奧馬哈問題分類系統在脊柱感染圍術期病人護理問題量化分析中的應用

李嘉儀,葉 俏，邢延飛，張愛蓮

脊柱感染是指特定病原微生物引起的椎體、椎間盤及椎體周圍軟組織的感染，此病常發病隱匿，病程較長，嚴重者會導致神經功能受損、脊柱畸形、癱瘓、甚至死亡等嚴重后果[1]。脊柱感染的高風險因素包括糖尿病、肝硬化、腫瘤性疾病、終末期腎病、靜脈藥癮及其他免疫抑制狀態[2]，病人大多營養及身體狀態較差，圍術期病人存在內外科同時治療的多種問題，護理難度和風險較大，目前對于脊柱感染護理問題的研究較少，供臨床參考資料較少。奧馬哈系統是美國護士協會認可的12種護理標準化語言之一，內容包括問題分類系統、干預系統和評價系統，被應用于不同的醫療護理機構[3]。本研究擬運用奧馬哈問題分類系統[4]，回顧性分析脊柱感染手術病人的病歷資料，量化分析脊柱感染病人術前和術后存在的主要護理問題，為臨床護理提供依據，促進脊柱感染病人的護理質量，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三級甲等醫院脊柱骨病科2017年6月—2018年12月因原發性脊柱感染入院并經手術治療的病人42例為研究對象，其中男17例，女25例；年齡38～74(56.0±7.7)歲；婚姻狀況：有配偶35例，無配偶7例；文化程度：本科及以上3例，高中或中專11例，初中15例，小學及以下13例；合并疾?。簾o13例，1種14例，2種10例，3種以上5例。感染類型：特異性感染20例，非特異性感染22例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

奧馬哈問題分類系統[4]是奧馬哈系統3個部分之一，包含4個層面，第1層面是問題所屬領域，包括環境、社會心理、生理和健康相關行為4個領域。第2層面是每個領域存在的問題，共42個問題，本研究中排除孕婦與產后慢性病病人相關的5個問題，對其中37個護理問題進行臨床應用[5]。第3層面是兩種問題修飾語，一個問題是個人的、家庭的或是社區的，另一個問題是對健康促進的、潛在的或是現存的。第4層面是問題表現的癥狀和體征。

1.2.2 分析方法

本研究屬于回顧性研究分析，首先采用內容分析法分析所選符合條件的病歷資料，提取病歷資料中描述病人癥狀/體征的語言，然后采用交叉比照法分析奧馬哈問題分類系統條目與所選脊柱感染病人病歷資料中描述病人癥狀/體征的語言兩者之間的概念吻合程度[6-7]。兩者之間的吻合程度分為三個級別，一是不吻合，奧馬哈問題分類系統的條目與脊柱感染病人病歷資料描述的概念完全不同，脊柱感染病人的資料需要添加到其他欄中；二是部分吻合，表示脊柱感染病人病歷資料描述的癥狀/體征能在奧馬哈問題分類系統中找到對應的概念，但是只是其中一部分，如脊柱感染病人病歷中記錄有自理能力缺陷、臥床休息，對應于奧馬哈問題分類系統的身體活動問題中與年齡/身體狀況不相適應運動量和運動類型，而自理能力缺陷、臥床休息只是其中的一部分，屬于部分吻合。三是完全吻合，奧馬哈問題分類系統與脊柱感染病人病歷記錄資料完全一致，如脊柱感染病人病歷中傷口疼痛、腰部疼痛與奧馬哈問題分類系統疼痛問題的主訴疼痛/不適完全一致，認為完全吻合。在進行研究前，隨機抽取5份脊柱感染病人的病歷資料，由筆者及另1名熟悉奧馬哈系統的研究者分別進行分析，對研究結果進行一致性評估，結果顯示Kappa系數為0.82，說明評判一致性較好。1個月后再次復評，前后兩次分析結果一致性均大于0.85，說明內容分析的結果可信度高。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，用構成比和描述性統計分析病人的基本資料，用頻數和百分比描述病人存在的護理問題,用χ2檢驗分析手術前后存在的護理問題。

2 結果

脊柱感染病人住院期間手術前存在的護理問題共208個，其中環境領域5個，社會心理領域21個，生理領域144個，健康相關行為領域38個。手術后存在護理問題共337個，其中環境領域8個、社會心理領域31個、生理領域208個、健康相關行為領域90個。手術前后發生率有顯著性差異的護理問題有疼痛、呼吸、排便、皮膚、循環、自我照顧和營養。詳見表1。

表1 脊柱感染病人住院期間手術前后護理問題發生情況比較(n=42) 單位：個(%)

