基于卒中組織化管理需求的醫院后勤服務支撐體系框架構建綜述

張琳，趙博琛

卒中是僅次于缺血性心臟病的全球第二大致死性疾病。在我國，卒中年發病人數和死亡人數普遍高于全球平均水平[1]，因卒中產生的直接醫療費用年均超過670億元，造成直接經濟負擔超1000億元[2]。為應對卒中這一嚴重的公共衛生問題，2019年6月，中國卒中學會發布了《中國腦血管病臨床管理指南》（以下簡稱指南）。指南以高質量臨床研究為基礎，堅持科學性與可操作性，為臨床實踐提出指導性意見。指南對卒中組織化管理的各項工作進行了詳細介紹，以求進一步提高我國卒中的規范化防治水平[3]。

作為卒中組織化管理的平臺條件，醫院后勤服務在卒中組織化管理過程中發揮基礎支撐的作用。包含基建工程、能源動力、交通運輸、信息網絡、設備物資、餐飲膳食等模塊在內的醫院后勤服務支撐作為卒中組織化管理的平臺基礎，是承接指南工作落地的必要條件[4]。本文以指南推薦方案為依據，系統綜述醫院后勤服務支撐體系建設方案，并展望未來發展方向。

1 醫院后勤服務支撐體系是卒中組織化管理的基礎平臺

卒中組織化管理涵蓋了卒中院前急救系統、卒中中心院內急診快速診治、卒中單元和卒中門診組織化管理、各級卒中中心之間區域協同網絡建設，以及卒中醫療質量評估與持續改進[5]。國際大樣本臨床研究結果顯示，高質量的醫療可有效改善腦血管病患者預后[6-9]。我國王伊龍等[10]的研究顯示，通過臨床路徑、臨床管理方案、質控協調和績效指標監控的方法，可在一定程度上改善卒中醫療質量。此研究中招募的40家醫院遍布我國東部、中部和西部地區，雖然排除了中國卒中中心聯盟以外不具有卒中治療能力的基層醫院，但各醫院綜合管理與后勤服務支撐能力存在不可量化的差異，且這些差異對結果的影響尚不明確。美國和新加坡的報道也顯示，提升醫院后勤服務能力是改善醫療質量的可行方案[11-12]。由此可見，從指南推薦意見出發，梳理醫院后勤服務支撐的重點模塊與項目，對于完善腦血管病醫療質量改進方法具有一定意義。

現代醫院后勤服務包括諸多服務模塊，涵蓋若干服務項目，國內三級醫院作為提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的醫院，醫院后勤服務涵蓋的內容常包括基建工程、能源動力、信息網絡、交通物流、安全保衛、設備物資、環境和餐飲等諸多方面（表1）。

2 醫院后勤服務重點模塊建設框架

指南也梳理了醫院針對卒中管理的后勤服務支撐推薦意見，主要集中在對交通物流、信息網絡、空間規劃配置三類后勤支撐的需求（表2）。

2.1 信息系統支撐串聯卒中組織化管理全部流程 快速高效轉運患者是卒中急救工作的核心內容。以準確的信息流打通移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）-醫院交通-樓宇控制-急診分診-輔助檢查-急診治療的物理空間壁壘，確保卒中超急性期診療的時效；逐步構建并傳遞院前卒中識別-院內臨床資料收集-卒中癥狀初步評估與分類-影像檢查的過程中形成的病案信息，確保卒中超急性期診療的質量。《“移動卒中單元”中國專家共識2019》中明確推薦，以16排移動CT為基礎，移動互聯網為媒介，診斷數據與高級卒中中心的專家意見雙向傳輸，并串聯完整的救治鏈[13]。

卒中二級預防是卒中門診組織化管理的重點內容，良好的藥物治療依從性又是落實二級預防的重要組成部分[14]。在我國，年齡和文化程度是影響藥物治療依從性的突出因素[15-16]。雖然電子郵件與電話隨訪均能提高藥物治療依從性改善二級預防效果，但結合我國互聯網覆蓋及適用人群的年齡分布，隨訪電話網絡的可及性與智慧化建設表現出更明顯的作用潛力。

