醫院不合理用藥現狀及影響因素分析

高聰聰 薛浩特

據估計，發展中國家公共衛生機構中60%的藥品和私人設施中70%的藥品都是不恰當的處方和銷售，這導致醫療保健的安全性和質量下降以及衛生資源的大量浪費[1]。統計學表明，不合理使用藥物被列為美國發病率和死亡率的十大原因之一[2]，英國為解決不良醫療事件而為患者提供護理和治療費用約為8.7億美元[3]。

與不合理使用藥物有關的最常見問題包括選擇藥物而不考慮成本效益和效力，低效采購不必要的昂貴藥物，未按照標準治療方案開藥，不良配藥做法導致用藥錯誤，患者堅持不適當服藥時間表和治療方案，以及不適當的自我藥療[4]。在發展中國家，不到一半的急性病毒性上呼吸道感染和病毒性腹瀉病例采用正確的抗生素治療[5]。此外，全球超過50%的患者未能正確服用藥物[5]。過度使用或未充分使用抗生素也會導致嚴重的抗菌藥物耐藥[6]。

中國于2009年啟動了一項新的衛生系統改革，目標是公平獲得基本醫療保健。最近制定的政策，例如國家基本藥物和藥物銷售零加價，旨在改善藥物的獲取、可負擔性以及合理使用。但是，政策的最初目標尚未實現。

這項研究的目的是評估國家不合理使用藥物的情況。具體而言，其目的是：①描述全國不合理使用藥物的情況；②檢查和分析影響因素。

1 方法

1.1 研究范圍不合理使用藥物具有廣泛的定義，可能因地點或疾病而異。為了促進與其他研究的進一步可比性并使這種審查更有條理，根據世界衛生組織的“獲取醫學框架”[4](圖1)制定了一個概念框架，其中不合理使用藥物的定義是 分為4個詳細模式，影響因素已歸納為9大類，還使用該框架進行了數據合成。

圖1 藥物合理使用的概念框架

1.2 搜索策略為確定1993年—2018年不合理使用藥物的合格研究，檢索了PubMed、EMBASE、PQDT、WOK、CBM、CNKI(中國國家知識基礎設施)、萬方和重慶維普數據庫等主要數據庫。在PubMed進行了試點搜索，以確保關鍵搜索術語的全面性。本文使用自由文本和索引術語的混合來最大化對潛在相關研究的檢索。本文的PubMed關鍵詞搜索包括(“medicine”或“drug”或“pharmaceutical”或“antibiotic”或“jinjection”)和(“rational”或“ration”或“proper”或“over”或“abuse”或“misuse”)和(“use”或“prescribe”或“prescription”或“dispense”或“self-medication”或“self-treatment”或“self-prescript”或“health-seeking behavior”或“polypharmacy”或“over-the-counter”)和(“China”)。

1.3 數據選擇嚴格根據納入和排除標準獨立確定文獻資格。首先，篩選標題和摘要；其次是全文，記錄被排除的文章，并附有排除的解釋。該過程使用EndNote軟件進行管理。

1.4 質量評估由于本評價納入了不同設計的研究，因此對關鍵評估技能計劃(CASP)的檢查表進行了調整和開發，以評估研究的質量。更具體地說，定性研究，病例對照和隊列研究的CASP檢查表被開發成質量評估評級系統[7]。每個列表有10個問題，每個問題分配10個點。然后分別對文獻進行評分，并將平均評分計算為文獻的最終評分。

2 結果

在符合條件的文獻中，中國質量評估的平均得分為7.67分。而且多重用藥是一個嚴重的問題。大多數研究表明，中國平均每種處方藥有2～4種。抗生素和注射劑通常是過度使用和昂貴的藥物治療形式[8]。大多數文獻報道，每100次處方中出現的抗生素占比為41%～60%。一篇關于中國農村初級衛生機構的文章甚至提出這一比例為87.56%。對于注射劑，大多數研究表明，每100次處方中的注射劑占比為21%～60%。

30%的研究認為，在中國處方藥物的經濟激勵是影響非理性藥物使用的一個因素。一項針對醫療服務提供者的調查發現，超過70%的醫療服務提供者將獎金視為醫生開出更多或更昂貴服務的獎勵[9]。

研究認為，缺乏知識，特別是患者缺乏知識，是非理性使用的重要影響因素之一。一項關于中國過度使用注射劑的研究表明，許多人認為侵入性治療比口服藥物更有效[10]。

3 討論

中國不合理用藥情況嚴重，因此突出了解決這一問題所需的政策干預的重要性。根據現有研究的證據，多種藥物、過度使用和濫用抗生素應成為干預措施的重點。一些不充分的證據表明，農村地區的藥物不合理使用比城市地區和初級醫療機構更多，而不是二級或三級醫院。但是，應該進一步研究，以找到更多的初步推論證據。雖然沒有關于影響因素及其影響非理性使用機制的有力證據，但許多文章都認識到患者和提供者缺乏知識，因此突出了教育對提供者和患者的重要性。應將經濟激勵、健康保險狀況和政策執行視為潛在的影響因素，并進一步研究其對不合理使用的影響。此外，我國基本藥物政策推行的成功與否，與合理用藥水平能否提高之間存在著緊密的聯系。一方面，基本藥物政策的推行，對臨床合理用藥具有極大的指導意義；另一方面，合理用藥的廣泛開展又促進了基本藥物政策的進一步推廣。所以各省市在結合當地實際情況的基礎上，學習借鑒了基本藥物制度實施的成功經驗，從而促進合理用藥事業的健康發展。為此，本文提出幾點建議：①加大政府投入力度，調整低于成本價的醫療服務費，醫藥衛生體制改革要求醫藥分開，改革以藥補醫機制，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助2個渠道，逐步取消藥品加成政策，降低大型設備檢查費收費標準。對醫院由此而減少的合理收入，在成本核算基礎上，規范醫療服務價格項目，增設藥事服務費，提高部分技術勞務性服務項目收費標準，加強醫用耗材的價格管理等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。②重視藥事服務在醫療服務中的專業價值，隨著藥學的發展，藥事服務已由最初的藥師為病人備藥并配送到患者手中這一傳統模式發展到判斷性藥學服務，即向患者解釋藥品的用法、用量和藥品不良反應的注意事項，使其科學用藥。目前，我國醫療機構藥事服務大部分處于判斷性模式，而臨床藥學發展較快的國家，藥師與其他醫療服務提供者形成了團隊式藥學服務與藥物治療管理模式，與患者和整個醫療團隊互動，協同監測藥物治療的全過程，提供藥物相互作用等廣泛的專業技術咨詢。該模式不僅用最低的藥費達到最有效的療效，而且減少了藥品不良反應發生率，實現了科學合理的用藥。