丙氨酰谷氨酰胺及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊在結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療中對(duì)腸道屏障功能的影響

楊洋，趙勇

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 六安 237000）

結(jié)直腸癌是全球發(fā)病率排名第3位的惡性腫瘤[1]。目前，結(jié)直腸癌術(shù)后仍推薦以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療[2]。研究表明，化療可以對(duì)腸道黏膜屏障造成損害[3-5]。二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素可以反映腸道黏膜屏障損傷水平，可作為檢測(cè)腸道屏障功能的指標(biāo)[6-9]。本研究旨在探究結(jié)直腸癌患者術(shù)后行CapeOX 方案化療中，丙氨酰谷氨酰胺及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊對(duì)腸道屏障功能的影響及2 種藥物能否改善胃腸道副反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年3月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院腫瘤外科收治的病理診斷明確的結(jié)直腸癌術(shù)后患者（臨床分期為Ⅱb～Ⅳa）120 例作為研究對(duì)象。通過Excel 生成隨機(jī)數(shù)字的方法分為實(shí)驗(yàn)組、谷氨酰胺組和益生菌組，每組40 例。年齡33～78 歲。無糖尿病、嚴(yán)重心肺疾病等，Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）≥80 分。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。3組患者的臨床特征見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方案對(duì)照組：CapeOX 方案（第1 天奧沙利鉑130 mg/m2；第1～14 天卡培他濱1 000 mg/m2，2 次/d）化療。谷氨酰胺組：化療方案與對(duì)照組相同，在化療前1 天靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺注射液，連續(xù)用5 d，具體用法為丙氨酰谷氨酰胺注射液（山東魯抗辰欣藥業(yè)）20 g+復(fù)方氨基酸注射液（18AA）500 ml，靜脈滴注。益生菌組：化療方案與對(duì)照組相同，在化療前1 天口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，連續(xù)口服5 d，具體使用方法為雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊0.42 g，口服2 次/d。除丙氨酰谷氨酰胺注射液及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊外3 組輔助用藥相同。

表1 術(shù)后輔化療結(jié)直腸癌患者臨床特征 （n =40）

1.2.2 檢測(cè)方法采用北京中生金域診斷技術(shù)有限公司提供的二胺氧化酶/乳酸/細(xì)菌內(nèi)毒素聯(lián)檢試劑盒（酶法）及JY-DLT 腸道屏障功能生化指標(biāo)分析系統(tǒng)檢測(cè)兩組患者化療前后血清二胺氧化酶、D-乳酸及細(xì)菌內(nèi)毒素。正常值范圍：二胺氧化酶≤10 IU/L、D-乳酸≤15 mg/L、內(nèi)毒素≤20 IU/L。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主觀指標(biāo)的評(píng)估按照國(guó)際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)——通用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)4.0 版[10]評(píng)價(jià)化療后不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腸鳴音減弱、食欲不振等。0 級(jí)通常無癥狀，且不需要對(duì)機(jī)體進(jìn)行干預(yù)治療，也不需要進(jìn)行介入或藥物治療；1 級(jí)通常有臨床癥狀，且需要進(jìn)行藥物或其他方面的干預(yù)治療，這類反應(yīng)可能影響機(jī)體的功能，但是不損害日常生活與活動(dòng)；2 級(jí)可能造成不良后果，需要進(jìn)行外科手術(shù)或住院治療等積極的干預(yù)治療；3 級(jí)可能對(duì)生命構(gòu)成潛在威脅的不良反應(yīng)，這類反應(yīng)往往可致殘，甚至導(dǎo)致器官損害或器官功能的喪失；4 級(jí)死亡。取本次化療周期中最大毒性不良反應(yīng)。

1.3.2 客觀指標(biāo)的檢測(cè)兩組患者入院當(dāng)天及化療后第5 天分別檢測(cè)血液中二胺氧化酶、D-乳酸及細(xì)菌內(nèi)毒素濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，每組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布或方差不齊采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者化療前后各指標(biāo)比較

3 組患者化療前二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 組患者化療后二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素檢測(cè)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組患者化療后二胺氧化酶水平進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，對(duì)照組與谷氨酰胺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.124，P=0.015）；對(duì)照組和益生菌組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.245，P=0.001）；3 組患者化療后D-乳酸水平進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，對(duì)照組與谷氨酰胺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.323，P=0.000）；對(duì)照組與益生菌組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.141，P=0.001）；3 組患者化療后細(xì)菌內(nèi)毒素水平進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，對(duì)照組與谷氨酰胺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.347，P=0.042）；對(duì)照組與益生菌組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.347，P=0.020）。見表3。

