生鐵落飲化裁治療痰熱郁結型狂病患者的療效及對甲狀腺激素水平的影響

劉燁，張陜寧

(陜西省寶雞市康復醫院，陜西 寶雞 721001)

“狂病”即西醫所謂雙向情感障礙躁狂發作，雙相情感障礙(Bipolar disorder,BD)表現為患者情緒低落與情緒高漲交替出現，按照主要的表現形式分為躁狂發作狀態和抑郁發作狀態[1]，經國內外的統計研究發現雙相情感障礙的漏診率很高[2]，尤其是抑郁狀態的發病至確診時間最長可至10年。為提高該病確診率，縮短確診時間，國內外學者從內分泌功能改變與情感障礙發作進行對比研究，發現甲狀腺功能對情感障礙有相關影響[3]，下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)[4]的研究也成為相關疾病的研究方向。目前臨床常用碳酸鋰、喹硫平及丙戊酸鎂緩釋片等控制躁狂發作狀態[5-6]，其存在見效時間長，普適性低且不良反應發生率高等缺點。中醫有“怪病多責于痰”，從痰論治的辨證施治思路在治療情感障礙疾病方面頗有成效[7]，現使用生鐵落飲化裁治療痰熱郁結型狂病患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將陜西省寶雞市康復醫院精神科自2017年6月—2018年12月收治的86例雙相情感障礙躁狂發作的患者以入院時間為匹配因素，進行隨機區組化分組，分為對照組和觀察組，各43例。使用BRMS量表進行先期評級。對照組中男性12例，女性31例；年齡最小為29歲，最大為54歲，平均年齡為(39.81±5.63)歲；最短病程為1個月，最長病程為3年，平均病程為(3.92±1.88)個月；輕度躁狂13例，中度躁狂24例，嚴重躁狂6例。觀察組中男性15例，女性28例；年齡最小21歲，最大為51歲，平均年齡為(42.01±6.27)歲；最短病程為1個月，最長病程為4年，平均病程為(3.58±2.09)個月；輕度躁狂9例，中度躁狂25例，嚴重躁狂9例。經統計，兩組患者在性別、年齡、病程及躁狂程度方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標準

①西醫診斷參照國際精神與行為障礙分類第10版[8](ICD-10)中對雙相情感障礙躁狂發作的描述；②中醫診斷參照《中醫病癥診療標準與方劑選用》中對“狂病”“癲病”的描述[9]；③納入患者符合上述中西醫的診斷；④經辨證為痰熱郁結型的患者；⑤患者入組前1個月沒有經過其他精神類疾病的治療；⑥積極配合試驗，簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①同時患有其他精神類疾病或以抑郁發作為主的患者；②合并其他嚴重的心血管、內分泌疾病或肢體嚴重受損的患者；③除痰熱郁結型以外的其他癥候患者；④有強烈自主選擇分組意愿，可能導致破盲的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組

給予丙戊酸鈉緩釋片(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，0.5 g×30片)，在納入治療的前3天，均給予1次/日，1片/次的服用劑量，在1周內，根據患者的耐受程度及臨床發病情況，加大用藥至2次/日，1片/次的劑量，每日服用量不得高于1.5 g/日。如出現不良反應則根據相應治療準則施以治療。共治療6周。

1.4.2 觀察組

在對照組基礎上，加服生鐵落飲化裁，方劑組成為：天門冬9 g,麥門冬9 g,川貝母9 g,膽南星6 g,遠志6 g,石菖蒲6 g,連翹6 g,茯苓6 g,茯神3 g,橘紅3 g,玄參5 g,丹參5 g,鉤藤5 g。若有大便秘結，舌苔厚膩，加大黃、芒硝；若心煩難眠，咯痰難出，去鉤藤加黃連、竹茹、枳實；若熱盛津傷，煩熱渴盛則加生石膏、天花粉、知母。煎制方法為首先用生鐵落熬水3 h取水，將上述諸藥洗凈后置入已制備好的水中，煮取500 mL，分2次服，早晚各1服。連續服用6周。

