新輔助化療后手術(shù)對中晚期宮頸癌的臨床效果

韓玉英 王慶一 康旻

[摘要]目的 探討新輔助化療（NACT）后手術(shù)對中晚期宮頸癌患者的臨床價值。方法 回顧性分析2016 年6月～2019年6月在我院行宮頸癌根治術(shù)的76例中晚期宮頸癌患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前是否接受NACT，將其分為研究組（n=38）和對照組（n=38）。通過分析研究組化療后總有效率及兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及脈管浸潤率來評估NACT后手術(shù)對中晚期宮頸癌患者的臨床價值。結(jié)果 研究組患者接受NACT后均成功施行了手術(shù)，總有效率為65.79%（25/38），其中CR為0.00%（0/38），PR為65.79%（25/38），SD為34.21%（13/38），PD為0.00%（0/38）。兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及脈管浸潤率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 NACT后手術(shù)對中晚期宮頸癌的療效較好，能縮小病灶大小，且不增加手術(shù)難度，為中晚期宮頸癌患者的治療提供了又一選擇。

[關(guān)鍵詞]中晚期宮頸癌;新輔助化療;宮頸癌根治術(shù);卡鉑;紫杉醇

[中圖分類號] R739? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0100-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value after neoadjuvant chemotherapy （NACT） in patients with middle and advanced cervical cancer. Methods The clinical data of 76 patients with middle and advanced cervical cancer who underwent radical surgery of cervical cancer in our hospital from June 2016 to June 2019 were retrospectively analyzed， and divided them into research group （n=38） and control group （n=38） according to whether they received NACT before surgery. By analyzing the total effective rate after chemotherapy in the research group and the surgery time， intraoperative blood loss， lymph node metastasis rate and vascular invasion rate of the two groups of patients， the clinical value of surgery after NACT for patients with middle and advanced cervical cancer was evaluated. Results All patients in the research group successfully performed surgery after receiving NACT， with a total effective rate of 65.79% （25/38）， of which CR was 0.00% （0/38）， PR was 65.79% （25/38）， and SD was 34.21% （13/38）， PD was 0.00% （0/38）. There were no significant differences in the surgery time and intraoperative blood loss between the two groups of patients （P>0.05）. The lymph node metastasis and vascular infiltration rate of the research group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion NACT before radical surgery of cervical cancer has good effect on middle and advanced cervical cancer， it can reduce the size of cancer， and does not increase the difficulty of surgery， which provides another option for the treatment of patients with middle and advanced cervical cancer.

[Key words] Middle and advanced cervical cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Radical surgery of cervical cancer; Carboplatin; Paclitaxel

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，據(jù)2018年統(tǒng)計，其發(fā)病率和死亡率在全球女性癌癥中排名第四[1]。據(jù)美國2018年統(tǒng)計，約有1.3萬女性被診斷為宮頸癌，約4170人死亡[2];2015年據(jù)中國統(tǒng)計，約有9.9萬人被診斷為宮頸癌，約3.0萬人死于宮頸癌，嚴重威脅女性生命健康[3]。在發(fā)展中國家，特別是農(nóng)村，受醫(yī)療條件的限制，待患者表現(xiàn)出不規(guī)則陰道流血、雙下肢腫痛、尿毒癥、貧血等臨床癥狀[4-5]而就診時已是晚期[6]。目前宮頸癌的標準治療仍是ⅡA期前患者采用手術(shù)為主，故中晚期ⅡB期以上宮頸癌患者錯失了手術(shù)機會，目前是主張同期放化療，鑒于部分患者對放療不敏感，及放療的近期并發(fā)癥如骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)，以及遠期并發(fā)癥如放射性直腸炎及膀胱炎的不能耐受，使很多宮頸癌患者喪失治療機會。我國部分地區(qū)放療設(shè)備缺乏、技術(shù)相對落后，放療后導(dǎo)致的并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率較高，而先進放療技術(shù)，如三維適形調(diào)強放療等未普及，而且價格昂貴，因此使新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）后手術(shù)逐漸在一些發(fā)展中國家廣泛應(yīng)用[7]。本研究回顧性分析76例在我院行手術(shù)治療的中晚期宮頸癌患者臨床資料，通過對比分析中晚期宮頸癌患者NACT后手術(shù)及直接手術(shù)的臨床效果，從而為臨床中晚期宮頸癌治療模式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016 年6月～2019年6月在我院行宮頸癌根治術(shù)的76例中晚期宮頸癌患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)宮頸活檢病理確診。納入標準：病理確診為宮頸癌;術(shù)后診斷根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，2018年）分期為ⅡA～ⅢC期，統(tǒng)一根據(jù)術(shù)后病理學(xué)最終分期，術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅢC期。排除標準：合并其他惡性腫瘤;合并嚴重心、肝、腎、肺及精神疾病者;合并全身系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者;合并凝血功能障礙者。根據(jù)術(shù)前是否接受NACT，將其分為研究組（n=38）和對照組（n=38）。研究組年齡28～64歲，對照組年齡27～62歲。兩組患者的年齡、腫瘤大小、臨床分期、病理類型及分化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，每例化療及手術(shù)患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 NACT? 研究組38例術(shù)前均接受NACT，采用卡鉑+紫杉醇（TC）方案靜脈化療，21 d為1個療程，共1～3個療程。紫杉醇（海南全星制藥有限公司;生產(chǎn)批號：20190601;規(guī)格：16.7 ml∶100 mg）135～175 mg/m2卡鉑（齊魯制藥有限公司;生產(chǎn)批號：9J0136B01;規(guī)格：0.1 g）200～400 mg/m2，化療過程中監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，并給予補液、止吐、保護胃黏膜治療?；熼g隔3周。

