新輔助化療后手術對中晚期宮頸癌的臨床效果

韓玉英 王慶一 康旻

[摘要]目的 探討新輔助化療（NACT）后手術對中晚期宮頸癌患者的臨床價值。方法 回顧性分析2016 年6月～2019年6月在我院行宮頸癌根治術的76例中晚期宮頸癌患者的臨床資料，根據術前是否接受NACT，將其分為研究組（n=38）和對照組（n=38）。通過分析研究組化療后總有效率及兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結轉移率及脈管浸潤率來評估NACT后手術對中晚期宮頸癌患者的臨床價值。結果 研究組患者接受NACT后均成功施行了手術，總有效率為65.79%（25/38），其中CR為0.00%（0/38），PR為65.79%（25/38），SD為34.21%（13/38），PD為0.00%（0/38）。兩組患者的手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組患者的淋巴結轉移率及脈管浸潤率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 NACT后手術對中晚期宮頸癌的療效較好，能縮小病灶大小，且不增加手術難度，為中晚期宮頸癌患者的治療提供了又一選擇。

[關鍵詞]中晚期宮頸癌;新輔助化療;宮頸癌根治術;卡鉑;紫杉醇

[中圖分類號] R739? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0100-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value after neoadjuvant chemotherapy （NACT） in patients with middle and advanced cervical cancer. Methods The clinical data of 76 patients with middle and advanced cervical cancer who underwent radical surgery of cervical cancer in our hospital from June 2016 to June 2019 were retrospectively analyzed， and divided them into research group （n=38） and control group （n=38） according to whether they received NACT before surgery. By analyzing the total effective rate after chemotherapy in the research group and the surgery time， intraoperative blood loss， lymph node metastasis rate and vascular invasion rate of the two groups of patients， the clinical value of surgery after NACT for patients with middle and advanced cervical cancer was evaluated. Results All patients in the research group successfully performed surgery after receiving NACT， with a total effective rate of 65.79% （25/38）， of which CR was 0.00% （0/38）， PR was 65.79% （25/38）， and SD was 34.21% （13/38）， PD was 0.00% （0/38）. There were no significant differences in the surgery time and intraoperative blood loss between the two groups of patients （P>0.05）. The lymph node metastasis and vascular infiltration rate of the research group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion NACT before radical surgery of cervical cancer has good effect on middle and advanced cervical cancer， it can reduce the size of cancer， and does not increase the difficulty of surgery， which provides another option for the treatment of patients with middle and advanced cervical cancer.

[Key words] Middle and advanced cervical cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Radical surgery of cervical cancer; Carboplatin; Paclitaxel

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，據2018年統計，其發病率和死亡率在全球女性癌癥中排名第四[1]。據美國2018年統計，約有1.3萬女性被診斷為宮頸癌，約4170人死亡[2];2015年據中國統計，約有9.9萬人被診斷為宮頸癌，約3.0萬人死于宮頸癌，嚴重威脅女性生命健康[3]。在發展中國家，特別是農村，受醫療條件的限制，待患者表現出不規則陰道流血、雙下肢腫痛、尿毒癥、貧血等臨床癥狀[4-5]而就診時已是晚期[6]。目前宮頸癌的標準治療仍是ⅡA期前患者采用手術為主，故中晚期ⅡB期以上宮頸癌患者錯失了手術機會，目前是主張同期放化療，鑒于部分患者對放療不敏感，及放療的近期并發癥如骨髓抑制及胃腸道反應，以及遠期并發癥如放射性直腸炎及膀胱炎的不能耐受，使很多宮頸癌患者喪失治療機會。我國部分地區放療設備缺乏、技術相對落后，放療后導致的并發癥及后遺癥發生率較高，而先進放療技術，如三維適形調強放療等未普及，而且價格昂貴，因此使新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）后手術逐漸在一些發展中國家廣泛應用[7]。本研究回顧性分析76例在我院行手術治療的中晚期宮頸癌患者臨床資料，通過對比分析中晚期宮頸癌患者NACT后手術及直接手術的臨床效果，從而為臨床中晚期宮頸癌治療模式的選擇提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016 年6月～2019年6月在我院行宮頸癌根治術的76例中晚期宮頸癌患者的臨床資料，所有患者均經宮頸活檢病理確診。納入標準：病理確診為宮頸癌;術后診斷根據國際婦產科聯盟（FIGO，2018年）分期為ⅡA～ⅢC期，統一根據術后病理學最終分期，術后病理提示淋巴結轉移為ⅢC期。排除標準：合并其他惡性腫瘤;合并嚴重心、肝、腎、肺及精神疾病者;合并全身系統及免疫系統疾病者;合并凝血功能障礙者。根據術前是否接受NACT，將其分為研究組（n=38）和對照組（n=38）。研究組年齡28～64歲，對照組年齡27～62歲。兩組患者的年齡、腫瘤大小、臨床分期、病理類型及分化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，每例化療及手術患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 NACT? 研究組38例術前均接受NACT，采用卡鉑+紫杉醇（TC）方案靜脈化療，21 d為1個療程，共1～3個療程。紫杉醇（海南全星制藥有限公司;生產批號：20190601;規格：16.7 ml∶100 mg）135～175 mg/m2卡鉑（齊魯制藥有限公司;生產批號：9J0136B01;規格：0.1 g）200～400 mg/m2，化療過程中監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，并給予補液、止吐、保護胃黏膜治療。化療間隔3周。

