CABG聯合MVR治療老年冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流效果分析

王成祥，史娟，閔波，胡海波，胡國棟，王亞勤

（徐州醫科大學附屬淮安醫院，江蘇 淮安 223002）

隨著我國老齡化進程的加快，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。┤巳褐饾u增多，目前已成為影響群眾健康的主要疾病之一[1]。功能性二尖瓣反流是冠心病常見的并發癥，被認為是引起二尖瓣反流的第3 大常見原因，與病死率、心力衰竭和心肌梗死風險增加有關[2]。目前，普遍認為冠心病合并輕度功能性二尖瓣反流患者可單純行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft,CABG），但對冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流患者在行CABG 同時是否處理二尖瓣反流仍有爭議[3]。因此，本研究旨在比較CABG 與CABG 聯合二尖瓣置換術（mitral valve replacement,MVR）治療老年冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流患者的手術風險及心臟功能指標改善情況，探討治療該病恰當的手術方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年6月—2018年4月徐州醫科大學附屬淮安醫院診治的冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流老年患者106 例作為研究對象。其中，男性75 例，女性31 例；年齡65～74 歲。根據手術方式將患者分為兩組，CABG+MVR 組48 例，CABG 組58 例。收集患者臨床資料，比較兩組患者性別、合并基礎疾病及紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級[4]差異。納入標準：①患者均行冠狀動脈造影檢查確診，并經評估均符合CABG 手術指征；②均行術前超聲檢查確診為中重度功能性二尖瓣反流。排除標準：①有手術禁忌證；②臨床資料不全；③風濕性、退行性、先天性瓣膜病等其他原因導致的瓣膜病變。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者手術均取仰臥位，采用氣管插管機械通氣和靜脈復合麻醉方式，常規消毒鋪巾后取胸骨正中切口，并取大隱靜脈或胸廓內動脈等血管備用。單純CABG手術方式：先血管化左前降支，固定靶血管，后吻合左胸廓內動脈及左前降支；再吻合升主動脈與靜脈遠端，最終再血管化回旋支、對角支和右冠狀動脈。CABG+MVR 手術方式：先行移植靜脈遠端吻合，后行MVR，再吻合主動脈的端側和大隱靜脈，最后吻合冠狀動脈前降支和胸廓內動脈。予主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation,IABP）處理術中或術后血流動力不穩定狀況。

1.3 療效評價

術后隨訪采用門診或電話方式進行標準化問卷調查。①于術前、術后分別行心臟彩超測量計算兩組患者左室舒張末期內徑、左室射血分數和二尖瓣反流面積，并比較NYHA 心功能分級改善狀況（Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?；Ⅱ級：患者體力活動輕度受限制，一般體力活動可引起心力衰竭癥狀；Ⅲ級：患者體力活動明顯受限制，小于一般體力活動即可引起心力衰竭癥狀；Ⅳ級：患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心力衰竭癥狀）；②比較術中體外循環時間、升主動脈阻斷時間、IABP使用率、術后住院時間、ICU 時間及圍手術期病死率；③采用國際通用量表SF-36 共8 個項目（總體健康、心理健康、情感職能、生理職能、社會功能、生理功能、軀體疼痛、生命活力）評估患者生活質量，滿分100 分，得分值越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別構成比、合并糖尿病、高脂血癥、高血壓、心房顫動、心肌梗死、腦梗死史、功能性二尖瓣反流嚴重程度、冠狀動脈病變支數和NYHA 分級狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者術中體外循環時間、升主動脈阻斷時間和術后ICU 時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CABG+MVR 組時間較長。兩組術中IABP 使用率、住院時間和圍手術期病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術前后心功能檢查指標比較

術后1年評估患者心臟功能檢查指標改善情況。兩組患者術后二尖瓣反流面積、左室射血分數及舒張末期內徑與術前比較，差異有統計學意義（CABG 組：t=9.313、-3.259 和2.821，P=0.000、0.002 和0.006；CABG+MVR 組：t=17.231、-2.711 和2.667，P=0.000、0.008 和0.009），術后二尖瓣反流面積和左室舒張末期內徑較術前減小，左室射血分數較術前增加。兩組術后二尖瓣反流面積比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CABG+MVR 組術后二尖瓣反流面積減小更明顯。術前及術后兩組術前、術后左室舒張期末內徑及左室射血分數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術相關指標的比較

表3 兩組患者手術前后心功能指標變化 （±s）

表3 兩組患者手術前后心功能指標變化 （±s）

注：?與同組術前比較，P ＜0.05。

二尖瓣反流面積/cm2 左室射血分數/% 左室舒張期末內徑/mm術前 術后 術前 術后 術前 術后CABG 組 58 5.68±0.76 3.75±1.34? 48.56±7.13 53.42±8.22? 54.22±6.13 50.57±7.19?CABG+MVR 組 48 5.78±0.75 2.45±1.22? 47.57±8.12 52.14±9.23? 56.27±7.11 52.56±7.15?t 值 -0.204 5.176 0.668 0.755 -1.594 -1.422 P 值 0.839 0.000 0.505 0.452 0.114 0.158組別 n

2.4 兩組患者NYHA 分級變化

術后1年后評估患者NYHA 心功能分級改善情況。兩組患者NYHA 心功能分級術后較術前改善（P＜0.05）；但兩組間術前及術后心功能分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術后1年SF-36 量表各條目評分比較

