短暫性腦缺血發(fā)作患者ABCD3-I評分與責(zé)任血管病變特點(diǎn)的關(guān)系及預(yù)后分析

劉超群，胡杰，呂祥龍，薛慶華，李再葉

（滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腦病二科，安徽 滁州 239000）

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）被看作是腦梗死發(fā)生的前兆[1]。有研究表明TIA與腦梗死是缺血性腦血管病不同動態(tài)演變過程，TIA后1 周、3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的發(fā)生率約為6%和15%[2-3]。有研究表明ABCD3-I 評分結(jié)合影像學(xué)檢查，能夠有效評估TIA 患者腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，采取早期干預(yù)方案，能夠明顯降低腦梗死發(fā)病率[4-5]。本文擬探討TIA 患者ABCD3-I 評分危險(xiǎn)分層與責(zé)任血管病變特點(diǎn)的關(guān)系，結(jié)合Logistic 回歸模型分析危險(xiǎn)因素，評估早期風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年6月于滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科收治的的112 例TIA 患者。其中，男性73 例，女性39 例；平均年齡（60.65±9.27）歲。患者均行頭頸血管造影（computed tomograophic angiography,CTA）、頸部血管超聲及經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler sonography,TCD）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TIA 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)頭顱MRI、頭顱CT 影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶；③發(fā)病24 h 內(nèi)進(jìn)行就診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病；②檢查結(jié)果表明有明確梗死病灶及腦出血，臨床出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷癥狀＞24 h；③合并有其他腦血管病如暈厥、癲癇等發(fā)作性疾病；④合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙；⑤近期大手術(shù)病史，最近3 個(gè)月內(nèi)接受過抗凝及抗纖溶治療；⑥無法按照研究要求正常完成相關(guān)評估。患者中有48 例確診為后循環(huán)-椎基底動脈系統(tǒng)TIA，64 例確診為前循環(huán)-頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA。患者均在入院2 d內(nèi)完成頭顱MRI 檢查。患者中有TIA 或腦卒中發(fā)作史15 例、心房顫動（以下簡稱房顫）史3 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）史11 例、糖尿病史18 例及高血壓病史34 例；神經(jīng)功能缺失癥狀表現(xiàn)為：單側(cè)肢體癱瘓30 例、言語不清12 例、失語5 例、頭暈37 例、單側(cè)肢體感覺異常麻木13 例、視物不清3 例、意識障礙10 例及跌倒發(fā)作2 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會同意，患者對本研究內(nèi)容均熟悉了解，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ABCD3-Ⅰ評分標(biāo)準(zhǔn)①年齡＞60歲的患者計(jì)1 分，否則計(jì)0 分；②舒張壓＞90 mmHg 且收縮壓＞140 mmHg 計(jì)1 分，否則計(jì)0 分；③臨床癥狀出現(xiàn)肢體單側(cè)無力計(jì)2 分，若無上述癥狀僅語言出現(xiàn)障礙計(jì)1 分，若出現(xiàn)與上兩種不同的臨床癥狀計(jì)0 分；④癥狀時(shí)間＞1 h 計(jì)2 分，10～59 min 計(jì)1 分，＜10 min 計(jì)0 分；⑤有糖尿病病史計(jì)1 分，無糖尿病病史計(jì)0 分；⑥在1 周的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)雙重短暫性腦缺血癥狀計(jì)2 分；⑦在檢查MRI 時(shí)，DWI 序列出現(xiàn)高信號計(jì)2 分；⑧同側(cè)的頸動脈出現(xiàn)中重度狹窄癥狀計(jì)2 分[7]。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)，患者被分為高危組（8～13 分）、中危組（4～7 分）和低危組（0～3 分），分別有35 例、44 例和33 例。

1.2.2 影像學(xué)檢查①計(jì)算頭頸CTA 患者血管狹窄率，其公式為：狹窄率（%）=[1-（最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端血管直徑）]×100%，分為4 個(gè)級別：輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和完全閉塞，對應(yīng)的狹窄率分別為＜30%、30%～＜70%、70%～＜100% 和100%[8]。②觀察頸部血管超聲患者頸部責(zé)任血管病變特點(diǎn)（有無狹窄、內(nèi)膜厚度、有無斑塊形成），根據(jù)觀察結(jié)果分為：a.頸部血管狹窄；b.頸動脈內(nèi)膜增厚（≥1.0 mm）；c.軟斑形成（表面有光滑纖維帽以及持續(xù)回聲輪廓，回聲較周圍區(qū)域低，同時(shí)混合有不同強(qiáng)度的回聲；d.硬斑形成（管壁以及斑塊內(nèi)回聲≥管壁回聲）；e.混合斑（斑塊內(nèi)回聲、低回聲并存）；③監(jiān)測TCD 患者血流動力學(xué)結(jié)果，主要有最大收縮速度、舒張期末血流速度、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)及血流平均速度。