2.2 3 組患者化療后毒性不良反應(yīng)比較

3 組患者化療后惡心、嘔吐、食欲不振、腸鳴音減弱等不良反應(yīng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹瀉、腹脹癥狀比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.3 對(duì)照組化療前后各指標(biāo)比較

化療前后二胺氧化酶、D-乳酸及細(xì)菌內(nèi)毒素水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），化療后較化療前升高。見表5。

表2 3 組患者化療前各檢測(cè)指標(biāo)分析 （n=40，±s）

表2 3 組患者化療前各檢測(cè)指標(biāo)分析 （n=40，±s）

細(xì)菌內(nèi)毒素/（u/L）對(duì)照組 14.06±5.90 26.73±14.77 19.26±13.58谷氨酰胺組 15.68±4.86 27.57±15.50 18.74±14.75益生菌組 14.10±5.55 27.62±15.41 20.28±13.23 F 值 1.414 0.042 0.131 P 值 0.324 0.961 0.882組別 二胺氧化酶/（u/L）D-乳酸/（mg/L）

表3 3 組患者化療后各檢測(cè)指標(biāo)分析 （n =40，±s）

表3 3 組患者化療后各檢測(cè)指標(biāo)分析 （n =40，±s）

注：?Kruskal-Wakkis H 檢驗(yàn)。

細(xì)菌內(nèi)毒素/（u/L）對(duì)照組 22.84±11.12 37.79±12.29 25.57±12.65谷氨酰胺組 16.00±8.30 24.43±11.76 18.88±9.43益生菌組 14.23±5.23 16.50±13.04 17.73±6.83 H 值 14.445 25.693 9.003 P 值 0.001? 0.000? 0.011?組別 二胺氧化酶/（u/L）D-乳酸/（mg/L）

2.4 谷氨酰胺組化療前后各指標(biāo)比較

化療前后二胺氧化酶、D-乳酸及細(xì)菌內(nèi)毒素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

2.5 益生菌組化療前后各指標(biāo)比較

化療前后二胺氧化酶、D-乳酸及細(xì)菌內(nèi)毒素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表4 3 組患者化療不良反應(yīng)的比較 （n =40，例）

表5 對(duì)照組化療前后各指標(biāo)的比較 （n =40，±s）

表5 對(duì)照組化療前后各指標(biāo)的比較 （n =40，±s）

細(xì)菌內(nèi)毒素/（u/L）化療前 14.06±5.90 26.73±14.77 19.26±13.58化療后 22.84±11.12 37.79±12.29 25.57±12.65 t 值 -5.352 -4.241 -2.325 P 值 0.000 0.000 0.025時(shí)間 二胺氧化酶/（u/L）D-乳酸/（mg/L）

表6 谷氨酰胺組化療前后各指標(biāo)的比較（n =40，±s）

表6 谷氨酰胺組化療前后各指標(biāo)的比較（n =40，±s）

細(xì)菌內(nèi)毒素/（u/L）化療前 15.68±4.86 27.57±15.50 18.74±14.75化療后 16.00±8.30 23.43±11.76 18.88±9.43 t 值 -0.968 -1.290 -0.027 P 值 0.333 0.197 0.979時(shí)間 二胺氧化酶/（u/L）D-乳酸/（mg/L）

表7 益生菌組化療前后各指標(biāo)的比較 （n =40，±s）

表7 益生菌組化療前后各指標(biāo)的比較 （n =40，±s）

細(xì)菌內(nèi)毒素/（u/L）化療前 14.10±5.55 27.62±15.41 20.28±13.23化療后 14.23±5.22 26.50±13.04 17.73±6.83 t 值 -0.175 -0.753 -0.874 P 值 0.861 0.452 0.382時(shí)間 二胺氧化酶/（u/L）D-乳酸/（mg/L）

3 討論

結(jié)直腸癌是嚴(yán)重危害人類健康的常見消化道惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例約140 萬，死亡病例約70 萬[11]。術(shù)后輔助化療作為結(jié)直腸癌患者重要治療手段之一，在過去10年取得很大進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究肯定了輔助化療在結(jié)直腸癌術(shù)后治療中的作用。對(duì)Ⅱ期并存高危因素或Ⅲ期的結(jié)直腸癌，除手術(shù)切除之外，輔助化療已成為結(jié)直腸癌綜合治療的重要手段之一，其目的在于降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)患者生存期。一項(xiàng)納入4 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示，奧沙利鉑加入卡培他濱后能顯著改善Ⅲ期結(jié)直腸癌的預(yù)后[12]。但是術(shù)后輔助化療會(huì)導(dǎo)致包括胃腸道癥狀在內(nèi)的一系列毒性反應(yīng)，對(duì)患者的生活和治療帶來各種不良影響。

