擴大的血管周圍間隙與腦出血患者神經功能恢復及生活質量的關系

歐茹，唐亞梅

近年來中國居民死因抽樣調查結果顯示，腦血管疾病已成為中國居民第一位死亡原因[1]。血管周圍間隙（perivascular space，PVS）是伴隨腦的穿行動脈由蛛網膜下腔進入腦實質的時候形成介于兩層軟腦膜之間的組間間隙[2]，當PVS擴大到一定程度，可作為擴大的血管周圍間隙（enlarged perivascular spaces，ePVS）被MRI檢測出[3]。近年來關于ePVS與腦血管病的研究逐漸增多，研究發現不同部位的ePVS與不同的腦血管病的危險因素有關[4-7]。本文旨在探討ePVS與急性腦出血患者神經功能恢復與生活質量的關系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續納入2014年8月-2017年11月于廣東同江醫院神經內科住院治療確診為腦出血的患者，腦出血診斷符合全國腦血管病學術會議制定的腦出血診斷標準[8]，經顱腦CT確診。所有患者均完成知情同意，研究通過醫院倫理委員會審核。

納入標準：①年齡＞18歲；②符合腦出血的診斷標準；③發病50 h內就診；④如有既往卒中史則發病前mRS評分＜2分。

排除標準：①影響肢體活動的骨關節病；②惡性腫瘤；③合并嚴重肝腎功能病變；④急性或慢性炎癥疾病；⑤自身免疫系統相關疾病；⑥顱內血管先天畸形；⑦顱腦外傷；⑧無法配合完成相關檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集 收集患者的基線資料，包括：①人口學資料：性別、年齡等；②發病至入院時間、入院時NIHSS評分、首次CT腦出血量；③既往史：吸煙（定義為一生中持續或累計吸煙6個月以上）、飲酒（為有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量＞40 g/d）、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、既往卒中（缺血性及出血性卒中）病史等；③入院48 h內血液學檢查結果：血小板計數、血糖水平、血脂水平（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血尿酸水平、凝血功能指標（活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、INR、纖維蛋白原水平等）。

1.2.2 腦出血量計算 腦出血量計算參照中華神經外科學會對腦血管疾病診斷標準[8]：以發病后首次CT影像為依據，采用多田公式計算方法：出血量＝1/2×長×寬×高（長：最大血腫面積層面血腫的最長徑；寬：最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑；高：血腫所占的層面數×層厚）。大量：出血量＞30 mL；中量：出血量15～30 mL；少量：出血量＜15 mL[9]。

1.2.3 擴大的血管周圍間隙評定 所有的入組患者均在入院72 h內行顱腦MRI檢查，并對MRI的結果進行ePVS評定。ePVS評定標準：邊界光滑清楚，呈圓形、卵圓形或線形，與穿行動脈的走行相一致，在MRI各種序列上與腦脊液信號一致，DWI序列上彌散不受限，增強掃描時無強化[2]。根據顱腦MRI結果將患者分為ePVS組及非ePVS組。

1.2.4 功能恢復及生活質量評定 發病后90 d，對患者進行門診隨訪，采用mRS對患者預后進行評估（mRS評分≤2分為神經功能恢復良好，mRS評分＞2分為神經功能恢復不良）[10]。使用歐洲五維健康（European quality of life 5 dimensions with 5 levels，EQ-5D）量表評估生活質量，包括機動性、自我保健、日常活動、疼痛或不適、焦慮或抑郁五個方面[11]。采用問卷調查的方式，每個維度分為無困難、有些困難、有極度困難3個水平，將獲得的EQ-視覺模擬評分結果，通過效值換算獲得EQ-5D評分（EQ-5D評分≤0.5為生活質量低劣，EQ-5D評分＞0.5為生活質量良好）。

比較ePVS組和非ePVS組基線資料、神經功能恢復、生活質量、死亡率等方面的差異。并進一步對ePVS與神經功能恢復不良和生活質量低劣的關系進行多因素分析。

1.3 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行統計分析，等級資料采取秩和檢驗，符合正態分布的計量資料以表示，采用t檢驗；呈非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以頻數（%）表示，采用χ2檢驗。對神經功能恢復及生活質量的影響因素進行單因素分析，將有統計學意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料及臨床結局比較 研究期間共納入495例急性腦出血患者，排除12例失訪患者，最終共納入符合入排標準的腦出血患者483例。平均年齡69.7±12.6歲，女性218例（45.13%），高血壓339例（70.19%），糖尿病199例（41.20%），冠心病97例（20.08%），高脂血癥228例（47.20%），卒中史52例（10.77%），吸煙203例（42.03%），飲酒150例（31.06%）。其中ePVS組208例（43.06%），非ePVS組275例（56.94%），死亡47例（9.73%）。與非EPVS組相比，EPVS組神經功能恢復不良、生活質量低劣及死亡患者比例較高，差異有統計學意義（均P＜0.001）（表1）。