1.2.3 治療方法及預(yù)后不同病因分層TIA 患者：①心源性栓塞：進(jìn)行抗凝治療，患者長期口服華法林，如果患者不合適用抗凝藥物，則需口服100 mg/d 阿司匹林，如果出現(xiàn)胃黏膜損傷，則需要每天在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服75 mg 氯比格雷；②非心源性栓塞：口服75 mg/d 氯比格雷、100 mg/d 阿司匹林抗血小板聚集；③動脈到動脈栓塞：主要進(jìn)行調(diào)脂穩(wěn)定斑塊和抗血小板聚集治療；④血流動力學(xué)：主要抗血小板聚集以及降脂，必要時(shí)增加血容量治療[9]。

腦梗死的診斷參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。當(dāng)患者病情發(fā)展嚴(yán)重并確診為腦梗死時(shí)，其臨床體征和責(zé)任腦梗死灶（檢查中發(fā)現(xiàn)）一致。在發(fā)病后90 d 內(nèi)電話隨訪，并對不同危險(xiǎn)分層患者腦梗死預(yù)后初步評估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2或秩和檢驗(yàn)，進(jìn)一步的兩兩比較用校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05/4=0.0125，危險(xiǎn)因素用Logistic 回歸模型分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同ABCD3-I 評分組顱內(nèi)、頸部血管狹窄比較

共檢出顱內(nèi)動脈血管狹窄患者67 例，低危組、中危組及高危組分別為18、25 和24 例。共檢出頸部血管狹窄患者29 例，低危組、中危組及高危組分別為9、11 和9 例。且不同ABCD3-I 評分組顱內(nèi)、頸部血管狹窄比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.611，P=0.009），隨著ABCD3-Ⅰ評分的增高，顱內(nèi)動脈狹窄率呈升高趨勢（P＜0.05），頸部血管狹窄呈下降趨勢（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同ABCD3-I 評分組頸部血管超聲資料比較

低危組和中高危組檢出不同程度的頸部血管內(nèi)膜增厚、軟斑、硬斑或者混合斑形成患者分別有29和76 例。不同ABCD3-I 評分組頸部血管超聲資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.124，P=0.013）。見表2。

表1 不同ABCD3-I 評分組顱內(nèi)、頸部血管狹窄比較例（%）

表2 不同ABCD3-I 評分組頸部血管超聲資料比較例（%）

2.3 不同ABCD3-I 評分組TCD 檢查資料比較

低危組、中危組和高危組檢出不同程度的腦動脈彈性降低、椎基底動脈血流異常及顏內(nèi)動脈血流異常分別有25、38 和33 例。各組TCD 檢查資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.576，P=0.001）。其中，高危組與中危組TCD 檢查資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.587，P=0.093），高危組與低危組TCD 檢查資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.542，P=0.001），中危組與低危組TCD 檢查資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.586，P=0.030）。見表3。

表3 不同ABCD3-I 評分組TCD 檢查資料比較 例（%）

2.4 不同ABCD3-I 評分組供血動脈病變數(shù)比較

低危組、中危組和高危組檢出不同程度的供血動脈單支或多支病變數(shù)分別有27、40 和34 例。各組供血動脈病變數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.048，P=0.000）。其中，高危組與中危組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0125），高危組和低危組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0125），中危組和低危組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0125）。見表4。

表4 不同ABCD3-I 評分組供血動脈病變數(shù)比較 例（%）

2.5 TIA 后進(jìn)展為腦梗死的單因素Logistic 回歸分析

單因素Logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，責(zé)任血管狹窄率≥50%、單側(cè)肢體無力和不穩(wěn)定斑塊是90 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表5。

2.6 卒中發(fā)病率的單因素Logistic 回歸分析

隨訪90 d 后，低危組、中危組、高危組分別發(fā)生卒中1 例（3.03%）、5 例（11.36%）和14 例（40.00%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.910，P=0.000）。進(jìn)一步采用單因素Logistic 回歸分析，中、低危組發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高危組發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高21.333 倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表5 TIA 后進(jìn)展為腦梗死的單因素Logistic 回歸分析參數(shù)

