點(diǎn)穴經(jīng)筋療法治療頸性眩暈臨床對(duì)照研究*

高新羅揚(yáng)呂亞南鄧享強(qiáng)

隨著頸椎退行性改變的人群比例增加，頸椎病引起的眩暈癥發(fā)病率也逐漸升高，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。其發(fā)病原因尚無(wú)定論，可能發(fā)病因素為：椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸交感神經(jīng)刺激、體液因子學(xué)說(shuō)、本體感覺(jué)器功能紊亂等[1]。其中上位頸椎深層肌肉本體感受器紊亂導(dǎo)致頸性眩暈發(fā)病越來(lái)越受到重視。針對(duì)此種發(fā)病機(jī)理，采用點(diǎn)穴經(jīng)筋療法松解頸項(xiàng)部深層肌肉，改善肌肉的張力，減輕肌肉異常信號(hào)的傳導(dǎo)，可以取得良好的臨床療效。現(xiàn)我們采用點(diǎn)穴經(jīng)筋療法治療頸性眩暈患者30例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月—2018年9月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)治療中心收治的頸性眩暈患者60例，根據(jù)就診先后順序按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30例。該臨床研究采用單盲法，治療師了解分組方法，療效評(píng)估者不了解分組方法。治療組中男12例、女18例，平均年齡(44.73±9.35)歲，平均病程(1.67±1.05)年；對(duì)照組中男16例、女14例，平均年齡(46.12±9.18)歲，平均病程(1.77±0.93)年。2組性別、年齡、病程等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該課題通過(guò)了廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：ky-wst2015024。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《中醫(yī)病證診療方案》[2]擬定的項(xiàng)痹病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①眩暈伴有頸項(xiàng)部疼痛或活動(dòng)障礙；②多伴有交感神經(jīng)癥狀；③X線檢查有異常所見(jiàn)；④經(jīng)顱多普勒檢查示椎-基底動(dòng)脈供血不足。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡在18～70歲患者；②符合上述診斷患者；③能夠耐受并同意推拿或中成藥口服治療的患者；④能夠堅(jiān)持配合治療、臨床療效觀察及輔助設(shè)備檢查，并配合完成隨訪的患者；⑤構(gòu)成枕下三角的肌肉肌健起止點(diǎn)有壓痛；⑥X線頸椎正側(cè)位、開(kāi)口位片有環(huán)、樞椎的前后滑動(dòng)、或左右旋轉(zhuǎn)、或側(cè)向擺動(dòng)、或仰傾擺動(dòng)相對(duì)位置的變化。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①在行立坐臥等運(yùn)動(dòng)或視物之中間歇性地出現(xiàn)自身?yè)u晃不穩(wěn)的感覺(jué)診斷為頭暈的患者，持續(xù)性頭腦昏昏沉沉或模糊不清的感覺(jué)診斷為頭昏的患者；②耳源性、眼源性、腦血管源性及其他原因引起眩暈的患者；③合并有心、肝、腎、造血等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病患者，不能清醒自訴并完成問(wèn)卷者；④年齡<18歲或>70歲者，妊娠或哺乳期婦女；⑤未按規(guī)定接受治療，無(wú)法判斷療效或數(shù)據(jù)不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組采用點(diǎn)穴經(jīng)筋療法。①舒筋法：對(duì)患者肩背部采用法、揉法、拿法等手法舒緩肌筋、解除痙攣。反復(fù)操作3遍，約5 min。②松筋散結(jié)法：對(duì)足太陽(yáng)經(jīng)筋、手太陽(yáng)、手陽(yáng)明、手少陽(yáng)、手太陰、手少陰、手厥陰經(jīng)筋走向采用按揉、捏拿，同時(shí)注意找筋結(jié)所在，對(duì)查找出的筋結(jié)，再用分筋、理筋、揉按手法以“松筋解結(jié)”，以產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感，患者能夠忍受為度。特別是對(duì)頸肩背部，尤其是經(jīng)過(guò)枕后三角部位筋結(jié)，進(jìn)行分筋理筋解筋散結(jié)止痛。每個(gè)筋結(jié)點(diǎn)治療約30 s，共約8 min。③調(diào)筋通絡(luò)法：采用點(diǎn)法、按法、分筋、理筋法在穴位上運(yùn)氣調(diào)筋、通絡(luò)止痛。取穴：風(fēng)池、完骨、肩井、天宗、肩貞、肩髃、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、缺盆、中渚、百會(huì)、頭維、睛明、攢竹、絲竹空、華佗夾脊穴。每個(gè)穴位點(diǎn)按10 s，共約5 min。④舒筋法：用揉法、拿法、叩法放松枕頸肩背部軟組織。反復(fù)操作3遍，約3 min。治療組每位患者每次治療時(shí)間約 20 min，每天治療1次，共治療10 d(1個(gè)療程)。

