形成性評價在本科臨床醫學教育中實施現狀及提升策略

郭慶峰，郭勁松，薄 紅，崔 瑩，張妍馨，許云帆，朱曉麗，孫佳麗

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目前，我國大多數醫學院校的考核與評價模式仍然以應試教育模式為主導，限制了醫學教育改革的深入和教學質量的提升，其弊端主要表現在以下方面：（1）知識再現式的考試內容限制了學生自主性學習和對知識應用能力的考查；（2）評價形式和評價內容單一，難以客觀、全面地反映學生的真實水平；（3）“一考定乾坤”的評價模式，無形中增大了學生的考試壓力；（4）準答案式的評價方法，束縛了學生的創新思想、求異思維和個性發展[1]。同時，當前醫療衛生服務系統對臨床醫生職業勝任力提出新的要求，特別強調醫生的核心價值觀與職業素養、團隊合作能力、科研能力、醫學知識與終身學習能力、臨床技能與臨床思維能力等。基于此，我國部分醫學院校在本科臨床醫學教育開展了形成性評價的探索。但是，很多教學管理人員和專業教師對形成性評價的概念、理論基礎、工作流程的認知仍存在偏差，尚未形成科學性、權威性的評價模式。本文立足于近十年來我國本科臨床醫學教育文獻研究，在科學界定形成性評價理論內涵的基礎上，梳理本科臨床醫學各教學模塊形成性評價的實施現狀，剖析形成性評價面臨的困境及原因，并探討了提升策略，以供臨床醫學專業師生在教與學的過程中進行對照分析和自我診斷性評價，也為教學管理部門開展形成性評價提供參考依據。

1 形成性評價的概念界定

1967年，美國哈佛大學斯克里芬（Scriven）在其《評價方法論》中首次提出了形成性評價的概念[2]。美國教育學家布魯姆（Bloom）提出形成性評價就是在教學過程中通過對學生對所學知識掌握的程度進行系統性評價以獲得有關教學反饋信息改進和調整教學方式的過程[3]。我國形成性評價概念于21世紀初從西方引進，此后逐漸在教學改革的基礎上推行于眾學科和各領域層次[4]。形成性評價理論基礎是與建構主義學習理論相適應的，傳統的教育體系是以應試模式為主導，教師根據學生參與學習所持續的時間來確定學習進展。而建構主義學習理論認為學習是基于特定背景或情境的，在同伴或教師的協助下，完成對知識的意義建構。因此，形成性評價主張意義建構而不僅僅是把知識作為其評價的內容，同時主張提出質性的、描述性的評價指標以契合學習者意義構建這個主觀的過程[4]。在綜合分析形成性評價核心概念的基礎上，本文認為臨床醫學教育形成性評價是指在臨床醫學教學實踐中，通過科學運用多種評價方法，對學生的能力和素質進行系統性價值評價，以獲得有效教學反饋信息以改進和調整教學方式的過程。

1.1 評價對象

高凌飚總結了國內對于形成性評價對象的三種典型看法，第一種觀點是學生的認知學習過程；第二種觀點強調對非智力因素的重視，認為形成性評價主要是對學生學習過程中表現出的情感、態度、價值觀做出評價；第三種觀點關注學習效果，強調對知識和技能的掌握，即從歷史性的角度，將一個相對較長的學習階段（如一學期）劃分為一系列短暫的階段（如一章節），把短暫階段學習結果的評價看成形成性評價[5]。

1.2 形成性評價的功能與目的

國內外在形成性評價功能與目的的探討上，大多基于和終結性評價的比較研究。“為教學提供反饋，以改進和調整教學”一直是形成性評價的核心功能，主要依據是在對于教學情況的掌握上，形成性評價可以克服終結性評價由于信息溝通周期過長而延誤教學改進的弊端[6]。

1.3 形成性評價的方式

形成性評價關注學生在“過程”中成長，在不同專業、課程以及學生各學習階段（如小學、中學、大學）探索出不同的評價方式，如平時測驗、口試、論文、書面報告、檔案袋、調查、學習總結、作業、實驗、討論、答辯、考勤等。作為形成性評價研究領域的一個重要分支，臨床醫學教育在常規的形成性評價方式的基礎上，還探索一些比較有特色的具有形成性評價功能的考核與評價模式，如計算機模擬病例評價（CCS）、臨床操作技能評估（DOPS）和迷你臨床演練評估（Mini-CEX）等。

