椎動(dòng)脈型頸椎病的證候分型及其方藥療效探析

錢(qián)宇章，王楠，董煜祺，顧軍，康然，謝林*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 第三臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210000； 2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210000)

椎動(dòng)脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是頸椎病的一種特殊類(lèi)型，臨床上常常表現(xiàn)為眩暈、視物模糊、耳鳴、手部麻木、聽(tīng)力障礙等癥狀[1]。其又被稱(chēng)為椎動(dòng)脈壓迫綜合征、頸性眩暈、椎動(dòng)脈缺血綜合征、椎-基底動(dòng)脈供血不足等。中醫(yī)雖然沒(méi)有“椎動(dòng)脈型頸椎病”這個(gè)專(zhuān)門(mén)的病名記載，但根據(jù)臨床癥狀，可以歸屬為“眩暈”“項(xiàng)痹”“頭痛”等范圍。

目前，中醫(yī)藥對(duì)椎動(dòng)脈頸椎病的治療獲得了較大的進(jìn)展，具有明顯的療效，已經(jīng)成為目前對(duì)于椎動(dòng)脈型頸椎病的一種優(yōu)勢(shì)療法[2]。不同證型的椎動(dòng)脈型頸椎病，各有著不同治則治法。現(xiàn)試論述近十年來(lái)中藥對(duì)主要椎動(dòng)脈型頸椎病證型的療效觀察，為臨床治療提供一定的參考。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的認(rèn)識(shí)

關(guān)于椎動(dòng)脈型頸椎病的描述，最早可以追述到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·至真要大論》中有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。最早認(rèn)為其發(fā)病可能與“肝”和“髓海不足”有關(guān)。《靈樞·大惑論》云：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛”，認(rèn)識(shí)到外邪可導(dǎo)致椎動(dòng)脈型頸椎病。張景岳提出的“無(wú)虛不作眩”觀點(diǎn)發(fā)展了內(nèi)經(jīng)因虛致眩的理論。而朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為“無(wú)痰則不能作眩”，將“痰”作為一個(gè)主要的發(fā)病因素。歷代醫(yī)家對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病有各自的認(rèn)識(shí)和見(jiàn)解，但本質(zhì)乃本虛標(biāo)實(shí)。肝主筋藏血，腎主骨生髓，脾主運(yùn)化，肝、脾、腎有密切關(guān)系。總結(jié)其病機(jī)主要是在肝腎氣血虧損、精氣不足等本虛的基礎(chǔ)上，六淫外邪等乘虛侵襲或勞損，形成風(fēng)、火、痰、瘀的病理變化，以致氣滯、血瘀、痰阻，脈絡(luò)不通，腦府失養(yǎng)，從而發(fā)病[3]。

2 椎動(dòng)脈型頸椎病的中醫(yī)分型

王薇等[4]通過(guò)對(duì)1993—2013年中文數(shù)據(jù)庫(kù)椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)臨床證候的文獻(xiàn)研究，共統(tǒng)計(jì)出中醫(yī)證候分型202種(次)，名稱(chēng)共計(jì)63種，依據(jù)證候標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一相近證候名稱(chēng)后有29種中醫(yī)證候名稱(chēng)，其中最常見(jiàn)的五種證型為“氣血虧虛”“肝腎陰虛”“肝陽(yáng)上亢”“痰濁阻滯”和“痰瘀互結(jié)”。其余證型還包括“氣滯血瘀”“ 氣虛血瘀”“ 風(fēng)寒犯頭”“ 濕熱阻痹”等各型。可以看出，證候分型主要責(zé)之于“虛”“痰”“火”“肝”“脾”“腎”，與上所論述的病因病機(jī)相一致。因此，對(duì)于椎動(dòng)脈型頸椎病的治療也當(dāng)從此著手。