無論是“中心輻射模式”下的技術優勢外溢效應，還是“去中心化模式”下的資源共享效應，卒中中心區域化建設都帶來了提升醫療質量、降低醫療成本的機會。以高效的基礎網絡為平臺，接入移動設備和區域式醫療設備，并匹配高區域兼容性的軟件系統，成為卒中中心區域化建設升級的必要條件。

2.2 交通物流系統保障實體醫療效率 載具與路網的匹配是保障患者轉運效率的重要因素。院前使用急救醫療服務能夠明顯縮短發病后到達急診的時間。在擁有標準化急救車輛的前提下，需要匹配區域路網與醫療機構信息，動態規劃MSU患者轉運最優方案。120急救指揮調度系統承接了卒中院前急救的主要工作[17]。有研究者從路徑長度、道路安全性、路網流量、車輛調度等諸多角度，分別獨立或綜合應用TOPSIS算法、蟻群算法、Dijkstra算法、DIKB算法、LSTM模型等多種方法，研究應急救援路徑選擇最優解問題[18-22]。2019年《卒中急救地圖專家共識》的發布，進一步提出整合醫療機構、急救系統及相關機構資源，通過準確快速的轉運與院前急救使患者獲益[23]。

表1 醫院后勤服務平臺組織框架

表2 《中國腦血管病臨床管理指南》對應后勤服務支撐重點項目匯總

院內物流系統與人流、信息流的匹配是保障卒中醫療質量的另一重要因素。指南明確指出，啟動溶栓或血管內治療流程后，患者實驗室樣本的送檢過程不得超過患者到院后的30 min（Ⅰ類推薦，B級證據）[5]。應根據所在醫院的實際情況，綜合考慮傳輸容量、傳輸速度、系統穩定性、建造維護成本，選擇一套或系列物流傳輸系統，支撐卒中的組織化管理。

2.3 空間規劃配置促進團隊組織和健康管理水平提升 指南在卒中多學科團隊的建立、卒中單元的規劃建設、卒中患者的健康教育等相關意見條目下對醫院空間規劃設置直接或間接地提出了要求[5]。循證設計是指在循證醫學體系下，以研究患者及醫護人員在院內的各類行為活動規律為基礎，結合醫療建筑實際要求開展設計的方法[24]。具體到卒中的組織化管理研究，需要進一步搜集有關卒中急診和門診多學科團隊的規模、會面次數；卒中門診健康宣教的培訓形式、組織方式；卒中單元內重癥監護病房、普通病房和康復訓練室必要裝備、生命體征監測和搶救設備情況的相關證據。在證據充足的條件下實現空間的有序規劃，促進卒中團隊的組織與患者健康管理的水平提升。

3 整合建筑信息系統與物聯網數據賦能醫院后勤服務組織管理升級

建筑信息模型（building information modeling，BIM）已經成為公認的項目交付提升范式。有效合理地利用BIM元數據能夠獲得高真實性、高準確性及高識別度的建筑構件信息[25]。物聯網（internet of things，IoT）系統是指在統一框架下，傳感器與執行器跨平臺空共享信息的網絡。通過有效地整合BIM與IoT數據，可以將建筑、物資、設備等組織資產轉化為高保真、可操作的BIM數據集合，再通過IoT記錄建筑與設備運營的實時狀態，從而構建準確性高、可控性強、延時性低的數據網絡[26]。

對于卒中組織化管理而言，依托BIM與IoT數據庫，不僅可以在現有指南框架下更好地達成推薦意見、完善質控循環，更可以通過數據的積累，構建針對醫患行為細節記錄更為準確和豐富的數據證據集合，從而一方面為醫院循證設計提供高質量數據來源，另一方面記錄描繪臨床實踐，為指南的更新提供相關依據。

綜上所述，從指南出發，關注卒中組織化管理對于后勤服務支撐體系的需求，梳理信息系統支撐串聯卒中組織化管理全流程，交通物流系統保證實體醫療效率，空間規劃設置促進團隊組織與健康管理水平提升的方式。未來，成熟的建筑信息系統與物聯網系統整合將從規范醫療行為和促進指南優化兩個方面持續推動卒中組織化管理水平的提高。