破解公立醫院改革 分級診療亟待提速

陳敏

分級診療是推進公立醫院改革中的核心問題。作為公立醫院綜合改革的基本目標之一，被視為有效改善群眾就醫感受、理順醫療秩序的重要舉措。

重慶于2012年啟動公立醫院綜合改革試點，2017年全面推開改革。分級診療這一關鍵環節，在重慶實行得如何？如何加快分級診療，讓基層群眾看得上病、看得好病？記者對此進行了調查。

分級診療格局正在形成

近日，在江北區復盛社區衛生服務中心，剛過早上九點，看病的群眾絡繹不絕，醫生、護士也迅速投入到接待患者的工作中。

家住江北區復盛祥韻家園小區的舒大明前來檢查血壓，在他看來，現在在家門口看病，就可接受大醫院的專家診斷，很方便。

去年10月，復盛社區衛生服務中心新大樓建成投用，按照“人通、醫通、財通”的模式，與江北區人民醫院攜手建立“醫共體”，推動醫療資源下沉，緩解復盛片區群眾看病難、看病貴問題。

“在這里，治療方案和院本部相同，專家也會輪流來坐診，方便又安心！”患有慢阻性肺病的舒大明，以前每次發病時都需要40多分鐘的車程到區人民醫院就診。而如今，步行只需要五分鐘，就可以接受到專業、有效的治療。

“與院本部相比，社區衛生服務中心的收費更低，報銷比例更高。”復盛社區衛生服務中心院長寧澤說，目前，社區衛生服務中心收取的費用是院本部的1/4—1/3，并且報銷比例最高能達到90%，比院本部最高75%的報銷比例高出不少。

“曾經，復盛社區衛生服務中心只有一棟小平房，而且只設有內科、外科和藥房，以及五六個醫生，連感冒發燒進行輸液診療都很困難。”江北區人大代表唐華說，最近幾年，她和幾名區人大代表多次提出關于改善復盛社區衛生服務中心現狀的相關建議。

唐華說，復盛衛生服務中心以前是江北區街鎮衛生服務中心中條件最差的，場地小，醫護人員不足，醫院的設備更是簡陋，醫生只能靠聽診器、血壓計和體溫計“三大件”開展醫療服務。而如今，靠“三大件”把脈問診的日子已經成為歷史。

近年來，選擇小病在基層就醫的患者越來越多。

市衛健委相關負責人稱，分級診療就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程，其內涵包括基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。

在分級診療模式下，患者就醫秩序為：首診到基層醫療機構，先由全科醫生（家庭醫生）完成必要的診療，如果病情超出醫生診療能力，則由全科醫生將患者轉診到上級醫院，接受上級專科醫生進一步診療;患者疾病進入穩定期后，再由上級專科醫生將患者轉回基層醫療機構，接受康復治療;患者如需急診服務，可以直接前往大醫院尋求診療服務。

目前，重慶市已健全三級醫療服務體系，明確各級醫療機構功能定位，“農村30分鐘、城市15分鐘”醫療服務圈正在逐步形成，縣域內就診率達到91.6%，基本實現“大病不出縣”。

市衛健委的數據顯示，2019年全市基層醫療衛生機構總診療人次數同比增長9.42%，出院人數同比增長6.36%。下級醫療機構上轉患者數同比增長28.7%，上級醫療機構下轉患者數同比增長89.81%，其中三級醫院下轉患者47792人次，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局正在形成。

醫聯體“聯而不暢”

醫聯體是分級診療的重要載體，也為雙向轉診開辟了“綠色通道”。

什么是醫聯體？醫聯體就是由一所三級醫院，聯合一定區域范圍內的二級醫院和一級基層醫療機構組成的聯合體。

2013年，重醫附一院成立了重慶市首家醫院集團（醫聯體）。目前，重醫附一院醫院集團已發展為“院本部+3家直屬分院+17家重慶市內托管醫院+6家市外托管醫院”的半緊密型城市醫療集團模式。下屬各托管醫院均建立醫共體，覆蓋重慶市內196家鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、護理院、民營醫療機構等。

綦江區人民醫院是重醫附一院醫院集團成員單位之一，也與區外市外多家醫院結為醫聯體。在綦江區人民醫院相關負責人看來，還應進一步完善醫保配套政策，適當拉大各級醫療機構住院報銷比例和起付線差距，引導患者基層首診、雙向轉診、推動落實分級診療。

目前，重慶市共組建4種模式的醫聯體299個，實現二級以上公立醫院全覆蓋，遠程醫療年服務基層患者近100萬例。

同時，探索以醫共體為單位實施醫保打包付費、結余留用，允許試點醫共體內編制調劑使用，實現二級以上醫療衛生機構全覆蓋， 25個檢驗項目、50個影像檢查項目在同級醫療衛生機構間和醫聯體內結果互認。

