椎動脈型頸椎病的證候分型及其方藥療效探析

錢宇章，王楠，董煜祺，顧軍，康然，謝林*

(1.南京中醫藥大學 第三臨床醫學院,江蘇 南京 210000； 2.江蘇省中醫藥研究院，江蘇 南京 210000)

椎動脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是頸椎病的一種特殊類型，臨床上常常表現為眩暈、視物模糊、耳鳴、手部麻木、聽力障礙等癥狀[1]。其又被稱為椎動脈壓迫綜合征、頸性眩暈、椎動脈缺血綜合征、椎-基底動脈供血不足等。中醫雖然沒有“椎動脈型頸椎病”這個專門的病名記載，但根據臨床癥狀，可以歸屬為“眩暈”“項痹”“頭痛”等范圍。

目前，中醫藥對椎動脈頸椎病的治療獲得了較大的進展，具有明顯的療效，已經成為目前對于椎動脈型頸椎病的一種優勢療法[2]。不同證型的椎動脈型頸椎病，各有著不同治則治法。現試論述近十年來中藥對主要椎動脈型頸椎病證型的療效觀察，為臨床治療提供一定的參考。

1 中醫學對椎動脈型頸椎病的認識

關于椎動脈型頸椎病的描述，最早可以追述到《黃帝內經》。《素問·至真要大論》中有“諸風掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴”。最早認為其發病可能與“肝”和“髓海不足”有關。《靈樞·大惑論》云：“故邪中于項，因逢其身之虛”，認識到外邪可導致椎動脈型頸椎病。張景岳提出的“無虛不作眩”觀點發展了內經因虛致眩的理論。而朱丹溪則認為“無痰則不能作眩”，將“痰”作為一個主要的發病因素。歷代醫家對椎動脈型頸椎病有各自的認識和見解，但本質乃本虛標實。肝主筋藏血，腎主骨生髓，脾主運化，肝、脾、腎有密切關系。總結其病機主要是在肝腎氣血虧損、精氣不足等本虛的基礎上，六淫外邪等乘虛侵襲或勞損，形成風、火、痰、瘀的病理變化，以致氣滯、血瘀、痰阻，脈絡不通，腦府失養，從而發病[3]。

2 椎動脈型頸椎病的中醫分型

王薇等[4]通過對1993—2013年中文數據庫椎動脈型頸椎病中醫臨床證候的文獻研究，共統計出中醫證候分型202種(次)，名稱共計63種，依據證候標準統一相近證候名稱后有29種中醫證候名稱，其中最常見的五種證型為“氣血虧虛”“肝腎陰虛”“肝陽上亢”“痰濁阻滯”和“痰瘀互結”。其余證型還包括“氣滯血瘀”“ 氣虛血瘀”“ 風寒犯頭”“ 濕熱阻痹”等各型。可以看出，證候分型主要責之于“虛”“痰”“火”“肝”“脾”“腎”，與上所論述的病因病機相一致。因此，對于椎動脈型頸椎病的治療也當從此著手。

3 中藥對椎動脈型頸椎病各分型的治療

3.1 氣血虧虛型

《靈樞·衛氣》篇最早提到“上虛則眩”的觀點，其中“上虛”所指一如《靈樞·海論》中：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《靈樞·口問》中：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”“上虛”“ 髓海不足”以及“上氣不足”皆能引起眩暈。氣血乃生化之源，氣血虧虛，則清陽不振，清氣不升，不能上榮于清竅，則致腦海失養，故致頭暈目眩。氣血虧虛型椎動脈型頸椎病的治療，主要以益氣升陽和補益氣血為主。趙鵬飛[5]從氣虛著手，使用補中益氣湯治療60例椎動脈型頸椎病患者，可獲得良好的療效。黃振文[6]以補益氣血為主，采用經方黃芪桂枝五物湯治療45例患者，使用隨機對照法，發現中藥在改善患者癥狀、體征及血流動力學方面有著優異的療效。鄭永然[7]認為，椎動脈型頸椎病是由于正氣不足和髓海空虛而引起的，因此搜集了40例氣血兩虛型椎動脈型頸椎病患者，使用圣愈湯聯合針灸的療法，也獲得了良好的療效。寇斌[8]認為肝腎氣血虧虛是椎動脈型頸椎病發病的根本原因，以此為基礎，采用自擬益氣通絡湯治療30例患者，與頸舒顆粒治療相對照，發現此方具有較好的臨床療效。

