病例討論教學法聯合導師制在骨科住院醫師規范化培訓中的應用效果

吳興凈，陶周善，吳信舉，薛 剛，楊 民，徐宏光

（皖南醫學院弋磯山醫院骨科，安徽 蕪湖 241000）

住院醫師規范化培訓制度自19世紀末德國率先實施以來，現已逐漸被世界許多國家醫學界采用[1]。住院醫師規范化培訓是現代醫學繼續教育的重要階段，為醫療服務質量的提高和高水平臨床醫師的培養奠定基礎，是臨床醫師成長為醫學專家的關鍵階段[2]。骨科是外科學的重要分支學科，內容涉及面廣，病種繁多，手術繁雜，知識更新快[3]。從業者既要掌握豐富的基礎理論與臨床疾病診斷能力，又必須具備骨科基本實踐技能和利用文獻獲取新知識的能力。傳統的帶教方式已很難滿足現在醫學生成長的需求。本次研究在對骨科住院醫師的培訓上應用病例討論教學法聯合導師制為中心的教學模式，并取得滿意效果，現將具體方法及結果介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年01月～2019年01月在我科接受住院醫師規范化培訓的滿一年學員26名，分為傳統組（n=12）和實驗組（n=14）。傳統組男7名，女5名，年齡23～30歲，平均（25.25±2.24）歲，臨床工作經歷：有/無=2:10,學歷：本科生/研究生=3：9；實驗組男8名，女6名，年齡23～29歲，平均（26.348±2.62）歲，臨床工作經歷：有/無=4:10，學歷：本科生/研究生=4：10。兩組學員在年齡、性別、學歷和工作經歷等基本資料比較未見顯著性差異（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：2018年01月～2019年01月的規培學員，入科后由我科教學干事首先進行入科宣教，然后將學員分到各醫療小組，各自參與該組的醫療工作。每周安排一次骨科專家采用傳統講座方式進行專題講座，講座參照骨科住院醫師規范化培訓大綱，內容包括骨科各種常見疾病的發病機制、臨床表現、診斷及鑒別、治療等。

實驗組：2018年01月～2019年01月的規培學員，入科后由教學干事了解規培學員基本情況，每位學員選定一位帶教經驗豐富、學識淵博、醫學素養高的高年資醫師為規培導師。且每位導師同一時間內輔導規培學員不超過3名。導師安排學員接受傳統模式教學外，還根據不同學員的特點采取相應教學方式，逐步將其引導至臨床實踐去。每個月第二周和第四周舉行一次病例討論，所有學員和導師都要參加，學員將臨床上覺得有價值的病例制成幻燈匯報，匯報前2～3日將該病例相關情況通過微信告知每位學員，供學員們思考和查閱文獻。匯報結束后學員們均需作出發言，提出自己的意見和觀點，最后導師作出點評和總結。每位規培學員年匯報病例數不少于3例，參與病案討論不少于20例。

1.3 效果評價

培訓結束后，出科考核分理論考試；臨床技能考試、日常綜合評分和學員滿意度4個部分。兩組學員的考核方法和內容基本相同。理論考試試題均來自龐培考試軟件隨機抽題，技能考核由教育處隨機抽取專家監考，日常綜合評分由科主任組織導師評定。骨科理論考試、骨科臨床技能考試、日常綜合評分中每部分滿分均為100分，臨床技能考核包括病史采集、病例分析、體格檢查和臨床操作等。日常綜合評分由醫德醫風、臨床實踐能力和醫療質量三部分組成。所有考核都由教學干事監管。學員滿意度考察學員對教學模式的評價，分為非常滿意、基本滿意和不滿意。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS16.0進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料以構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員考核成績比較

骨科規培結束后，兩組學員進行出科考核評分，理論考試成績方面，兩組相比較未見明顯統計學差異（P>0.05）；實驗組在骨科臨床技能考核和日常綜合評分方面的成績均明顯高于對照組，差異具有明顯統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組學員在理論知識、臨床技能考核及日常綜合評分方面的成績比較（分，±s）