化療可以引起胃腸道上皮細(xì)胞凋亡，從而造成腸道屏障功能損害，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，熱化療可以導(dǎo)致結(jié)腸上皮細(xì)胞發(fā)生凋亡，而p53 抑制劑PFT-α 可以減輕熱化療對(duì)結(jié)腸上皮細(xì)胞的損傷[3]。化療也可以影響細(xì)胞周期、阻礙腸黏膜修復(fù)，丁強(qiáng)等[14]研究提示氟尿嘧啶可以特異性地使進(jìn)入細(xì)胞周期中的細(xì)胞變性壞死，而對(duì)G0期的細(xì)胞作用很小。化療也可以引起腸道菌群失調(diào)，使胃腸道細(xì)菌發(fā)生易位，從而發(fā)生腸源性感染，有研究報(bào)道肺癌患者鉑類藥物化療后腸道菌群的豐富度和多樣性下降，菌群構(gòu)成發(fā)生改變,乳酸桿菌及雙歧桿菌數(shù)量均減少，益生菌減少，條件致病菌增加[15]。化療也可以通過直接損傷腸黏膜細(xì)胞、損傷免疫功能等方式對(duì)腸道黏膜屏障功能造成影響。減少輔助化療引起的腸道屏障功能損害、改善胃腸道毒性不良反應(yīng)，是本研究方向。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組輔助化療后二胺氧化酶、D-乳酸及細(xì)菌內(nèi)毒素水平較輔助化療前升高，提示CapeOX 方案化療對(duì)患者胃腸道屏障功能具有損傷作用。

目前，國(guó)內(nèi)外用于改善腸道黏膜屏障功能的臨床治療方案包括益生菌制劑、生長(zhǎng)激素、盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、中藥及谷氨酰胺等。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們?cè)絹碓疥P(guān)注谷氨酰胺及益生菌制劑對(duì)腸道屏障功能的保護(hù)作用。谷氨酰胺是人體所含的一種非必需氨基酸，是核苷酸和蛋白質(zhì)合成的必需底物，是腸黏膜細(xì)胞的較好呼吸燃料，可增加細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，同時(shí)也是肝臟組織合成谷肌甘肽的原料[16]。有研究顯示，丙氨酰谷氨酰胺可降低胃癌術(shù)后化療患者腹瀉的發(fā)生率，可能與其具有腸黏膜屏障保護(hù)和免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)[17]。本研究結(jié)果提示輔助化療后谷氨酰胺組二胺氧化酶、D-乳酸及細(xì)菌內(nèi)毒素水平較對(duì)照組低。表明使丙氨酰谷氨酰胺可以降低CapeOX 方案化療所導(dǎo)致的腸道屏障功能損害。

益生菌又被稱為微生態(tài)制劑或活菌制劑，指能在腸道生態(tài)系統(tǒng)中存活的正常菌群或具有調(diào)節(jié)和有益作用的外來菌。吳英韜等[18]研究提示，益生菌可以降低氟尿嘧啶處理后大鼠的腸道菌群失調(diào)及體重減輕癥狀，降低其血漿內(nèi)毒素含量，改善腸黏膜損傷，使大鼠脾臟淋巴細(xì)胞明顯增多，降低脾臟損傷程度。本研究中，化療后益生菌組二胺氧化酶、D-乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平較對(duì)照組低，表明口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可降低CapeOX 方案化療所導(dǎo)致的腸道屏障功能損害。基于本研究樣本量限制，后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本量證實(shí)研究結(jié)論。

本研究化療后胃腸道反應(yīng)評(píng)分比較后提示，腹脹、腹瀉癥狀評(píng)分谷氨酰胺組及益生菌較對(duì)照組低，表明丙氨酰谷氨酰胺可以改善CapeOX 方案化療所導(dǎo)致的腹瀉及腹脹癥狀。而惡心、嘔吐、腸鳴音減弱、食欲不振等癥狀評(píng)分3 組無差異。提示丙氨酰谷氨酰胺及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊對(duì)上述癥狀無明顯改善作用，可能由于化療期間使用止吐、抑酸等輔助藥物對(duì)上述癥狀評(píng)分有所干擾，仍然需要擴(kuò)大樣本量繼續(xù)長(zhǎng)期觀察。

本研究提示，CapeOX 方案化療對(duì)結(jié)直腸癌患者腸道屏障功能具有損害作用，而丙氨酰谷氨酰胺及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊對(duì)術(shù)后輔助化療的結(jié)直腸癌患者腸道屏障功能指標(biāo)具有改善作用，并且丙氨酰谷氨酰胺在一定程度能改善輔助化療所致的部分胃腸道癥狀。