2 形成性評價在本科臨床醫學教育中的實施現狀

在知網、維普、萬方等數據庫中以“形成性評價”“形成性評估”“過程性評價”等關鍵詞進行主題檢索，并以“臨床醫學教育”為限定，整理出2010—2019年關于形成性評估的研究文獻5 340篇。發現我國對于本科臨床醫學教育形成性評價的研究起步較晚，其中，醫學教育領域占1.96%。在普通高等醫學教育領域的研究中，主要以理論研究和實踐研究為主。其中，理論類研究占73.52%，實證類研究僅占26.48%。文獻研究提示，在臨床醫學專業領域，各醫學院校在借鑒國外先進考核與評價模式的基礎上，除了傳統的筆試、口試等側重于知識掌握的傳統考核與評價的方式外，也在臨床醫學專業不同教學階段嘗試探索和建立成績結構多元化、考核形式多樣化、考試內容科學化和考試題型多樣化的考核模式。同時借助計算機網絡和多媒體技術，DOPS、Mini-CEX、DxR評價與反饋側重于突出學生能力和表現的形成性評價方式日益得到廣泛應用。文獻研究結合醫學院校的教學實踐現狀，本文將本科臨床醫學專業教學分為理論學習模塊、實驗學習模塊、臨床見習模塊和臨床實習模塊，基于此，闡釋形成性評價在本科臨床醫學教育中的實施現狀。

2.1 理論學習模塊

臨床醫學專業學生知識、技能、素質的協同發展是高等醫學教育改革的關鍵。理論教學注重基礎階段對學生包括生物醫學知識、行為、社會科學及醫學倫理學以及臨床醫學知識等的學習和掌握。理論學習以課堂教學為主，形成性評價注重對學生理論知識的積累以及自主學習能力、合作學習能力的養成。在理論教學中，部分醫學院校教師通過借助學生課堂學習態度（出勤、提問、紀律等指標）評價學生的平時表現；通過綜合性問題討論、病例分析、PPT演講或翻轉課堂等方式評價學生的自主學習能力和團隊合作能力；通過理論知識測試與反饋，考查學生對醫學知識的掌握及運用情況，使學生能夠及時查缺補漏，提高學習效果。具體見表1。

2.2 實驗學習模塊

實驗教學是貫穿整個醫學教育的重要實踐性教學環節，能使學生通過實際操作掌握更加系統的醫學知識，對培養學生科學素養、創新思維和實踐操作能力發揮著不可替代的作用。實驗學習模塊的形成性評價注重學生在實驗過程中成長，文獻研究表明，部分醫學院校在實驗教學中，借助實驗報告、實驗教學形成性評價表等形式，將形成性評價的理念貫穿到實驗理論知識、實驗準備、實驗過程、實驗成果等各個環節，有效提升了學生的實驗技能水平和實驗科學素養。具體見表2。

表1 理論學習模塊形成性評價方式及評價內容

表2 實驗學習模塊形成性評價方式及評價內容

2.3 臨床見習模塊

臨床見習是從理論到實踐的重要過渡，在此階段應當使學生初步掌握并運用臨床醫學基本理論、基本知識和基本技能，并在見習中逐步培養學生對臨床醫生的職業興趣和臨床思維能力。文獻研究表明，在臨床見習教學中，除了傳統的病例討論、臨床活動觀察等評價方式外，醫學院校還應用了Mini-CEX、檔案袋評價等多種形式，推動了臨床見習階段考核評價模式的變革，取得了較好的效果。具體見表3。

2.4 臨床實習模塊

畢業實習是本科臨床醫學專業教學的最后階段，是在完成基礎理論課、臨床專業課程和課間見習等的基礎上，使醫學理論與實踐有機結合，培養學生獨立臨床診斷思維和臨床綜合能力的重要環節。臨床實習階段的形成性評價注重對學生醫學知識、技能、核心價值觀和職業素養的全面指導和管理。一些醫學院校在畢業實習階段采取了多樣化的形成性評價方式，如臨床情景模擬評價、臨床實習手冊評價、床邊考核和DOPS等，具體見表4。