表1 兩組學員在理論知識、臨床技能考核及日常綜合評分方面的成績比較（分，±s）

例數 理論考試 臨床技能考核 日常綜合評分實驗組 14 90.002.91 91.002.24 91.602.88對照組 12 89.201.92 79.205.22 77.607.40 t值 0.51 4.65 3.94 P值 0.622 0.002 0.04

2.2 兩組學員滿意度方面比較

通過對學員關于教學模式的評價滿意度調查。數據結果顯示：實驗組的總體對教學模式滿意度高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組學員教學模式滿意度比較

3 討論

骨科是住院醫師規范化培訓的重要培訓科目。骨科住院醫師規范化培訓是骨科醫師提高自身診療水平的有效措施。培訓結果決定著我國醫療行業質量的優劣。骨科是一門實踐性很強的學科。成為一名合格的骨科醫師不但需要豐富的理論知識，而且還必須熟練掌握臨床技能操作和具備豐富的臨床實踐能力[4]。住院醫師規范化培訓時間有限（一般為33個月），任務重。學員在骨科培訓時間更加短暫，如何將復雜的骨科知識在保證醫療質量的前提下傳授給學員，使他們具備發現問題、解決和分析的能力，使得教學模式和培訓制度對最終效果變得尤為重要。

傳統的教學模式屬于被動式教學法，老師通過講解式教學和帶領學員集中進行病例觀察等方式開展教學[5]。此種教學模式使學員感到枯燥，學員的學習興趣不高，導致教學內容難以掌握，不利于操作技能、臨床思維能力及臨床實踐能力的提高。目前，住院醫師規范化培訓中引進了以問題為基礎的PBL教學法和以案例為先導的CBL教學法，它們都屬于引導式教學方法，不利于住培醫師學習積極主動性的培養[6,7]。病例討論的教學法將PBL教學模式和CBL教學模式進行結合，使學員從過去傳統的被動學習跳躍出來投入到主動學習去[1]。通過病例討論，不但鍛煉了學員查閱文獻和制作幻燈片的能力，同時通過病例討論的學習學員們臨床上發現問題、思考和處理問題的能力也得到提高。

由于各規培學員學歷、教育背景、工作經歷、規培時間不同以及入科時間的差異，因此住院醫師規范化培訓的帶教過程不同于本科或研究生的實習帶教[8]。導師制的設立變得尤為關鍵。導師責任制是一種導師和學員互動的教學方式，目的是有利于學員的個性發展，培養他們的探索能力以及獨立思考問題的能力[9-11]。導師根據學員背景不同，不同階段以及學習環境不同辨證教學，采取個性化教學。

本研究通過對在骨科接受培訓的規培學員展開傳統教學模式和病例討論教學法聯合導師制為中心教學模式分組進行對比研究，發現后者能夠大大提高學員的學習興趣，通過病例討論調動其積極主動的學習熱情。在導師的引導下主動查找資料，運用所學理論知識分析問題和發現問題，同時對理論知識的理解也得到進一步加深。由于在導師指導下進行常規技能操作和臨床實踐，將臨床實踐與理論知識相結合，學員的臨床綜合能力也明顯提升。本次研究結果顯示，對照組的理論考試成績是（89.201.92）分，實驗組為（90.002.91）分，兩組相比較未見明顯統計學差異（P>0.05），但是實驗組的臨床技能操作和日常綜合能力評分分別為（91.002.24） 分、（91.602.88） 分，而 對 照 組 為（79.205.22）分、（77.607.40）分，兩組相比較差異明顯有統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，本研究表明，病例討論教學法聯合導師制為中心教學模式明顯優于傳統教學法，有助于住院醫師規范化培訓效果的提高。由于時間倉促，樣本量偏小，研究尚有諸多不足，今后將增大樣本量進行更深入的研究，增強其在住院醫師規范化培訓帶教效果的說服力。