3 中藥對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病各分型的治療

3.1 氣血虧虛型

《靈樞·衛(wèi)氣》篇最早提到“上虛則眩”的觀點(diǎn)，其中“上虛”所指一如《靈樞·海論》中：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”《靈樞·口問(wèn)》中：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”“上虛”“ 髓海不足”以及“上氣不足”皆能引起眩暈。氣血乃生化之源，氣血虧虛，則清陽(yáng)不振，清氣不升，不能上榮于清竅，則致腦海失養(yǎng)，故致頭暈?zāi)垦！庋澨撔妥祫?dòng)脈型頸椎病的治療，主要以益氣升陽(yáng)和補(bǔ)益氣血為主。趙鵬飛[5]從氣虛著手，使用補(bǔ)中益氣湯治療60例椎動(dòng)脈型頸椎病患者，可獲得良好的療效。黃振文[6]以補(bǔ)益氣血為主，采用經(jīng)方黃芪桂枝五物湯治療45例患者，使用隨機(jī)對(duì)照法，發(fā)現(xiàn)中藥在改善患者癥狀、體征及血流動(dòng)力學(xué)方面有著優(yōu)異的療效。鄭永然[7]認(rèn)為，椎動(dòng)脈型頸椎病是由于正氣不足和髓海空虛而引起的，因此搜集了40例氣血兩虛型椎動(dòng)脈型頸椎病患者，使用圣愈湯聯(lián)合針灸的療法，也獲得了良好的療效。寇斌[8]認(rèn)為肝腎氣血虧虛是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的根本原因，以此為基礎(chǔ)，采用自擬益氣通絡(luò)湯治療30例患者，與頸舒顆粒治療相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)此方具有較好的臨床療效。

3.2 肝腎陰虛型

《素問(wèn)·至真要大論篇》曰: “諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》曰: “肝為剛臟，其本質(zhì)由于精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)阻塞，故頭目不清、眩暈跌仆。”又曰: “水虧不能涵木，厥陰化風(fēng)鼓動(dòng)，煩勞陽(yáng)升，病期發(fā)矣。”可以看出，肝陰不足、腎水匱乏皆會(huì)上擾清竅導(dǎo)致眩暈。年老腎虧，或久病傷腎、腎精虛少，或縱欲過(guò)度、腎失封藏，導(dǎo)致腎陰不足，又肝腎同源，腎精虧耗而不能滋養(yǎng)肝體，肝血虧虛不能補(bǔ)先天腎精，久之腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈[9]。在治療方面，對(duì)于該型椎動(dòng)脈型頸椎病，主要以補(bǔ)益肝腎為主。潘明柱[10]認(rèn)為本病的病因病機(jī)涉及肝腎，故應(yīng)從肝腎論治，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯相比西比靈能夠降明顯低血黏和血液循環(huán)阻力，同時(shí)增大椎動(dòng)脈內(nèi)徑和血流速度，從而緩解腦部供血不足。梁德[11]強(qiáng)調(diào)運(yùn)用補(bǔ)肝強(qiáng)腎、舒筋通絡(luò)的療法，使用舒筋通絡(luò)顆粒治療椎動(dòng)脈型頸椎病971例，結(jié)果表明，舒筋通絡(luò)顆粒能夠明顯改善患者的典型臨床癥狀及體征。

3.3 肝陽(yáng)上亢型

從“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”可見(jiàn)本病與肝之關(guān)系密切。又如《臨證指南醫(yī)案》中所言：“所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上亢耳，深則有昏厥跌撲之虞”。肝主疏泄、主藏血，有調(diào)暢氣機(jī)、維持氣血運(yùn)行、調(diào)節(jié)血量的作用。肝陰虛，陰不制陽(yáng)，則肝陽(yáng)偏亢，肝陽(yáng)偏亢則氣血上沖，順勢(shì)上擾于頭部，血隨上亢的肝氣發(fā)生逆亂，則發(fā)為眩暈。中醫(yī)對(duì)肝陽(yáng)上亢證的治療以平肝潛陽(yáng)為主，近年來(lái)治療肝陽(yáng)上亢型椎動(dòng)脈型頸椎病的方藥主要以天麻鉤藤飲為主。李瑞達(dá)[12]、傅悅淵[13]等認(rèn)為本病病位在肝，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，治療當(dāng)應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽(yáng)為主。使用天麻鉤藤飲加減來(lái)治療肝陽(yáng)上亢型椎動(dòng)脈型頸椎病，與對(duì)照組相比，皆取得了良好的療效。同時(shí)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，天麻鉤藤飲對(duì)擴(kuò)張血管、改變血流變、血黏度及改善代謝等方面有著一定的療效[14]。