1.2.2手術(shù)方式? 研究組末次化療結(jié)束2～3周內(nèi)手術(shù)，患者行腹腔鏡廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。對照組患者直接行腹腔鏡廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.2.3術(shù)后輔助治療? 術(shù)后病理有高危因素的補充放化療。術(shù)后病理高危因素包括宮旁浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陰道切緣陽性，具有上述任何1項，術(shù)后補充放化療[8]。

1.3觀察指標及評價標準

通過分析研究組化療后總有效率及兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及脈管浸潤率來評估NACT后手術(shù)對中晚期宮頸癌患者的臨床價值。療效評價依據(jù)實體瘤療效評價標準（RECIST）[9]，具體如下。完全緩解（CR）：所有可見腫瘤病灶完全消失;部分緩解（PR）：病灶大小縮小30%以上;疾病穩(wěn)定（SD）：介于PR和疾病進展（PD）之間;PD：病灶大小增加20%以上。其中CR和PR為有效，SD和PD為無效?？傆行?CR+PR。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究組患者NACT的效果

研究組患者接受NACT后均成功施行了手術(shù)，總有效率為65.79%（25/38），其中CR為0.00%（0/38），PR為65.79%（25/38），SD為34.21%（13/38），PD為0.00%（0/38）（表2）。

2.2兩組患者手術(shù)情況的比較

研究組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

近年來我國宮頸癌發(fā)病率有上升趨勢，特別是年輕化趨勢明顯[10]。目前大部分專家共識ⅡA期前宮頸癌患者治療方案以手術(shù)為主，故對于中晚期ⅡB期以上的宮頸癌患者則喪失了手術(shù)治療的機會，目前是主張同期放化療。盡管醫(yī)家們的手術(shù)技巧及技術(shù)不斷改進，放療設(shè)備越來越先進，但有研究顯示近40年來宮頸癌的治療效果無根本提高，總的5年生存率約40%，復(fù)發(fā)后患者的生存率更低[11]。

晚期宮頸癌病灶大，局部浸潤及遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)復(fù)雜等，嚴重影響預(yù)后。有研究表明，影響晚期宮頸癌預(yù)后的因素有癌灶大小、組織分化程度、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[12]。特別是病灶大小與宮頸癌的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，有研究顯示病灶>4 cm的復(fù)發(fā)機會是<4 cm的4.25倍[13]。20世紀80年代NACT被提出且開始應(yīng)用于局部晚期宮頸癌的治療，且最近應(yīng)用較多。有臨床研究顯示，NACT在宮頸癌患者中有效率達48.4%～93.0%[14]。專家們已有共識，NACT后行宮頸癌根治術(shù)對早期宮頸癌患者效果顯著，明顯延長患者無進展生存期，且明顯改善生活質(zhì)量[15]。