1.5 觀察指標

①使用PANSS量表對兩組患者的精神狀態進行評估，總分值越低代表精神狀態越好[10]；②使用BRMS量表評價兩組患者治療前及治療后1周、3周、6周的躁狂發作癥狀[11]，0～5分為無明顯癥狀，6～10分為輕度躁狂，11～22分代表中度躁狂，22分以上代表嚴重躁狂；③使用YMRS對躁狂狀態進行評估，分數越高代表程度越重；④使用“狂癥”的中醫癥狀積分評定；⑤治療前后兩組患者于清晨抽取空腹靜脈血2 mL，使用CLIA法測定T3、T4、TSH及FT3；⑥記錄治療過程中出現的不良反應發生情況。

1.6 療效評價標準

使用BRMS量表進行評定，治愈的標準為患者臨床癥狀完全消失，BRMS評分低于5分；顯效的標準為患者臨床癥狀消失，BRMS評分低于10分；有效的標準為患者臨床癥狀緩解，BRMS評分低于22分；無效的標準為患者臨床癥狀無緩解，甚或加重。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者BRMS評分比較

由表1可知，兩組患者治療后1周、3周及6周后BRMS評分均較治療前有所改善(P<0.05)，且觀察組治療后6周的評分改善優于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者BRMS治療前后比較分)

2.2 兩組患者PANSS及YMRS量表比較

由表2可知，兩組患者治療后的PANSS及YMRS量表評分均較治療前有所改善(P<0.05)，且觀察組評分改善情況優于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后PANSS及YMRS量表比較分)

2.3 兩組患者“狂病”中醫癥狀積分比較

由表3可知，兩組患者治療后在狂躁不安、打人毀物、妄語高歌及徹夜不眠四個指標的評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組的降低輻度大于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者“狂病”中醫癥狀積分比較分)

2.4 兩組患者甲狀腺激素水平比較

由表4可知，兩組患者治療后T3、T4、TSH及FT3水平均較治療前有所改善(P<0.05)，且觀察組改善優于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者甲狀腺激素水平比較

2.5 兩組患者療效比較

觀察組臨床總有效率為86.05%，優于對照組的67.44%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

雙相情感障礙病程中的躁狂發作是臨床中常見的一種心理障礙，據統計，雙相情感障礙躁狂發作已成為所有精神類疾病中自殺率僅次于抑郁癥的疾病[12]。同時因為雙相情感障礙患病率高，且對患者家屬及社會存在較大危害，是精神病研究者關注的重點。雙相障礙具體是指本病患者既存在躁狂發作，又有抑郁發作的一類心理障礙。躁狂發作時，主要表現為言語異常增多，易激惹，甚至會毀物打罵，妄語高歌，抑郁發作時主要表現為思維異常遲緩，伴有極端消極的想法。同時，無論是躁狂發作亦或是抑郁發作，都會出現頭痛煩悶、失眠等癥。雙相障礙發作時，一般表現為循環交替發作，躁狂發作持續的時間往往低于抑郁發作，但也至少持續4日。躁狂癥一般不會作為單相情感障礙出現，精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-IV)指出，臨床中的雙相情感障礙主要分為BD-I和BD-II,二者最主要的區別就在于BD-II主要表現為輕躁狂癥與抑郁發作[13]，輕躁狂一般無需接受入院治療，而躁狂發作則需要。有國外研究表明，雙相情感障礙在人群中的患病率達5.5%～7.8%，而其終生患病率則達3.0%～4.0%，同時因為本病發病情況特殊，躁狂與抑郁狀態并存，且抑郁發作持續時間長，極易被誤診為單相抑郁障礙，在臨床用藥方面需慎重，如對雙相障礙患者只是用抗抑郁藥，則極大增加了雙相混合發作的可能及交替間隔縮短的可能性[14]。

很多研究指出雙相情感障礙的病因十分多元，基因遺傳學說[15]認為本病與多個基因的相互作用相關，同時與外界身心環境的影響結合共同致病。在各學說中對于神經系統和內分泌系統的研究最為深入，神經遞質的病變中，5-羥色胺、多巴胺、γ-氨基丁酸及谷氨酸等都影響胺類物質水平及神經通路和結構的異常。內分泌系統中的下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)和下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)與情感障礙疾病的相關性也得到了很多臨床及動物實驗的證明，這對于臨床用藥有很大的指導意義，除了使用鋰鹽，還可以適當運用激素，緩解臨床癥狀，同時緩解應用鋰鹽可能導致的甲狀腺功能減退問題。目前臨床中還常用抗癲癇藥物丙戊酸鈉治療，可以調節γ-氨基丁酸、蛋白激酶與神經傳導功能，療效穩定。