3.4 痰濁阻滯型

張仲景在《金匱要略》中有言：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；朱丹溪認(rèn)為“無(wú)痰則不作眩”；秦景明講到：“痰飲眩暈之證，胸前滿(mǎn)悶，惡心嘔吐，膈下漉漉水聲，眩悸不止，頭額作痛，此痰飲眩暈之證也”；龔延賢認(rèn)為“大凡頭眩者，痰也”。上述醫(yī)家皆認(rèn)為痰濁是眩暈的重要致病因素。脾失健運(yùn)，水谷不化，水液布輸緩滯或內(nèi)停，則聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，或痰濁上擾，蒙蔽清陽(yáng)，則致眩暈。治療此型椎動(dòng)脈型頸椎病，當(dāng)從痰濕立論，以祛痰化濕、健脾行氣為主。蔡水奇[15]從勞氏傷科以痰濕立論治療椎動(dòng)脈型頸椎病著手，使用勞氏頸椎II號(hào)方治療80例患者，與鹽酸氟桂利嗪相對(duì)照，在臨床療效及TCD方面有著明顯的差異。陳冠儒[16]認(rèn)為由于痰濁阻遏清陽(yáng)，上犯巔頂，經(jīng)脈閉阻而致本病，故采用芎麻湯合十味溫膽湯辨證論治，共研究了120例患者，在癥狀改善方面效果滿(mǎn)意。

3.5 痰瘀互結(jié)型

楊仁齋最早提出：“瘀滯不行，皆能眩暈”；《醫(yī)燈續(xù)焰》中也闡述：“眩暈者多屬諸風(fēng)……有因于死血者……血死則脈凝注，脈凝則上注之力薄矣。薄則上虛而眩暈生焉”；虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中總結(jié)前人理論，提出“血瘀致眩”的理論。痰與瘀均是人體的病理產(chǎn)物，而前者為水液運(yùn)化失常所致，溯其源來(lái)自于津液；后者為血液運(yùn)行失常而致，本病既可因痰致瘀，亦可因瘀致痰。椎動(dòng)脈型頸椎病患者病久易致體虛，臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，水濕飲停聚而成痰。痰形成之后，可隨氣流竄于全身，流竄至頸部，引起頸部的經(jīng)脈痹阻，導(dǎo)致頸部氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)痹阻絡(luò)脈致痰瘀阻絡(luò)證的發(fā)生[17]。治療當(dāng)以祛痰化濕、活血化瘀為主。對(duì)于此型的病證，臨床上方藥種類(lèi)較多，主要包括補(bǔ)中益氣湯[18]、芪蛭四物顆粒[19]、自擬益氣活血通絡(luò)湯[20]、半夏白術(shù)天麻湯[21]、葛根溫膽顆粒[22]、平眩方[23]、逐痰化瘀湯[24]、澤瀉湯[25]、頸眩寧湯[26]等等。相關(guān)研究結(jié)果表明，以上方藥在改善患者癥狀、體征及血流動(dòng)力學(xué)方面皆有一定的積極作用。

3.6 其他常見(jiàn)證型

因椎動(dòng)脈型頸椎病并沒(méi)有固定的證型分類(lèi)，所以各個(gè)醫(yī)家根據(jù)個(gè)人的見(jiàn)解及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病有各自不同的認(rèn)識(shí)。上述5種證型只是通過(guò)一定的方法統(tǒng)計(jì)出最為常見(jiàn)的證型，除此之外，將一些較為常見(jiàn)的證型及其中藥治療的療效觀察列舉見(jiàn)表1。