2.2 擴大的血管周圍間隙與腦出血患者90 d神經功能恢復的關系 483例患者有256例（53.00%）神經功能恢復不良，將各危險因素、人口統計學特征作為自變量，將神經功能恢復作為因變量，進行單因素分析，將單因素分析中P＜0.05的變量（年齡、高血壓、發病至入院時間、入院時NIHSS評分、腦出血量、ePVS、TC）納入多因素Logistic回歸分析發現，年齡、發病至入院時間、入院時NIHSS評分、腦出血量、ePVS是腦出血患者發病90 d神經功能恢復不良的獨立影響因素（表2）。

表1 按有無ePVS分組的急性腦出血患者的基線資料及臨床結局

2.3 擴大的血管周圍間隙與腦出血患者90 d生活質量的關系 總納入患者483例，除去死亡患者47例，生活質量低劣者共202例（46.33%），將ePVS及基線資料作為自變量，生存質量作為因變量，進行單因素分析，將單因素分析中P＜0.05的變量（年齡、高血壓、入院時NIHSS評分、腦出血量、血糖、尿酸、ePVS）納入多因素Logistic回歸分析發現，年齡、血糖水平、入院時NIHSS評分、腦出血量、ePVS是腦出血患者生活質量低劣的獨立影響因素（表3）。

3 討論

急性腦出血是病情變化甚為迅速的臨床事件之一，也是死亡率和致殘率較高的疾病。尋找影響患者預后的指標，采取有效的防控措施，對進一步減少患者的致殘率及死亡率具有重要的臨床意義。

目前國內外研究發現ePVS與腦血管疾病患者的預后關系密切[1，12]，ePVS是急性缺血性卒中自發性出血性轉化的危險因素。在前期臨床研究中，本課題組發現ePVS可影響腦出血患者的神經功能恢復及生活質量[13]，但并未明確其是否獨立影響腦出血患者神經功能恢復和生活質量，因此本研究深入探討ePVS是否為影響腦出血患者神經功能恢復及生活質量的獨立危險因素。

本研究的單因素及多因素分析結果提示ePVS是急性腦出血患者神經功能恢復不良的獨立危險因素。考慮可能與顱內血腫的擴散[14-15]、腦出血患者顱內的炎癥反應[16-17]、腦水腫[18]等原因有關。

本研究結果顯示ePVS是急性腦出血患者生活質量低劣的獨立危險因素。生活質量的評估包括機動性、自我保健、日常活動、疼痛或不適、焦慮或抑郁五個方面，生活質量低劣除了與患者的神經功能恢復欠佳有關外，還考慮與患者的認知損害有關。既往的研究表明，ePVS和其他的腦小血管標志物與認知功能障礙密切相關[19]，而認知功能的損害又會影響患者的自我保健及日常活動等方面，從而進一步影響患者的生活質量。

表2 腦出血患者發病90 d神經功能恢復不良的多因素Logistic回歸分析結果

表3 發病90 d腦出血患者生活質量低劣的多因素Logistic回歸分析結果

本研究還發現ePVS組患者90 d內死亡率較高，考慮ePVS可使急性腦出血后腦損害加重所致。首先，血腫成分觸發炎癥信號，誘發一系列嚴重反應，導致細胞凋亡，進而引起腦損傷，而ePVS可以加重炎癥反應，此在既往研究中已經得到證實。相關研究表明ePVS與炎癥反應密切相關[16]，ePVS可能是反映炎癥反應嚴重程度的影像標志物[17]。其次，在ePVS患者中可發現淋巴回流受阻及血腦屏障破壞[2，18]，淋巴回流通路受阻及血腦屏障破壞又是導致腦水腫加重的因素之一，腦水腫的加重可導致顱內壓增高，進而增加死亡的風險。

綜上所述，ePVS影響腦出血患者90 d的神經功能恢復、生活質量，增加死亡率，可作為腦出血患者不良預后的預測因子。但是，本研究未能通過深入研究證實ePVS影響腦出血患者預后的具體機制，同時未能研究不同部位及不同嚴重程度的ePVS對腦出血患者的影響，具有一定的局限性，仍需要進一步的研究來豐富本研究的相關結論。

【點睛】本文發現擴大的血管周圍間隙是影響腦出血患者神經功能恢復及生活質量的獨立危險因素。