1.5.2 對(duì)照組口服中成藥眩暈寧片(桂林三金藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品，規(guī)格0.38 g/片)， 3片/次，3次/d，共治療10 d(1個(gè)療程)。

1.6 觀察指標(biāo)分別在治療前、治療1個(gè)療程結(jié)束后即刻采用《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》[3]《中醫(yī)病證診療方案》[2]進(jìn)行眩暈療效評(píng)價(jià)和采用腦血管多普勒超聲診斷報(bào)告進(jìn)行評(píng)估。超聲診斷結(jié)果分為正常和異常2種，應(yīng)用多普勒彩超檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段、顱外段、雙側(cè)椎動(dòng)脈及基地動(dòng)脈的血流速度、頻譜形態(tài)、PI值，如若數(shù)字在正常范圍內(nèi)報(bào)告為正常。如若有一項(xiàng)數(shù)值異常，報(bào)告為異常。

2 結(jié)果

2.1 《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》評(píng)分治療前2組評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。治療后2組評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》評(píng)分比較 (例，

2.2 臨床療效治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者療效評(píng)估 (例，%)

2.3 腦血管多普勒超聲診斷報(bào)告結(jié)果治療前治療組正常28例(93.33%)，異常2例(6.67%)，對(duì)照組正常27例(90.00%)，異常3例(10.00%)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組正常29例(96.67%)，異常1例(3.33%)，對(duì)照組正常28例(93.33%)，異常2例(6.67%)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前后2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者腦血管多普勒超聲診斷報(bào)告比較 (例，%)

3 討論

頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制有很多假說(shuō)，隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，頸椎肌肉、關(guān)節(jié)本體感覺(jué)信號(hào)傳遞異常導(dǎo)致眩暈發(fā)作的理論越來(lái)越受到重視。上位頸椎深部的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉分布著大量的本體感受器。其控制著頸椎關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并與視覺(jué)和前庭系統(tǒng)相聯(lián)系[4]。當(dāng)頸椎肌肉勞損，導(dǎo)致信號(hào)傳遞異常的時(shí)候，可以向大腦的前庭和視覺(jué)系統(tǒng)傳遞信號(hào)錯(cuò)誤，影響空間定位，進(jìn)而出現(xiàn)眩暈癥狀[5]。臨床上我們發(fā)現(xiàn)頸性眩暈的患者多有頸椎疼痛、不適的癥狀，拍片會(huì)發(fā)現(xiàn)上位頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位、退行性改變。因此治療上多重視對(duì)后枕部上位頸椎肌肉的松解和寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位的整復(fù)。有大量文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)枕后三角“筋結(jié)點(diǎn)”的治療，可以有效緩解頸性眩暈癥狀[6-8]。也有文獻(xiàn)報(bào)道整復(fù)寰樞關(guān)節(jié)或寰枕關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，也可以改善臨床癥狀[9-11]。上述文獻(xiàn)資料非常重視枕后三角軟組織損傷及關(guān)節(jié)紊的治療，采用各種不同的治療方案。臨床上治療方法報(bào)道很多，不一一列舉。