表6 卒中發(fā)病率的單因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

在傳統(tǒng)定義上，時(shí)間和臨床癥狀是TIA 確診的依據(jù)和前提，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，診斷標(biāo)準(zhǔn)逐步演變、改進(jìn)為組織學(xué)損傷[11]。TIA 發(fā)病機(jī)制與血液粘稠度增高、腦血管痙攣、微栓子、血流動力學(xué)改變及炎癥等關(guān)系密切[12]。TIA 患者進(jìn)展為腦梗死發(fā)病率比較高，因此，目前臨床研究熱點(diǎn)為早期通過ABCD3-I 評分對TIA 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，及時(shí)采取相關(guān)干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。

目前影像學(xué)主要采取經(jīng)顱多普勒、頸部血管超聲及頭頸血管造影對顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄進(jìn)行診斷，本研究通過3 項(xiàng)基礎(chǔ)影像學(xué)檢查同時(shí)結(jié)合ABCD3-Ⅰ評分，探討不同危險(xiǎn)分層與責(zé)任血管狹病變特點(diǎn)的相關(guān)性。有研究顯示，TIA 患者發(fā)生腦梗死，癥狀性責(zé)任血管狹窄為獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與此同時(shí)也是TIA 發(fā)病后90 d 內(nèi)（=4.97）復(fù)發(fā)時(shí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本研究患者頭頸CTA 檢查結(jié)果顯示，隨著患者ABCD3-Ⅰ評分的增高，顱內(nèi)動脈狹窄所占的比率也升高。本研究顯示不同危險(xiǎn)分層TIA 患者頸動脈血管超聲檢查結(jié)果均有內(nèi)膜增厚及斑塊形成，表明缺血性腦血管病的發(fā)病過程與責(zé)任血管粥樣硬化、斑塊形有著重要的聯(lián)系。目前有研究表明早期腦缺血患者病情復(fù)發(fā)與微栓子關(guān)系密切，微栓子主要來源于不穩(wěn)定斑塊脫落，脫落后隨血液循環(huán)，阻塞血管，發(fā)生腦梗死[14]。從本研究結(jié)果可以看出，內(nèi)膜增厚是低危組頸部血管的主要病理改變，中高危組患者主要表現(xiàn)為軟斑形成，間接表明中高危組患者頸部動脈血管附壁斑塊穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)脫落的現(xiàn)象，腦梗死發(fā)病率增高，與顧言等[15]研究一致。TCD 提示低危組患者以血管壁硬化為主，中、高危組均以顱內(nèi)血管血流速度異常為主；低、中危組主要表現(xiàn)為單支血管病變，高危組主要表現(xiàn)為多支血管病變，同時(shí)各組供血動脈病變數(shù)比較有差異，上述結(jié)果與步文廣等[16]研究一致。

Logistic 回歸分析顯示，責(zé)任血管狹窄率≥50%、單側(cè)肢體無力和不穩(wěn)定斑塊是90 d 內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；進(jìn)一步Logistic 回歸分析顯示，高危組發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為低危組的21.333 倍。

有研究表明在TIA 發(fā)病后，評估其進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)中，ABCD3-I 評分相對于ABCD2 評分，由于增加了發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查危險(xiǎn)因素分析，可以更加準(zhǔn)確的對患者早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估[17-19]。既往研究表明，當(dāng)隨訪TIA 患者3 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)有12.1%的患者進(jìn)展為腦梗死，其中，ABCD3-I 評分為中高危組的腦梗死發(fā)病率為40.91%，而低危組患者腦梗死發(fā)病率為0.00%[20]。本研究對患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)得出低危組腦梗死發(fā)病率為3.03%，中危組為11.36%，高危組為40.00%，高危組發(fā)生率最高。

綜上所述，TIA 患者的ABCD3-I 評分能夠反映患者血管的狹窄程度、斑塊性質(zhì)及血管病變支數(shù)，另結(jié)合危險(xiǎn)因素，能夠早期防治腦梗死，有助于減少不良事件的發(fā)生。另若ABCD3-I 評分≥8 分，應(yīng)積極行彩色超聲和CT 血管成像等檢查，明確顱內(nèi)外血管狹窄程度、斑塊性質(zhì)及血管病變支數(shù)，如有責(zé)任血管狹窄≥50%、責(zé)任血管易損斑塊及多支血管病變形成，說明該患者近期腦梗死發(fā)病率較高，建議積極抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊藥物，必要時(shí)行支架植入。此外本研究存在一些不足之處，如非多中心研究、隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致樣本量偏小等，有待后期擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間（＞1年）進(jìn)一步分析探討發(fā)生腦梗死患者臨床特點(diǎn)，對于預(yù)防腦梗死發(fā)生具有一定臨床意義。