3.2 肝腎陰虛型

《素問·至真要大論篇》曰: “諸風掉眩，皆屬于肝”，葉天士在《臨證指南醫案》曰: “肝為剛臟，其本質由于精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，故頭目不清、眩暈跌仆。”又曰: “水虧不能涵木，厥陰化風鼓動，煩勞陽升，病期發矣。”可以看出，肝陰不足、腎水匱乏皆會上擾清竅導致眩暈。年老腎虧，或久病傷腎、腎精虛少，或縱欲過度、腎失封藏，導致腎陰不足，又肝腎同源，腎精虧耗而不能滋養肝體，肝血虧虛不能補先天腎精，久之腦竅失養，發為眩暈[9]。在治療方面，對于該型椎動脈型頸椎病，主要以補益肝腎為主。潘明柱[10]認為本病的病因病機涉及肝腎，故應從肝腎論治，發現鎮肝熄風湯相比西比靈能夠降明顯低血黏和血液循環阻力，同時增大椎動脈內徑和血流速度，從而緩解腦部供血不足。梁德[11]強調運用補肝強腎、舒筋通絡的療法，使用舒筋通絡顆粒治療椎動脈型頸椎病971例，結果表明，舒筋通絡顆粒能夠明顯改善患者的典型臨床癥狀及體征。

3.3 肝陽上亢型

從“諸風掉眩，皆屬于肝”可見本病與肝之關系密切。又如《臨證指南醫案》中所言：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上亢耳，深則有昏厥跌撲之虞”。肝主疏泄、主藏血，有調暢氣機、維持氣血運行、調節血量的作用。肝陰虛，陰不制陽，則肝陽偏亢，肝陽偏亢則氣血上沖，順勢上擾于頭部，血隨上亢的肝氣發生逆亂，則發為眩暈。中醫對肝陽上亢證的治療以平肝潛陽為主，近年來治療肝陽上亢型椎動脈型頸椎病的方藥主要以天麻鉤藤飲為主。李瑞達[12]、傅悅淵[13]等認為本病病位在肝，乃本虛標實之證，治療當應以滋補肝腎、平肝潛陽為主。使用天麻鉤藤飲加減來治療肝陽上亢型椎動脈型頸椎病，與對照組相比，皆取得了良好的療效。同時，現代藥理學研究也表明，天麻鉤藤飲對擴張血管、改變血流變、血黏度及改善代謝等方面有著一定的療效[14]。

3.4 痰濁阻滯型

張仲景在《金匱要略》中有言：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；朱丹溪認為“無痰則不作眩”；秦景明講到：“痰飲眩暈之證，胸前滿悶，惡心嘔吐，膈下漉漉水聲，眩悸不止，頭額作痛，此痰飲眩暈之證也”；龔延賢認為“大凡頭眩者，痰也”。上述醫家皆認為痰濁是眩暈的重要致病因素。脾失健運，水谷不化，水液布輸緩滯或內停，則聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，或痰濁上擾，蒙蔽清陽，則致眩暈。治療此型椎動脈型頸椎病，當從痰濕立論，以祛痰化濕、健脾行氣為主。蔡水奇[15]從勞氏傷科以痰濕立論治療椎動脈型頸椎病著手，使用勞氏頸椎II號方治療80例患者，與鹽酸氟桂利嗪相對照，在臨床療效及TCD方面有著明顯的差異。陳冠儒[16]認為由于痰濁阻遏清陽，上犯巔頂，經脈閉阻而致本病，故采用芎麻湯合十味溫膽湯辨證論治，共研究了120例患者，在癥狀改善方面效果滿意。