術后1年根據國際通用SF-36 量表評估患者生活質量，兩組生活質量各條目評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CABG+MVR 組高于CABG 組。見表5。

表4 兩組患者NYHA 心功能分級改善情況 例

表5 兩組患者術后1年SF-36 量表各條目評分比較 （±s）

表5 兩組患者術后1年SF-36 量表各條目評分比較 （±s）

組別 n 總體健康 心理健康 情感職能 生理職能 社會功能 生理功能 軀體疼痛 生命活力CABG 組 58 48.2±12.3 61.7±13.5 67.8±12.6 55.7±12.8 67.3±11.9 72.1±13.2 67.8±11.0 56.3±11.1 CABG+MVR 組 48 53.4±14.2 67.4±15.0 74.7±14.5 64.4±16.2 73.3±14.8 78.1±15.6 73.8±13.3 63.5±13.1 t 值 -2.02 -2.058 -2.621 -3.089 -2.314 -2.145 -2.543 -3.324 P 值 0.046 0.042 0.010 0.003 0.023 0.034 0.013 0.001

3 討論

二尖瓣和乳頭肌相連，處于左房室口周緣，其可防止左心室血液回流至左心房，在維持心室血液正常循環中發揮著重要作用。乳頭肌、瓣環、瓣葉或左心室等某一部分發生改變?？蓪е露獍攴戳?，進而威脅患者的生命安全。隨著我國人口老齡化的日益加重和人民生活水平的提高，冠心病發病率居高不下[1]。該類患者由于1 條或多條冠狀動脈部分狹窄或閉塞導致心肌缺血，發生左室擴大或乳頭肌功能受損最終導致二尖瓣整體結構改變，表現為缺血性功能性二尖瓣關閉不全[5]。有報道稱急性心肌梗死發生功能性二尖瓣反流率為19%，冠心病合并功能性二尖瓣反流患者相比單純冠心病患者病死率明顯增加而遠期生存率偏低，且發生心、腦血管等不良事件概率較高[6]。此外老年患者多年齡大，病程長，常合并多種內科疾病，病情較復雜[7]。因此，需選擇合適的手術方式正確處理老年冠心病合并功能性二尖瓣反流患者，提高患者生存率和生活質量。

冠心病合并功能性二尖瓣反流患者可選擇單純行CABG 術或CABG 聯合MVR 術[8]。有研究發現這類手術病死率與患者術前肺血管阻力、心功能分級、心臟指數、左室壁運動分數、主動脈阻斷時間和體外循環時間密切相關，而與性別、年齡、合并心房顫動、二尖瓣反流的程度、心瓣膜病變病理類型和移植血管支數等無關，其中術前心臟功能狀況及左室運動功能水平是影響圍手術期病死率的最重要因素[9]。因此，需重視術前改善心功能、術中縮短手術時間和心肌缺血時間以及加強心肌保護以提高手術成功率。

冠心病合并輕度功能性二尖瓣反流患者可僅行CABG 改善心肌供血，但對合并中重度功能性二尖瓣反流患者行CABG 同時是否處理二尖瓣關閉不全尚存爭議。有文獻報道2 種手術方式在圍手術期并發癥及病死率無差異，但CABG+MVR 可更有效改善患者二尖瓣反流程度[2]。本研究結果顯示，CABG+MVR 組術中體外循環時間、升主動脈阻斷時間及術后ICU 時間較CABG 組長，可能和以下因素有關：①CABG+MVR 組手術操作復雜耗時更長，血管活性藥物及麻醉藥物用量較多，因此術后認知功能和肌力恢復較慢[10]；②CABG+MVR組患者心肌缺血和再灌注損傷較CABG組重，復跳后炎癥介質釋放更多[11]；③微血栓及非波動性體外循環低灌注狀態等可導致肝臟及腎臟損傷[12-13]；本研究結果發現，兩組患者術中IABP 使用率、圍手術期病死率及術后住院時間比較，差異無統計學意義，表明CABG 聯合MVR 并不會額外增加患者的手術風險。

左心室舒張末期內徑、左室射血分數、二尖瓣反流面積和NYHA 心功能分級均可部分反映心臟功能狀態[14]。本研究結果顯示，相比術前左室舒張末期內徑和二尖瓣反流面積減小，射血分數增加，NYHA心功能分級狀況明顯改善，這與再血管化可改善心臟幾何結構進而提高左心室功能有關。此外，術后1年CABG+MVR 組患者生活質量各條目評分均高于CABG 組，這主要與減少二尖瓣反流更能徹底改善患者病情進而提高患者生活質量有關。

不足之處在于本研究為回顧性研究，未行隨機對照分組，各項觀察指標均為術后1年，中長期療效有待進一步隨訪，且本研究樣本量較小，下一步研究中可擴大樣本量、延長隨訪時間以及通過隨機對照分組方式提高研究結果的可信度。

綜上所述，老年冠心病并中重度FIMR 行CABG或CABG+MVR 術臨床療效均滿意，術后患者心臟功能相關檢查指標和NYHA 心功能分級均較術前明顯改善。盡管后者手術更為復雜、耗時更長，但并不額外增加患者風險，且同時處理二尖瓣反流徹底改善病情對提高患者生活質量有幫助，可根據術者及患者具體情況選擇最恰當術式。