表1 其他證型椎動(dòng)脈型頸椎病中藥治療匯總

以上中醫(yī)藥治療對(duì)相應(yīng)證型的椎動(dòng)脈型頸椎病與對(duì)照組相比皆有較好的療效。

除上述較為常見(jiàn)的或分類(lèi)較為明確的證型外，椎動(dòng)脈型頸椎病還包括痰濕阻絡(luò)、中氣下陷、痰蒙清竅、寒滯經(jīng)脈等[4]其他證型，因此治療也包括各種不同的方藥，如八珍湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、補(bǔ)腎通絡(luò)方、葛根二藤湯、歸脾湯、通竅活血湯、血府逐瘀湯、陽(yáng)和湯、益氣聰明湯、澤瀉湯等等不同的方劑，通過(guò)臨床研究，也證實(shí)其對(duì)各型椎動(dòng)脈型頸椎病有較好的臨床療效。

4 討論

椎動(dòng)脈型頸椎病是以頸椎退行性變?yōu)橹鳎匝灋橹饕R床表現(xiàn)的一種頸椎病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)代研究表明，椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制主要包括四個(gè)方面：機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō)、體液因子學(xué)說(shuō)及頸椎失穩(wěn)學(xué)說(shuō)[42]。中醫(yī)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的病因病機(jī)眾說(shuō)紛紜，但主要從“眩暈”入手，最早《內(nèi)經(jīng)》以“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”來(lái)闡述，朱丹溪認(rèn)為“無(wú)痰不作眩”，張景岳則提出“虛者居其八九”，強(qiáng)調(diào)了“無(wú)虛不做眩”，亦有醫(yī)家倡導(dǎo)痰火致眩。椎動(dòng)脈型頸椎病自古以來(lái)就有多種證型，且證型具有多樣化，因其并不只是單因素治病，正如《內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)，“……故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。椎動(dòng)脈型頸椎病與肝脾腎關(guān)系最為密切，由于肝、脾、腎不足，氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，痰濕內(nèi)生，加之生活工作中長(zhǎng)期低頭伏案勞累，導(dǎo)致頸部經(jīng)絡(luò)受損，血脈凝滯，使腦失充養(yǎng)而致髓海空虛所致，加之情志、痰凝血瘀、風(fēng)寒濕內(nèi)侵和局部勞損所致，其根本乃本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證[43]。臨床上存在著從不同的角度來(lái)治療椎動(dòng)脈型頸椎病的的方藥，不管使用經(jīng)典方劑亦或是自擬方劑，常用藥物主要包括活血化瘀藥(川芎、丹參、紅花)、治風(fēng)藥(天麻)、解肌藥(葛根)、補(bǔ)血藥(當(dāng)歸、白芍)、補(bǔ)氣藥(甘草、黃芪、白術(shù))等[44]。由此可以體現(xiàn)出椎動(dòng)脈型頸椎病本虛標(biāo)實(shí)的病因病機(jī)。

我們可以從上述看出，從中醫(yī)辨證論治著手，運(yùn)用不同的方藥治療各證型椎動(dòng)脈型頸椎病皆有著良好的療效。然中醫(yī)治療，理、法、方、藥，正確的辨證乃是第一步，同時(shí)對(duì)證治療亦是關(guān)鍵。由于椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床研究雖然較多，但由于各醫(yī)家對(duì)該病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)、診療思路以及用藥經(jīng)驗(yàn)各不相同，導(dǎo)致中藥處方配伍規(guī)律也不盡相同，本文主要總結(jié)部分最常見(jiàn)的椎動(dòng)脈型頸椎病證型及其臨床治療觀察，以此來(lái)為臨床更確切的辨證及更有效的處方提供一定的參考意見(jiàn)。