3 討論

3.1 脊柱感染病人圍術期存在的護理問題

3.1.1 環境領域

環境領域最常見的護理問題是收入，術前發生率11.90%，術后19.05%，差異無統計學意義。主要表現是收入低，支付疾病治療及康復所需費用存在問題。脊柱感染好發于50～60歲成年男性及免疫抑制類人群，脊柱感染手術病人大多病程較長，術后還需用藥及康復治療，是產生收入問題的主要原因[1]。醫護人員應關注病人的收入問題，向其講解所能獲得的醫療資源及醫療費用報銷流程，同時可通過召開家庭會議或通過互聯網方式協助病人取得家庭和社會的支持。

3.1.2 社會心理領域

社會心理領域排名前2位的護理問題是精神健康和社交。①精神健康：脊柱感染疾病臨床特征缺乏特異性，發病初期癥狀較為隱匿，容易被忽視，自發病至治愈和臨床癥狀完全改善時間較長，脊柱結核作為發病率較高的感染類型，從發生到出現臨床癥狀平均需 11.2 個月，化膿性脊柱炎則約 6.4 個月[8],長病程的折磨造成病人不同程度的精神健康癥狀，術前發生率為28.57%，術后為35.71%，主要表現為焦慮和憂郁的癥狀，醫護人員除關注病人最常見的疾病本身癥狀外，需加強對病人精神心理癥狀的評估和處理，分析其產生的原因，通過心理疏導、疾病知識宣教促進病人全身心的康復。②社交：脊柱感染病人圍術期還存在社交問題，術前11.67%，術后26.19%，脊柱感染病人常伴有頸背部疼痛，特別是手術后需要臥床和休養的時間較長，影響病人外出參加社交活動，醫護人員應評估病人不同階段的社交需求，手術前取得病人家屬和親友的支持，加強與病人的交流和陪伴，術后疾病康復期建立循序漸進的活動方案，指導進行功能鍛煉和支具的佩戴使用，協助盡早下床和戶外活動，逐步解決病人社交活動的問題。

3.1.3 生理領域

脊柱感染圍術期病人發生率超過30%的生理問題有神經-肌肉-骨骼功能、傳染/感染、疼痛、呼吸、排便。①神經-肌肉-骨骼功能：問題發生率100.00%。脊柱化膿性感染最常見的部位是腰椎，其次是胸椎、頸椎及骶椎，而成人脊柱結核性感染最常見于腰椎，其次為胸椎，脊柱椎體的受累直接影響病人的肢體功能活動能力，主要表現為活動受限、活動時伴有疼痛，肌力下降等癥狀。醫護人員應加強對病人肌力的動態評估，掌握其神經受壓的進展，肌力減退的病人要做好生活護理，協助日常生活，做好肢體功能鍛煉，按需協助其軸線翻身，康復期指導其側臥側起，減少對脊柱的刺激和影響。②傳染/感染：問題發生率100.00%。脊柱感染是指特定病原微生物引起的椎體、椎間盤及椎體周圍軟組織的感染[1]，本研究的研究對象為脊柱感染圍術期病人，感染是引起病人其他護理問題的根本原因。護理人員應關注病人的血常規、血細胞沉降率、C 反應蛋白等實驗室指標的動態變化了解感染的控制程度，同時關注X 線、核磁共振(MRI)、CT等影像學檢查結果了解脊柱的受累范圍；通過醫護一體化查房加強醫護溝通，掌握病人的治療方案，包括抗生素的使用和手術方式的選擇，做好針對性的護理，協助完成消除感染、重建和維持脊柱結構和功能的目的。③疼痛：手術前問題發生率為73.81%，手術后為100.00%，差異有統計學意義。脊柱感染在疾病發展階段，背部和頸肩部疼痛是最常見的主訴，由于手術應激，術后此問題的發生率增加至100.00%。及時有效的鎮痛可以減輕對病人身心造成的一系列不良影響，促進病人疾病康復。護士應根據病人個體情況選擇合適的評估工具，落實疼痛的評估頻率、方法及問詢方式，包括疼痛的時間、部位、評分、持續時間、疼痛對睡眠影響情況等方面，規范準確的評估才能對醫療組提供第一手的疼痛評估資料[9]；完善對病人和家屬疼痛的教育，了解病人對疼痛、鎮痛措施、疼痛需求的情況，向病人講解鎮痛的新觀念、鎮痛藥物的作用及不良反應，消除病人的疑慮和擔憂；根據病人不同疼痛程度給予相應的干預措施，建立良好護患關系，以同情、安慰和鼓勵的態度支持病人，避免引起疼痛加重的因素，給予病人音樂療法、分散注意力、物理治療等方法減輕疼痛，對采用藥物治療的病人，及時評估疼痛的控制程度，關注疼痛的治療方案、劑量、途徑及用藥，達到最佳的鎮痛效果。④呼吸：問題發生率手術前為28.57%，術后為69.05%，差異有統計學意義。脊柱感染病人呼吸問題的主要原因：可能是病人疾病影響，長時間臥床導致；可能是研究對象部分是脊柱結核病人，與其原發病灶的影響有關；可能與病人手術麻醉插管原因有關。護士應評估病人臥床時間、基礎疾病狀況、年齡等產生呼吸問題的高危因素，囑其注意休息、戒煙以及避免熬夜、受涼和過度疲勞等；術前即給予指導病人呼吸鍛煉的方法，如縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球等減少術后呼吸問題的發生率；術后根據病人病情和口腔清潔情況給予必要的口腔護理，對有咳嗽、咳痰的病人評估痰液的顏色、性質、量、氣味等，遵醫囑給予相應處理。保持病房環境清潔，做好手衛生，控制醫源性感染的發生[10]。⑤排便：手術前發生率為23.81%，術后為54.76%，差異有統計學意義。研究顯示骨科手術病人受多種因素影響，極易發生腹脹和便秘，由于疾病的影響，病人焦慮、抑郁的心理變化易造成病人胃腸蠕動減弱，營養吸收受到抑制，導致便秘[11]；脊柱感染術后病人一般要求絕對臥床，病人因體位改變不能適應床上排便，部分病人擔心床上排便會弄臟床單，和別人共處一室擔心床上排便對其他病友影響等因素也是造成病人便秘的原因之一；長期臥床、麻醉反應、疼痛刺激、飲食結構的改變等因素，也會導致病人腸蠕動減慢、胃腸道淤血、食欲減退等，導致病人排便困難。護士在術前應對病人進行飲食指導、術前床上排便方式的訓練等方面進行宣教，術后指導病人盡快恢復進食、進水，鼓勵病人盡早活動，病情允許時可進行全身鍛煉，如擴胸、深呼吸、用力咳嗽等，還可行腹部按摩、腹式呼吸和縮肛運動等加快病人胃腸道的恢復以減少便秘的發生。