目前宮頸癌的NACT方案仍以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療[16-18]。李儀[19]報道紫杉醇聯(lián)合順鉑（TP）化療后手術(shù)可以改善宮頸癌患者術(shù)后臨床緩解率，提高5年生存率。Kitagawa等[20]的回顧分析報告指出，TP及TC化療，兩種化療方案療效相當，但Lorusso等[21]回顧性研究指出，TC方案較TP方案化療毒性更低，故本臨床研究化療方案選擇TC方案。

多項研究成果表明，局部晚期宮頸癌患者NACT后手術(shù)，可提高手術(shù)切除率，降低局部及遠處淋巴轉(zhuǎn)移率、宮旁轉(zhuǎn)移率和脈管浸潤率，提高5年生存率，明顯延長了無瘤生存期[22-23]。并且有循證醫(yī)學(xué)顯示，NACT與放療相比，NACT可降低35%的死亡率，增加了近14%的5年生存率[24]。相關(guān)研究表明，NACT后手術(shù)可以提高癌灶組織的切除率，降低術(shù)后病理的高危危險因素：宮旁、盆腹腔淋巴結(jié)等的轉(zhuǎn)移率[25]，與本研究中晚期宮頸癌NACT后結(jié)果一致。

回顧性分析本臨床研究38例ⅡA～ⅢC期宮頸癌患者NACT后手術(shù)的臨床資料，對中晚期宮頸癌患者術(shù)前行1～3個療程的TC化療方案，結(jié)果顯示，化療總有效率為65.79%，化療后手術(shù)成功率為100%。

本臨床研究的體會：術(shù)前給予1～3個療程NACT，化療結(jié)束后2～3周內(nèi)手術(shù)，既度過了骨髓抑制期，又避開了化療后長時間引起的組織機化，故手術(shù)均順利完成?；熀蟮亩靖狈磻?yīng)主要是骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)，經(jīng)適當補液、止吐、護胃等治療后患者均可耐受。本研究中所有患者均無重度化療反應(yīng)。

本研究結(jié)果提示，NACT縮小了病灶大小，改善了宮旁浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至部分可降臨床分期，提高病灶手術(shù)切除率，使部分原本沒有手術(shù)機會的患者重新獲得了手術(shù)的機會，對于中晚期宮頸癌患者，尤其是年輕且希望保留卵巢和陰道功能的患者，NACT后手術(shù)較放療保留了卵巢功能，少數(shù)患者還可以保留性功能[26]，NACT后手術(shù)是中晚期宮頸癌患者的另一選擇方案。但也有學(xué)者指出，與同步放療相比，NACT并不能提高晚期宮頸癌患者的5年生存率[27]。但因本研究為回顧性分析，目前隨訪時間3年左右，無法預(yù)測患者5年生存率，要進一步明確NACT后手術(shù)對中晚期宮頸癌患者長期生存的影響，還需要今后開展大規(guī)模多中心的前瞻性研究來進一步明確。

[參考文獻]

[1]Bray F，F(xiàn)erlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2]Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics，2018[J].CA Cancer J Clin，2018，68（1）：7-30.

[3]Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[4]陳淵青，鄧必林.宮頸癌預(yù)防模式研究進展[J].中國婦幼健康研究，2017，28（5）：615-618.

[5]吳繪春，楊菁.新輔助化療在宮頸癌治療中的應(yīng)用研究[J].中國婦幼健康研究，2016，27（10）：1258-1260.

[6]Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer Statistics，2017[J].CA Cancer J Clin，2017，67（1）：7-30.

[7]Minig I，Patrono MG，Romero N，et al.Different strategies of treatment for uterine cervical carcinoma stage IB2-ⅡB[J].World J Clin Oncol，2014，5（2）：86-92.

[8]周暉，白守民，林仲秋，等.《2018 NCCN宮頸癌臨床實踐指南（第一版）》解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2017， 33（12）：1255-1261.

[9]Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors[J].J Natl Cancer Inst，2000，92（3）：205-216.

[10]Pelkofski E，Stine J，Wages NA，et al.Cervical cancer in women aged 35 years and younger[J].Clin Ther，2016，38（3）：459-466.