3.5 痰瘀互結型

楊仁齋最早提出：“瘀滯不行，皆能眩暈”；《醫燈續焰》中也闡述：“眩暈者多屬諸風……有因于死血者……血死則脈凝注，脈凝則上注之力薄矣。薄則上虛而眩暈生焉”；虞摶在《醫學正傳》中總結前人理論，提出“血瘀致眩”的理論。痰與瘀均是人體的病理產物，而前者為水液運化失常所致，溯其源來自于津液；后者為血液運行失常而致，本病既可因痰致瘀，亦可因瘀致痰。椎動脈型頸椎病患者病久易致體虛，臟腑功能失調，氣化不利，水液代謝障礙，水濕飲停聚而成痰。痰形成之后，可隨氣流竄于全身，流竄至頸部，引起頸部的經脈痹阻，導致頸部氣血運行不暢，痰瘀互結痹阻絡脈致痰瘀阻絡證的發生[17]。治療當以祛痰化濕、活血化瘀為主。對于此型的病證，臨床上方藥種類較多，主要包括補中益氣湯[18]、芪蛭四物顆粒[19]、自擬益氣活血通絡湯[20]、半夏白術天麻湯[21]、葛根溫膽顆粒[22]、平眩方[23]、逐痰化瘀湯[24]、澤瀉湯[25]、頸眩寧湯[26]等等。相關研究結果表明，以上方藥在改善患者癥狀、體征及血流動力學方面皆有一定的積極作用。

3.6 其他常見證型

因椎動脈型頸椎病并沒有固定的證型分類，所以各個醫家根據個人的見解及臨床經驗，對椎動脈型頸椎病有各自不同的認識。上述5種證型只是通過一定的方法統計出最為常見的證型，除此之外，將一些較為常見的證型及其中藥治療的療效觀察列舉見表1。

表1 其他證型椎動脈型頸椎病中藥治療匯總

以上中醫藥治療對相應證型的椎動脈型頸椎病與對照組相比皆有較好的療效。

除上述較為常見的或分類較為明確的證型外，椎動脈型頸椎病還包括痰濕阻絡、中氣下陷、痰蒙清竅、寒滯經脈等[4]其他證型，因此治療也包括各種不同的方藥，如八珍湯、補陽還五湯、補腎通絡方、葛根二藤湯、歸脾湯、通竅活血湯、血府逐瘀湯、陽和湯、益氣聰明湯、澤瀉湯等等不同的方劑，通過臨床研究，也證實其對各型椎動脈型頸椎病有較好的臨床療效。

4 討論

椎動脈型頸椎病是以頸椎退行性變為主，以眩暈為主要臨床表現的一種頸椎病，其發病機制較為復雜，現代研究表明，椎動脈型頸椎病的發病機制主要包括四個方面：機械壓迫學說、頸交感神經刺激學說、體液因子學說及頸椎失穩學說[42]。中醫對椎動脈型頸椎病的病因病機眾說紛紜，但主要從“眩暈”入手，最早《內經》以“諸風掉眩，皆屬于肝”來闡述，朱丹溪認為“無痰不作眩”，張景岳則提出“虛者居其八九”，強調了“無虛不做眩”，亦有醫家倡導痰火致眩。椎動脈型頸椎病自古以來就有多種證型，且證型具有多樣化，因其并不只是單因素治病，正如《內經》中所說，“……故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣”。椎動脈型頸椎病與肝脾腎關系最為密切，由于肝、脾、腎不足，氣血虧虛，經脈失養，痰濕內生，加之生活工作中長期低頭伏案勞累，導致頸部經絡受損，血脈凝滯，使腦失充養而致髓海空虛所致，加之情志、痰凝血瘀、風寒濕內侵和局部勞損所致，其根本乃本虛標實、虛實夾雜之證[43]。臨床上存在著從不同的角度來治療椎動脈型頸椎病的的方藥，不管使用經典方劑亦或是自擬方劑，常用藥物主要包括活血化瘀藥(川芎、丹參、紅花)、治風藥(天麻)、解肌藥(葛根)、補血藥(當歸、白芍)、補氣藥(甘草、黃芪、白術)等[44]。由此可以體現出椎動脈型頸椎病本虛標實的病因病機。

我們可以從上述看出，從中醫辨證論治著手，運用不同的方藥治療各證型椎動脈型頸椎病皆有著良好的療效。然中醫治療，理、法、方、藥，正確的辨證乃是第一步，同時對證治療亦是關鍵。由于椎動脈型頸椎病的臨床研究雖然較多，但由于各醫家對該病的病因病機認識、診療思路以及用藥經驗各不相同，導致中藥處方配伍規律也不盡相同，本文主要總結部分最常見的椎動脈型頸椎病證型及其臨床治療觀察，以此來為臨床更確切的辨證及更有效的處方提供一定的參考意見。