3.1.4 健康相關行為領域

脊柱感染圍術期病人發生率超過30%的護理問題有自我照顧、睡眠和休息形態、營養。①自我照顧：手術前發生率為33.33%，術后為100.00%，差異有統計學意義。此問題的發生與病人神經-肌肉-骨骼功能問題的發生密切相關，病人由于活動能力降低，自理能力受限，需要他人協助完成日常生活，護士應動態評估病人自理活動能力，給予必要的協助，減少跌倒等安全事件的發生，并通過功能鍛煉不斷提升病人自我照顧的能力，增強疾病康復的信心。②睡眠和休息形態：手術前發生率為28.57%，術后為45.24%。主要表現為入睡困難、覺醒次數增加等。護理人員應關注病人的睡眠問題，通過健康教育講解疾病康復知識減少其對疾病的擔憂和焦慮，協助病人體位和環境舒適促進病人睡眠，白天加強功能鍛煉，幫助病人建立良好的睡眠習慣等促進病人睡眠問題的改善。③營養：手術前發生率為16.67%，術后為40.48%，差異有統計學意義。脊柱感染病人圍術期營養儲備不足，手術應激反應造成病人代謝和內環境穩態的改變，形成高分解代謝狀態，部分結核感染病人大多消瘦、貧血，也會造成病人營養不足，影響病人術后功能康復。護理人員應加強對脊柱感染病人營養的篩查和評估，除關注病人蛋白指標外，還需關注病人進食情況、近期體重變化等指標，運用快速康復理念指導病人術前和術后禁食時間，減少手術對病人營養狀況的影響，對營養狀況較差的病人可給予腸內營養制劑、微生物制劑等補充營養，促進疾病康復。

3.2 奧馬哈系統在量化分析脊柱感染病人圍術期護理問題的應用意義

奧馬哈系統作為被認可的護理標準化語言之一，近年來在國內被廣泛地應用于病人的慢病管理、臨床護理路徑的制定、社區護理中[5-6,12]。脊柱感染病人病程較長，在骨科病房中病人并不集中，病人除存在有脊柱手術病人的?？茊栴}外，還存在有感染帶來的一系列問題，臨床護理問題具有復雜性和多樣性的特點，護理有一定的難度。本研究以奧馬哈問題分類系統為研究框架，借助內容分析法和交叉比照法回顧性分析，量化出脊柱感染病人圍術期存在的護理問題，42例脊柱感染圍術期病人共存在護理問題545個，人均護理問題13個，說明奧馬哈問題分類系統能較好地量化出脊柱感染病人存在的護理問題，并通過不同系統、不同問題類別以量化分析統計，反映出病人出現護理問題的頻率高低，給臨床護理重點評估提供了依據，并可結合脊柱感染病人存在的護理問題，進一步制定出護理干預措施和臨床護理路徑，簡化護理程序，將科學的護理工作方法融入臨床實踐中，值得在臨床上進一步推廣應用。