[11]白璐，李雯慧，陳必良.宮頸癌新輔助化療的現(xiàn)狀與爭議[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2019，27（7）：1278-1280

[12]李龍，趙娟，王月玲.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)30例臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2013，24（2）：261-263.

[13]Colturato LF，Signorini Filho RC，F(xiàn)ernandes RC，et al.Lymph node micrometastases in initial stage cervical cancer and tumoral recurrence[J].Int J Gynaecol Obstet，2016，133（1）：69-75.

[14]Ye Q，Yuan HX，Chen HL.Responsiveness of neoadjuvant chemotherapy before surgery predicts favorable prognosis for cervical cancer patients：a meta-analysis[J].J Cancer Res Clin Oncol，2013，139（11）：1887-1898.

[15]Lapresa M，Parma G，Portuesi R，et al.Neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer：an update[J].Expert Rev Anticancer Ther，2015，15（10）：1171-1181.

[16]Scandurra G，Scibilia G，Banna GL，et al.Efficacy and tolerability of paclitaxel，ifosfamide，and cisplatin as a neoadjuvant chemotherapy in locally advanced cervical carcinoma[J].J Gynecol Oncol，2015，26（2）：118-124.

[17]Gadducci A，Barsotti C，Laliscia C，et al.Dose-dense Paclitaxel-and Carboplatin-based Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Surgery or Concurrent Chemo-radiotherapy in Cervical Cancer：a Preliminary Analysis[J].Anticancer Res，2017，37（3）：1249-1255.

[18]Chen P，Jiao L，Wang DB.Squamous cell carcinoma antigen expression in tumor cells is associated with the chemosensitivity and survival of patients with cervical cancer receiving docetaxel-carboplatin-based neoadjuvant chemotherapy[J].Oncol Lett，2017，13（3）：1235-1241.

[19]李儀.兩種新輔助化療方案治療宮頸癌的回顧性研究[D].衡陽：南華大學(xué)，2016.

[20]Kitagawa R，Katsumata N，Shibata T，et al.Paclitaxel Plus Carboplatin Versus Paclitaxel Plus Cisplatin in Metastatic or Recurrent Cervical Cancer：The Open-Label Randomized Phase Ⅲ Trial JCOG0505[J].J Clin Oncol，2015，33（19）：2129-2135.

[21]Lorusso D，Petrelli F，Coinu A，et al.A systematic review comparing cisplatin and carboplatin plus paclitaxel-based chemotherapy for recurrent or metastatic cervical cancer[J].Gynecol Oneol，2014，133（1）：117-123.

[22]Fei H，Ke P，Wang N，et al.An evaluation comparing Califomium252 neutron braehytherapy with neoadjuvant intra-arterial embolism chemotherapy assisted surgery effect for treating advanced cervical carcinoma patients[J].Eur J Gynaecol Oncol，2015，36（4）：442-446.

[23]Symonds RP，Gourley C，Davidson S，et al.Cediranib combined with carboplatin and paclitaxel in patients with metastatic or recurrent cervical cancer（CIRCCa）：a randomised，double-blind，placebo-controlled phase 2 trial[J].Lancet Oncol，2015，16（15）：1515-1524.

[24]Ghezzi F，Cromi A，Ditto A，et al.Laparoscopic versus open radical hysterectomy for stage ⅠB2-ⅡB cervical cancer in the setting of neoadjuvant chemotherapy：a multi-institutional cohort study[J].Ann Surg Oncol，2013，20（6）：2007-2015.

[25]Liang Y，Lü B，Chen X，et al.Prognostic value of pathological response to neoadjuvant chemotherapy in bulky stage Ⅰb2 and Ⅱa cervical squamous cell cancer patients[J].Virchows Arch，2016，468（3）：329-336.

[26]曹澤毅.減少子宮頸癌治療后的未控和復(fù)發(fā)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（4）：302-303.

[27]Gupta S，Maheshwari A，Parab P，et al.Neoadjuvant chemo-therapy followed by radical surgery versus concomitant chemotherapy and radiotherapy in patients with stage IB2，ⅡA，or ⅡB squamous cervical cancer：a randomized controlled trial[J].J Clin Oncol，2018，36（16）：1548-1555.

（收稿日期：2020-02-27）