航空旅行誘發(fā)腦空氣栓塞1例報道

叢衡日，丁則昱，閆婧，杜萬良

1 病例介紹

患者男性，63歲，主因“被發(fā)現(xiàn)意識不清4小時”于2020年5月20日就診于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診?；颊呷朐呵? h獨自乘坐飛機，登機時正常。4 h前（下飛機前）被發(fā)現(xiàn)意識不清，具體發(fā)病時間及情況不詳。當時無肢體抽搐、二便失禁。下機后被送至附近醫(yī)院，頭顱CT檢查未見出血。為求進一步診治轉來我院。

既往史：矽肺病史13年余。否認高血壓及糖尿病史，否認毒物接觸史，否認過敏史。

入院查體：體溫36.5 ℃，血壓132/88 mm Hg（1 mm Hg=133.32 Pa），心率90次/分，律齊，血氧飽和度95%，呼吸22次/分，消瘦，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，雙側瞳孔直徑4 mm，對光反應遲鈍，壓眶刺激無反應，雙側跖反射消失，頸無抵抗。GCS評分3分，NIHSS評分40分。

圖1 胸部CT影像

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞16.28×109/L，中性粒細胞15.08×109/L，中性粒細胞比例92.6%，紅細胞4.19×109/L，血紅蛋白125 g/L。血液生化檢查：葡萄糖7.76 mmol/L，肌酸激酶369.63 U/L。尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶及B型鈉尿肽大致正常。毒物篩查陰性。心電圖：竇性心率，正常心電圖。

胸部CT（2020-05-20）：兩側肺大皰、肺氣腫；左上肺大皰合并感染？右上肺混雜密度團塊，兩肺彌漫性分布微小結節(jié)，縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結部分腫大，心包少許積液（圖1）。

頭顱CT（2020-05-20）：腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)結節(jié)狀極低密度影，老年性腦改變（圖2）。

頭顱MRI（2020-05-20）：雙側額頂葉、右側顳枕葉、右側丘腦、胼胝體壓部、左側腦室后部室旁多發(fā)急性/亞急性期缺血梗死灶；腦內(nèi)多發(fā)SWI低信號；腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶及缺血性腦白質(zhì)病變；老年性腦改變（圖3）。

診斷：

急性缺血性卒中

雙側頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈

系統(tǒng)氣體栓塞

患者入院后給予積極搶救及維持生命體征等對癥支持治療，于入院后第二日意識障礙加重為深昏迷，生命體征不平穩(wěn)，家屬商議后放棄搶救，自動離院。

圖2 頭顱CT影像

2 討論

根據(jù)本例患者臨床表現(xiàn)、既往史、肺部影像（圖1），分析該患者腦空氣栓塞的空氣栓子來源極有可能源自肺大皰自發(fā)破裂。臨床中肺大皰破裂原因有很多。各種原因?qū)е碌姆闻輧?nèi)外壓力差過大時均可能造成肺泡破裂，肺組織損傷，尤其是在既往有肺部基礎疾病，如肺大皰患者此時發(fā)生肺泡破裂的風險更高。飛機起飛降落時機艙內(nèi)的壓力是逐漸變化的，隨著海拔的升高，空氣越來越稀薄，機艙外壓力逐漸降低，飛機內(nèi)外會形成壓力差，壓差過大會對飛機造成損害，因此飛機起飛和降落時機艙內(nèi)的壓力也會相應調(diào)整，避免機艙內(nèi)外壓力差過大。然而機體所處外界環(huán)境壓力降低過程中的突發(fā)喉肌痙攣、用力咳嗽、屏氣等不當動作可能會引起人體肺泡內(nèi)外壓力差過高，當高于肺泡承受上限時則可能發(fā)生肺泡破裂。肺泡破裂后，隨著正常呼吸，肺泡內(nèi)壓力逐漸回降至與外界平衡時，氣體從破損的肺組織中進入肺靜脈，形成氣體栓子。此時由于人體處于坐位，空氣的密度較血液低，空氣栓子隨血液流動上升至顱內(nèi)引起腦空氣栓塞的概率較其他組織臟器更大。既往也有類似病例報道[1]。

圖3 頭顱MRI影像

空氣作為栓子進入血液的途徑有多種。可以直接進入動脈或先行進入靜脈，靜脈的空氣栓子再通過心內(nèi)分流（如卵圓孔未閉或房間隔缺損）或肺內(nèi)分流（如肺動靜脈畸形或肺動靜脈瘺）進入動脈系統(tǒng)[2]。醫(yī)源性空氣栓塞可由多種檢查治療操作導致，包括心臟、肺臟、肝臟等多種手術，介入手術，靜脈置管，高壓氧治療，內(nèi)鏡治療，心肺復蘇，血液透析，機械通氣等[3-5]。非醫(yī)源性空氣栓塞可見于各類減壓綜合征（如深海潛水員）、持續(xù)性咳嗽等[6]。腦空氣栓塞的病理機制可能為空氣栓子通過阻塞動脈導致缺血性梗死，或通過直接內(nèi)皮損傷導致炎癥介質(zhì)釋放，激活補體級聯(lián)反應和原位血栓形成，從而加劇缺血[7-8]。

腦空氣栓塞，根據(jù)空氣栓子的數(shù)量和大小不同，臨床癥狀的嚴重程度也不一。從頭暈、頭痛，到局灶神經(jīng)功能缺損，再到癲癇、意識障礙，嚴重時危及患者生命的情況均有發(fā)生。根據(jù)腦空氣栓塞部位的不同，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)也各異。自發(fā)性腦空氣栓塞多引起較廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如本例患者以意識障礙起病，入院時已昏迷?；颊哂跋耧@示前循環(huán)病灶多于后循環(huán)（圖2、圖3），這與既往報道一致，可能與腦供血動脈的分支、形態(tài)有關[9]。

本例患者的影像學表現(xiàn)有助于拓寬疾病診斷思路。通常磁共振SWI低信號提示出血、血栓、靜脈、鈣化。本病例的SWI上空氣栓子同樣顯示低信號，與CT所顯示病灶部位相符合。但SWI上顯示的低信號的大小、數(shù)目要明顯多于CT所見，提示對于懷疑腦部氣體栓塞的患者，磁共振SWI序列是一種更加敏感的顯示方法。

腦空氣栓塞的治療包括針對病因治療及對癥支持治療。病因治療為確定空氣進入的來源并阻斷。本患者肺大皰多發(fā)，難以明確空氣的具體來源。高壓氧治療為腦空氣栓塞的一線治療，高壓氧環(huán)境中可減少腦組織缺血缺氧，加速氣泡變小吸收?？諝庵械闹饕煞譃榈?，而氧在血液中的溶解性是氮的34倍，所以建議100%補氧，血液中的氧飽和有助于置換空氣栓子中的氮，高壓氧提供了較高的壓力，能進一步增加血液中的氧含量[7]。但本例患者肺大皰為高壓氧治療的相對禁忌證，且生命體征不平穩(wěn)，無法完成高壓氧治療。因此多種因素導致患者預后差。

本例患者為臨床上病因罕見的卒中病例，在急診接診意識障礙起病的卒中患者時應注意鑒別診斷。尤其是對既往無高血壓、糖尿病等腦血管相關危險因素的患者應注意尋找少見病因，有減壓環(huán)境經(jīng)歷者應考慮腦空氣栓塞可能。頭顱CT、磁共振SWI序列均可顯示空氣栓塞。