）、分娩間隔時間（2～3年=0、＞3年=1）、嬰兒體重（＜3.5 kg=0、≥3.5 kg=1）、有無陰道分娩史（有=0、無=1）、子宮下段肌層厚度（≥3.9 mm=0、＜3.9 mm=1）為自變量，以是否試產成功（成功=0，失敗=1）為因變量，進行Logistic回歸分析。

1.4 觀察指標

（1）瘢痕子宮組和正常子宮組子宮下段肌層厚度對比；

（2）試產成功組和失敗組瘢痕子宮下段肌層厚度對比；

（3）試產成功組和失敗組影響因素差異對比；

（4）計算導致試產失敗影響因素的比值比（OR）及95%可信區間（CI）。

1.5 統計學分析

用SPSS 21.0統計學工具分析處理數據，計量資料用均數±標準差（x±s）描述并進行t檢驗。應用Logistic回歸分析法分析計算OR及95%CI，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瘢痕子宮組和正常子宮組子宮下段肌層厚度對比

瘢痕子宮組子宮下段肌層厚度薄于正常子宮組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果如表1所示。

2.2 試產成功組和失敗組瘢痕子宮下段肌層厚度對比

瘢痕子宮產婦試產成功率為68.33%（123/180），失敗組瘢痕子宮下段肌層厚度薄于成功組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果如表2所示。

2.3 試產成功組和失敗組影響因素差異對比

試產成功組和失敗組孕周、是否臨產入院、是否應用宮縮劑、是否定期產檢、患者構成比比較差異均無統計學意義（P＞0.05），試產失敗組年齡≥35歲、產前BMI≥30 kg/m2、分娩間隔時間≤3年、嬰兒體重≥3.5 kg、無陰道分娩史、子宮下段肌層厚度＜3.9 mm患者構成比均高于試產成功組，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果見表3。

表1 瘢痕子宮組和正常子宮組子宮下段肌層厚度對比

表2 試產成功組和失敗組瘢痕子宮下段肌層厚度對比

2.4 計算導致試產失敗影響因素的OR及95%CI

經Logistic回歸分析法分析，年齡≥35歲、產前BMI≥30 kg/m2、分娩間隔時間≤3年、嬰兒體重≥3.5 kg、無陰道分娩史、子宮下段肌層厚度＜3.9 mm均是導致試產失敗的獨立危險因素（P＜0.05）。結果如表4所示。

3 討論

隨著剖宮產率不斷上升，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式成為產科醫師關注焦點。臨床調查發現［4］，剖宮產雖然可降低子宮破裂、緊急剖宮產發生風險，但是再次剖宮產術后潛在并發癥發生率明顯升高，故瘢痕子宮并非是剖宮產絕對指征。陰道試產成為瘢痕子宮再次妊娠患者可選擇的分娩方式，但仍有多種因素可導致其陰道試產失敗［5］，因此，探究影響陰道試產失敗的風險因素對臨床分娩方式的選擇至關重要。有研究認為，瘢痕越厚代表其可承受壓力越大，有助于陰道試產成功［6］。另有研究認為，瘢痕厚度不能代表子宮耐受壓力，因此，進一步明確瘢痕子宮下段肌層厚度與試產失敗的關系十分重要［7］。

本研究發現，瘢痕子宮組子宮下段肌層厚度薄于正常子宮組（P＜0.05），瘢痕子宮產婦試產成功率為68.33%，提示瘢痕子宮再次妊娠產婦較陰道試產再次妊娠產婦子宮下段肌層厚度薄。剖宮產術后6個月內，子宮瘢痕主要由纖維結締組織組成，術后6～12個月是嫩肉芽組織和纖維組織形成階段，之后子宮平滑肌細胞間出現廣泛結締組織，且隨時間的延長，瘢痕肌肉化程度增加，故瘢痕子宮下段肌層厚度可反映瘢痕愈合情況，因此臨床中常將分娩間隔時間超過2年作為剖宮產后再次妊娠產婦陰道試產前提［8］。研究顯示，超聲檢測子宮下段肌層厚度與病理檢測結果正相關，提示產前超聲是檢查子宮下段肌層厚度的重要手段［9］。鄭玉玲等［10］回顧性分析134例接受陰道試產的瘢痕子宮再次妊娠患者臨床資料，發現其陰道試產成功率為64.93%，本研究發現陰道試產成功率為68.33%，說明瘢痕子宮經陰道試產具有可行性。張苗等［11］應用超聲檢查發現，剖宮產后再次妊娠產婦子宮下段肌層厚度明顯薄于相同孕齡陰道分娩后再次妊娠孕婦，與本研究結果相似。本研究還進一步證實子宮下段肌層厚度不足3.9 mm與陰道試產失敗關系密切，可為臨床中擬行陰道試產的瘢痕子宮孕婦提供參考。

此外，本研究發現，失敗組瘢痕子宮下段肌層厚度薄于成功組，2組孕周、是否臨產入院、是否應用宮縮劑、是否定期產檢患者構成比比較差異均無統計學意義，年齡≥35歲、產前BMI≥30 kg/m2、分娩間隔時間≤3年、嬰兒體重≥3.5 kg、無陰道分娩史、子宮下段肌層厚度＜3.9 mm均是導致試產失敗的風險因素（P＜0.05），提示子宮下段肌層厚度過薄與陰道試產失敗關系密切，且導致試產失敗的風險因素較多，臨床中應綜合考慮進行干預，提高試產成功率。隨著產婦年齡的增加，其盆骨組織骨化程度增加，固定的盆腔增加胎兒產出難度，陰道試產失敗率高［12］。研究發現，產前BMI≥30 kg/m2的產婦巨大兒產出率達20%，且產前BMI過高孕婦盆底脂肪層較厚，陰道試產時宮口擴張速度慢，增加胎兒缺氧、窒息風險，因此產婦肥胖和嬰兒體重過大者試產失敗風險較高［13］。有陰道分娩史產婦對陰道生產流程有心理準備，有助于試產成功［14］。據報道，子宮切口愈合最佳時間為術后2～3年，分娩間隔時間不足2年者子宮瘢痕愈合程度不足，瘢痕組織柔韌性差，增加子宮先兆破裂風險，進而導致試產失敗，進而對孕婦及胎兒健康產生嚴重影響［15］。隨著陰道試產宮內壓力的升高，肌層需承受張力增加，子宮下段肌層厚度較薄時，子宮破裂產科并發癥增加，導致試產失敗風險增加［16］。本研究發現當子宮下段肌層厚度不足3.9 mm時，陰道試產失敗風險明顯增加，因此臨床中對剖宮產后再次妊娠產婦進行綜合評估，對存在上述風險因素的產婦進行密切關注，選擇合適生產方式，并在產程開始前做好剖宮產術準備工作，對符合陰道試產指征的產婦進行心理疏導，鼓勵陰道試產，提高陰道試產成功率。

表3 試產成功組和失敗組影響因素差異對比

表4 計算導致試產失敗影響因素的OR及95%CI

綜上所述，瘢痕子宮下段肌層厚度＜3.9 mm與陰道試產失敗關系密切，且導致瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產失敗的風險因素較多，臨床中應根據產婦具體因素進行評估，以選擇最佳分娩方式，減少再次剖宮產給孕婦及胎兒帶來的危害。