中醫學對治療雙相情感障礙躁狂發作亦有很多經驗[16]，中醫學稱之為“癲病”“狂病”，在很多古代典籍中均可見發病時的癥狀記載，《素問·陽明脈解》中說：“四肢者諸陽之本也，陽盛則四肢實，實則能登高也……不欲食故妄走也。”《靈樞·癲狂》中說：“狂始生，先自悲也，喜忘、哭怒、善恐者得之憂饑……善罵言、日夜不休。”均說明了癲狂病在發病時的喜怒無常，難以自制。在癲狂病的病因方面，隨時代變遷，亦有不同學說誕生，以巢源方為首的醫家對于該病以“癲為心血不足”“風邪入并于陽所為”作為主要認識，他們認為該病是氣血不足又外感風邪所致。亦有醫家認為是陰陽失調所致，《素問·宣明五氣》中說：“邪入于陽則狂，邪入于陰則痹，搏陽則為巔疾，搏陰則為喑，陽入之陰則靜，陰出之陽則怒。”《難經·二十難》中說：“重陽者狂，重陰者癲”便是通過陰陽的區分將躁狂發作與抑郁發作置于不同的系統中[17]。本病的病機以風火痰瘀為主，風性善變，對于體質素弱者來說，風邪極易入侵人體，并使患者不自知而發病。“諸燥狂越，皆屬于火”，火邪易上擾心竅，與陽盛同時出現，陽氣過盛則胃經、大腸經之燥火即郁結于中焦，發為癲狂，以肝膽氣逆，熱邪之象為主。痰致癲狂一說由孫思邈提出，《備急千金要方·風眩》中說：“胸上蓄實，故有高風面熱之所為也……故謂之風眩”，這里說的胸上蓄實便是痰邪瘀滯，之后的醫家根據此理論又接連提出痰蒙心包，痰火夾攻則狂也。另有醫家認為狂癥是瘀血阻隔氣機，心腦無法互通所致癲狂。

現代中醫學崇古創新，按照臟腑辨證的思路將本病分證論治，有痰氣郁結證者應出現精神抑郁，神情呆滯，胸悶難言，納差，舌淡苔薄白，脈弦滑等癥，以解郁化痰之法治之，可服用蘇合香丸；氣虛痰結者應出現神情淡漠，少氣懶言，面色萎黃，便溏，舌淡胖苔膩，脈滑等癥，以益氣化痰治之，可服用十味溫膽湯；心脾兩虛者有神情恍惚，易心悸，悲喜無常，失眠，舌淡苔白，脈弱等癥，以健脾養心治之，可服用養心湯；痰熱郁結者應有頭痛易燥，罵人毀物，妄語高歌，徹夜難眠，舌紅絳苔黃膩，脈弦滑等癥，以滌痰清火治之，可服生鐵落飲；火盛陰傷者應有病程綿長，間或煩躁不安，驚恐多言，形體消瘦，舌紅無苔，脈細數等癥，以滋陰降火治之，可服黃連阿膠湯。

本研究收治的為痰熱郁結型狂病患者，現代臨床中，因喜食肥甘厚味、作息不規律等原因，越來越多的患者呈現痰熱郁結之象，與日常的工作學習壓力等外部環境結合則極易出現精神類疾病。針對該證的狂病患者，研究以生鐵落飲為主方，對患者辨證施治。《醫學心悟》中說：“狂癥，發作則暴，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，此痰火結聚所致。”便是使用生鐵落飲以發揮鎮心滌痰之功效的理論基礎。本研究使用多種量表進行評判，減少量表評分可能存在的偏差，根據對本病的現代醫學認識，檢測甲狀腺激素水平，證實確有療效。觀察組的臨床總有效率為86.05%，優于對照組67.44%(P<0.05)，說明生鐵落飲化裁可有效治療痰熱郁結型狂病，本研究的組方思路值得深入研究并臨床推廣。