點(diǎn)穴經(jīng)筋療法既是一種手法操作技術(shù)，也是治療的思路。該療法非常重視“經(jīng)筋病”的研究，指出很多軟組織損傷類(lèi)疾病都屬于中醫(yī)“經(jīng)筋病”的范疇，治療上要對(duì)損傷的筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行有效松解。陳欣澤等[12]對(duì)頸性眩暈患者頸項(xiàng)部的“筋結(jié)點(diǎn)”做了系統(tǒng)的總結(jié)，指出手少陽(yáng)“經(jīng)筋點(diǎn)”最多，在治療時(shí)要側(cè)重手少陽(yáng)“經(jīng)筋點(diǎn)”的松解。也指出了“經(jīng)筋”理論對(duì)該病診斷及治療具有非常重要的指導(dǎo)意義。而點(diǎn)穴經(jīng)筋療法是根據(jù)經(jīng)絡(luò)點(diǎn)穴按摩發(fā)展而來(lái)，以中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)，采用“指針”點(diǎn)穴手法，使之在人體的穴位上可以感受到與針灸針?lè)ㄏ囝?lèi)似的“得氣”感，其手法操作時(shí)側(cè)重筋結(jié)點(diǎn)的探查，在損傷的筋結(jié)點(diǎn)上進(jìn)行松筋解結(jié)，疏通卡壓的“橫絡(luò)”，通調(diào)經(jīng)脈氣血，恢復(fù)經(jīng)脈氣血的運(yùn)行[13]。點(diǎn)穴經(jīng)筋療法雖然治療手段與針灸不同，但其機(jī)理和手法與針灸機(jī)理針?lè)ㄏ嗤琜14]。從本試驗(yàn)的結(jié)果可以看出，點(diǎn)穴經(jīng)筋療法組的總有效率為96.67%，高于口服眩暈寧組的80.00%。頸性眩暈評(píng)估量表顯示治療組評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明點(diǎn)穴經(jīng)筋療法療效優(yōu)于口服中成藥物。點(diǎn)穴經(jīng)筋療法的操作為手法操作，舒適性高，患者容易接受，屬于無(wú)痛綠色療法。

本研究采用了腦多普勒血流圖進(jìn)行療法觀察，發(fā)現(xiàn)很多患者雖然有眩暈癥狀，但其大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段、顱外段、雙側(cè)椎動(dòng)脈及基地動(dòng)脈的血流速度、頻譜形態(tài)、PI值都在正常范圍，超聲報(bào)告為正常。這引起我們的重視，說(shuō)明很多患者雖然有眩暈癥狀，但其并未出現(xiàn)腦血管痙攣、缺血的情況。很多文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)手法治療可以改善眩暈患者腦血流情況，楊慶宇等[15]報(bào)道采用針灸結(jié)合手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病，通過(guò)多普勒彩超觀察治療后可以改善椎-基底動(dòng)脈的血流情況。也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道推拿手法結(jié)合其它療法可以改善頸性眩暈患者的椎-基底動(dòng)脈的血流情況[16，17]。學(xué)術(shù)界對(duì)于頸性眩暈和椎動(dòng)脈型頸椎病存在一定爭(zhēng)議，2種是否為同一個(gè)疾病，2種疾病病因病機(jī)是否相同，如若不同，2種病怎樣鑒別，上述問(wèn)題需要繼續(xù)深入研究。如若大腦血管缺血導(dǎo)致的眩暈，腦多普勒檢測(cè)都會(huì)報(bào)告異常，焦信忠等[18]報(bào)告檢測(cè)90例患者，發(fā)現(xiàn)異常率為81.11%，但此類(lèi)患者多數(shù)沒(méi)有頸椎病癥狀。也有文獻(xiàn)報(bào)道針灸可以改善顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度和腦血管缺血狀態(tài)[19，20]，但腦血管缺血是否由于頸椎病導(dǎo)致，還需繼續(xù)探討。

本研究結(jié)果提示后枕部上位頸椎深部肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織的本體感覺(jué)信號(hào)傳輸紊亂或信號(hào)傳輸減弱可能為該病的發(fā)病機(jī)制[21]。本研究樣本量還不夠大、觀察時(shí)間較短、客觀指標(biāo)較少，今后研究要加大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，尤其是治愈后復(fù)發(fā)的情況，還要盡量采用較客觀的觀察設(shè)備(如感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀)去進(jìn)一步探討頸性眩暈的發(fā)病機(jī)理。