1.2.2手術方式? 研究組末次化療結束2～3周內手術，患者行腹腔鏡廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結切除術。對照組患者直接行腹腔鏡廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結切除術。

1.2.3術后輔助治療? 術后病理有高危因素的補充放化療。術后病理高危因素包括宮旁浸潤、盆腔淋巴結轉移、陰道切緣陽性，具有上述任何1項，術后補充放化療[8]。

1.3觀察指標及評價標準

通過分析研究組化療后總有效率及兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結轉移率及脈管浸潤率來評估NACT后手術對中晚期宮頸癌患者的臨床價值。療效評價依據實體瘤療效評價標準（RECIST）[9]，具體如下。完全緩解（CR）：所有可見腫瘤病灶完全消失;部分緩解（PR）：病灶大小縮小30%以上;疾病穩定（SD）：介于PR和疾病進展（PD）之間;PD：病灶大小增加20%以上。其中CR和PR為有效，SD和PD為無效。總有效=CR+PR。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究組患者NACT的效果

研究組患者接受NACT后均成功施行了手術，總有效率為65.79%（25/38），其中CR為0.00%（0/38），PR為65.79%（25/38），SD為34.21%（13/38），PD為0.00%（0/38）（表2）。

2.2兩組患者手術情況的比較

研究組患者的淋巴結轉移、脈管浸潤率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

近年來我國宮頸癌發病率有上升趨勢，特別是年輕化趨勢明顯[10]。目前大部分專家共識ⅡA期前宮頸癌患者治療方案以手術為主，故對于中晚期ⅡB期以上的宮頸癌患者則喪失了手術治療的機會，目前是主張同期放化療。盡管醫家們的手術技巧及技術不斷改進，放療設備越來越先進，但有研究顯示近40年來宮頸癌的治療效果無根本提高，總的5年生存率約40%，復發后患者的生存率更低[11]。

晚期宮頸癌病灶大，局部浸潤及遠處轉移，手術復雜等，嚴重影響預后。有研究表明，影響晚期宮頸癌預后的因素有癌灶大小、組織分化程度、病理類型、淋巴結轉移等[12]。特別是病灶大小與宮頸癌的復發密切相關，有研究顯示病灶>4 cm的復發機會是<4 cm的4.25倍[13]。20世紀80年代NACT被提出且開始應用于局部晚期宮頸癌的治療，且最近應用較多。有臨床研究顯示，NACT在宮頸癌患者中有效率達48.4%～93.0%[14]。專家們已有共識，NACT后行宮頸癌根治術對早期宮頸癌患者效果顯著，明顯延長患者無進展生存期，且明顯改善生活質量[15]。

目前宮頸癌的NACT方案仍以鉑類為基礎的聯合化療[16-18]。李儀[19]報道紫杉醇聯合順鉑（TP）化療后手術可以改善宮頸癌患者術后臨床緩解率，提高5年生存率。Kitagawa等[20]的回顧分析報告指出，TP及TC化療，兩種化療方案療效相當，但Lorusso等[21]回顧性研究指出，TC方案較TP方案化療毒性更低，故本臨床研究化療方案選擇TC方案。

多項研究成果表明，局部晚期宮頸癌患者NACT后手術，可提高手術切除率，降低局部及遠處淋巴轉移率、宮旁轉移率和脈管浸潤率，提高5年生存率，明顯延長了無瘤生存期[22-23]。并且有循證醫學顯示，NACT與放療相比，NACT可降低35%的死亡率，增加了近14%的5年生存率[24]。相關研究表明，NACT后手術可以提高癌灶組織的切除率，降低術后病理的高危危險因素：宮旁、盆腹腔淋巴結等的轉移率[25]，與本研究中晚期宮頸癌NACT后結果一致。

回顧性分析本臨床研究38例ⅡA～ⅢC期宮頸癌患者NACT后手術的臨床資料，對中晚期宮頸癌患者術前行1～3個療程的TC化療方案，結果顯示，化療總有效率為65.79%，化療后手術成功率為100%。

本臨床研究的體會：術前給予1～3個療程NACT，化療結束后2～3周內手術，既度過了骨髓抑制期，又避開了化療后長時間引起的組織機化，故手術均順利完成。化療后的毒副反應主要是骨髓抑制和胃腸道反應，經適當補液、止吐、護胃等治療后患者均可耐受。本研究中所有患者均無重度化療反應。

本研究結果提示，NACT縮小了病灶大小，改善了宮旁浸潤及淋巴結轉移，甚至部分可降臨床分期，提高病灶手術切除率，使部分原本沒有手術機會的患者重新獲得了手術的機會，對于中晚期宮頸癌患者，尤其是年輕且希望保留卵巢和陰道功能的患者，NACT后手術較放療保留了卵巢功能，少數患者還可以保留性功能[26]，NACT后手術是中晚期宮頸癌患者的另一選擇方案。但也有學者指出，與同步放療相比，NACT并不能提高晚期宮頸癌患者的5年生存率[27]。但因本研究為回顧性分析，目前隨訪時間3年左右，無法預測患者5年生存率，要進一步明確NACT后手術對中晚期宮頸癌患者長期生存的影響，還需要今后開展大規模多中心的前瞻性研究來進一步明確。

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（收稿日期：2020-02-27）