“雖然依托雙向轉診平臺，開通‘一站式綠色就診通道，實現了分級轉診無縫對接，但在實際操作過程中，因為基層醫院服務能力受限、老百姓習慣到‘大醫院就診等原因，下轉病人面臨困難。”長壽區人民醫院相關負責人表示。

記者了解到，目前還存在分級診療制度建而不通的情況。因為醫聯體內上下級醫院仍欠緊密，下轉病人數量仍然較少，一些區級醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀。

在一些區縣，大多是患者上轉多于下轉。在渝東北某區，2019年患者上轉區級醫院達7530人次，區級醫院下轉僅1907人次。

“轉得上轉不下”“轉得下接不住”的情況，使醫聯體運行“聯而不暢”。造成這樣的情況的原因是什么？在長壽區衛健委相關負責人看來，主要還是醫保經濟杠桿調節作用不足。由于各級醫療機構醫保起付線、報銷比例差距小，基層首診無醫保配套政策等因素，原本通過醫療服務價格差異調整患者就醫去向的方式逐步失靈，患者到高級別醫療機構以及區域醫療中心機構就醫的現象日益普遍，且不斷加劇。

涪陵區一醫療機構負責人認為，目前分級診療激勵機制不夠健全，難以改變醫院行醫、患者就醫的固有習慣，導致分級診療模式不能全面形成和覆蓋。他建議，加強各級醫療機構間的用藥銜接，建立合理的轉診利益分配制度。

采訪時，一些區縣醫療機構負責人還表示，醫聯體運行機制仍需進一步完善。目前，醫聯體內雙向轉診標準和程序不夠明確、醫保付費報銷政策等不夠完善，醫聯體建設難以有效推進。另外，還有一些醫院信息化建設不統籌、不兼容，電子健康病歷、檢查結果等不能做到互通互認;部分上下級醫療衛生機構重復計算住院報銷起付線且用藥目錄不配套，基層醫療衛生機構不能使用部分常見病、慢病用藥，不利于引導病人雙向轉診。

探索首診負責制和轉診審批責任制

“近些年通過加大對基層醫療機構的投入，條件和設施得到了明顯改善，但基層醫療人才的短板仍然存在。”市衛健委相關負責人介紹，隨著群眾對優質醫療衛生服務的需求不斷增長，大醫院的虹吸效應增強，導致基層醫療機構的競爭力和服務能力呈現不斷弱化的趨勢，這也導致了分級診療難以真正落地。

據悉，重慶市存在著區域之間、城鄉之間醫療資源配置不合理問題。三級醫院、高級職稱醫務人員、部分專科技術和大型醫用設備等醫療資源大都集中在主城中心城區。目前，仍有17個區縣（自治縣）無三甲醫院，其中80%集中在“兩群”地區;高級職稱醫務人員近50%集中在主城中心城區。

雖然近年來，重慶市加大了對基層醫療機構的“硬件”投入，但人才仍然是瓶頸問題，基層醫療衛生機構普遍存在人才引進難、流失大，醫療設施設備總體落后、部分閑置，薪酬待遇不高、缺乏積極性。這些綜合因素，也形成患者“上得來、下不去”和基層醫療衛生機構“不愿接、接不住”的情況。

看病難、看病貴，一直是老百姓關注的熱點。通過推進公立醫院綜合改革，一方面，讓群眾看得了病、看得起病，看病方便，享受到好的公共醫療服務，讓老百姓滿意;另一方面，能調動醫務工作者的積極性，讓醫院可持續發展。

作為全面深化醫改的一項重要內容，分級診療旨在扭轉當前不合理的醫療資源配置格局，從根本上解決群眾看病難、看病貴的難題。

今年7月，重慶市五屆人大常委會第二十次會議分組審議了市政府關于公立醫院綜合改革情況的報告。分組審議時，有常委會組成人員認為，醫療資源分配不均，存在著基層醫療資源薄弱等因素，建議打牢村級衛生室的建設基礎，做實做好基層醫療機構，讓小病不出村、社區，同時，要強化鄉鎮衛生院和街道社區衛生服務中心的建設。也有建議稱，應進一步完善分級診療的格局，加大力度推進分級診療制度建設，進一步減輕個人醫療費用負擔的水平。

還有常委會組成人員建議，在合理規劃布局醫療衛生機構基礎上，進一步明確各級醫療衛生機構的功能定位，根據需要合理配置人、財、物等各種資源。擴大區縣域醫療衛生共同體建設試點，以人民醫院和中醫院為龍頭，與社區、鄉鎮醫療衛生機構聯合，形成區縣級公立醫院與基層醫療衛生機構的服務、責任、利益共同體，整體提升區域內醫療衛生機構的服務能力和效率。

同時，明確轉診標準和路徑，探索實行首診負責制和轉診審批責任制，重點形成特病、慢病康復患者下轉的“綠色通道”，逐步實現有序轉診。