3 形成性評價在臨床醫學教育中面臨的困境

在臨床醫學專業領域，已有學者進行了形成性評價的研究，并在一定范圍內進行了實踐。然而，目前形成性評價在我國臨床醫學專業教學實踐中還未得到充分應用，其實施和開展仍處于嘗試和推廣階段。關于關于形成性評價“怎么評”“評什么”至今尚未形成一個行之有效、值得廣泛借鑒的評價模式。主要表現在：（1）評價方式單一化，評價流于形式，難以全面、客觀地反映學生的真實能力水平；（2）評價內容知識化，限制了學生的主動性和對醫學知識應用能力的考查；（3）評價目的功利化，同素質教育目標背道而馳；（4）評價管理機械化，評價結果利用不充分，沒有實現形成性評價反饋教學、改進和調整教學方式的目的。

表3 臨床見習模塊形成性評價方式及評價內容

表4 畢業實習模塊形成性評價方式及評價內容

4 形成性評價在本科臨床醫學教育中的提升策略

4.1 更新評價觀念，充分發揮形成性評價在素質教育中的質量監控作用

要想更好地發揮形成性評價在反饋教學、改進和調整教學方式、提升學生綜合素質和能力方面的作用，就必須轉變和更新思想觀念，把學生從“一考定乾坤”的應試教育中解放出來，建立與時代發展相適應的臨床醫學教育形成性評價模式。首先，明確素質教育目的在于全面培養學生的綜合能力和素質，注重評價學生對知識的理解、運用、實踐和創新能力。因此，形成性評價模式應該是標準相對固定、形式開放的，而不是固化的以終結性考評為主的應試教育模式。其次，醫學院校應明確培養高水平醫學人才這一教育教學定位和培養目標，建立與臨床醫學專業學科內容、知識結構、適應范圍、智能特征相適應的形成性評價模式[23]。最后，測量學的研究以目標為導向，明確不同形式考核的目的和意義，建立終結性評價和形成性評價相結合的多元評價模式。

4.2 改革評價方式，構建師評、自評、互評多主體形成性評價體系

評價方式與評價內容的變革是考核評價改革的核心。臨床醫學教育應加強基礎，面向臨床，文理醫相結合，全面提高學生綜合素質[24]。因此，與之相對應的形成性評價體系應該由“掌握知識”為主的單一結果性測量評價轉向以“培養知識和能力”并重、終結性評價與形成性評價相結合的評價體系。根據不同臨床教學階段培養目標選擇靈活多樣的評價方式，以培養臨床學生扎實的醫學專業功底、科學的臨床醫學思維和綜合能力素質。同時，積極引入客觀結構化臨床考試（OSCE）、標準化患者（SP）、Mini-CEX學習手冊檔案、電子檔案評價等具有形成性評價功能的評價方式，使學生在掌握基礎醫學知識和理論的基礎上學會質疑、探索和表達，營造共同分享、相互討論，彼此借鑒學習和積極參與實踐的學習氛圍，形成自評、互評、教師評價多主體形成性評價體系。

4.3 創新評價內容，實現評價內容豐富性和科學性的雙向協調和整體最優

創新評價內容，既要實現考試內容的豐富性和完整性，又要追求考試內容的科學性和合理性[23]。因此，形成性評價內容設置應“遵循教學大綱，但不拘泥于教學大綱”。一方面，評價內容應反映臨床醫學學科專業知識的基本框架與主體內容，以科學評價學生的知識結構和技能水平；另一方面，又要注重評價內容和題型設計的合理性，針對臨床醫學人才的學習規律和智能特點，結合形成性評價的優勢“量身定做”適宜的形成性評價方式，將形成性評價與學生學習興趣、學習策略、身心健康、社會責任感、創新精神和實踐能力等綜合素質和能力結合起來。發揮形成性評價特有的評定、檢測、診斷、反饋、激勵功能，促進醫學人才供給與需求的有效銜接。

4.4 加強評價過程管理

形成性評價管理的規范化和系統化是提高評價質量的重要保障。首先，學校應成立專門的考核評價管理機構，負責對本校或本學院內考核與評價工作的領導，協調各方關系、處理各種問題，有效開展形成性評價，在組織、實施、監督等過程中發揮作用；其次，建立和完善科學、完備的形成性評價管理制度，明確教師、教學管理人員和學生的責任，加強對形成性評價工作的指導和培訓。同時，高度重視評價后管理，確保發揮好反饋教學、改進和調整教學方式的作用，使評價的結果真正地服務于教師的“教”與學生的“學”。