基于呼吸機能量代謝監(jiān)測數(shù)據(jù)指導AECOPD有創(chuàng)機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的研究

蒲勇鵬，班麗紅，陳 瑋，欒 靜

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

慢性阻塞性肺疾病 （COPD）以反復呼吸道癥狀和持續(xù)氣流受限為特征，具有進行性加重、病程長及病情反復的特點。目前，COPD為全球第四大致死性疾病，隨著COPD患病率的不斷增長，預計到2030年COPD將成為全球第三大死因疾病[1]。我國COPD發(fā)病情況亦不容樂觀，有報道顯示，我國40歲以上人群中COPD患病率為 9.9%。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）指的是臨床上呼吸道癥狀的急性加重，特別是呼吸困難、咳嗽、咳痰及咳膿性痰等癥狀加重，導致患者需要在原有治療方案基礎(chǔ)上增加額外的治療措施。AECOPD會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，加速疾病進展，患者有時需要住院治療甚至死亡[2]。有創(chuàng)機械通氣的患者大都存在營養(yǎng)不良的問題，需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)，及時、合理、充分的營養(yǎng)支持可改善患者全身狀況，增強患者的免疫功能，降低危重患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。對此類患者進行有效合理的營養(yǎng)支持仍是臨床研究的熱點及難題之一。營養(yǎng)供給不足，導致呼吸肌收縮無力，造成機械通氣脫機困難，免疫功能下降，使病情迅速惡化。過度營養(yǎng)導致心、肺和肝臟等代謝并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導致更高的病死率[3-4]。因此，給予合理、有效和安全的營養(yǎng)治療不僅可以降低重癥患者病死率，而且能有效改善其預后。本研究旨在應用GE R860呼吸機并根據(jù)能量代謝監(jiān)測模塊測定能量消耗，根據(jù)能量代謝監(jiān)測數(shù)據(jù)指導AECOPD有創(chuàng)機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，在此基礎(chǔ)上優(yōu)化選擇腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑類型，以期獲得更好的臨床療效，并為AECOPD有創(chuàng)機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施提供一定的臨床理論依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2018年12月在我科住院的AECOPD實施有創(chuàng)機械通氣的患者42例。納入標準：符合AECOPD診斷；實施有創(chuàng)機械通氣；所有參與實驗的患者及家屬都知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：存在胃腸功能障礙（AGI 3～4級），不能實施腸內(nèi)營養(yǎng)；不同意或未簽署知情同意書；自動出院及放棄治療。

1.2 診斷標準

1.2.1 AECOPD診斷標準 在原有COPD基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，有時可能伴有發(fā)熱等癥狀。

1.2.2 有創(chuàng)機械通氣在AECOPD的應用指征（AECOPD診治中國專家共識2014）不能耐受NIV或NIV治療失敗（或不適合NIV）；呼吸或心跳停止；呼吸停止伴有意識喪失；精神狀態(tài)受損，嚴重精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制；嚴重誤吸；長期不能排出呼吸道分泌物；心率＜50次/min，伴有意識喪失；嚴重血流動力學不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥物無反應；嚴重室性心律失常；威脅生命的低氧血癥，不能耐受NIV。

1.2.3 脫機標準 血氧分壓（PaO2）＞50 mmHg，吸入氧氣濃度（FiO2）≤0.4，呼氣末正壓通氣（PEEP）≤5～8 cmH2O，PaO2/FiO2≥150～200；血流動力學穩(wěn)定；有自主呼吸能力。

1.2.4 自主呼吸實驗（SBT）出現(xiàn)以下狀況任意一項為SBT失敗：呼吸頻率＞35次/min或＜8次/min；動脈血氧飽度＜90%；心率＞140次/min或變化大于20%；血壓收縮壓＞180mmHg或＜90mmHg；出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、大汗或明顯焦慮。

1.3 方法

選入患者按照入住重癥醫(yī)學科的先后次序，采取隨機數(shù)字表法將其分為兩組。實驗組21例，其中男性13例，女性8例，年齡 54～82歲，平均（69.71±8.521）歲；對照組 21 例，其中男性12例，女性 9例，年齡 56～90歲，平均（71.62±9.047）歲。兩組患者性別、年齡比較，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

所有患者均給予常規(guī)治療，包括抗感染、使用支氣管擴張藥、糾正水電解質(zhì)紊亂、化痰等。有創(chuàng)機械通氣的調(diào)整主要依據(jù)患者的呼吸功能、耐受性和疾病嚴重程度，一般選用壓力控制及壓力輔助通氣模式。在治療過程中，根據(jù)患者血氣分析及呼吸力學情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，達到脫機標準后實施自主呼吸實驗（SBT）。所有患者參照2018年《重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐專家共識》的指導意見，排除腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證后，在入住重癥醫(yī)學科24～48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對照組：能量需求均基于體重估算的公式確定，目標能量 25～30 kcal·kg-1·d-1，目標蛋白需要量1.2～2.0 g·kg-1·d-1。腸內(nèi)營養(yǎng)劑使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TP）瑞素，主要成分：蛋白質(zhì) 3.8 g/100 ml，脂肪3.4 g/100 ml，ω6∶ω3=6.5∶1，碳水化合物為 13.8 g/100 ml，能量密度為1 kcal/ml。實驗組：根據(jù)GE R860呼吸機能量代謝監(jiān)測模塊監(jiān)測的實際能量消耗為依據(jù)設(shè)定能量供給目標，目標蛋白需要量1.2～2.0 g·kg-1·d-1。腸內(nèi)營養(yǎng)劑使用整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-T）瑞能，主要成分：蛋白質(zhì) 5.85 g/100 ml，脂肪7.2 g/100 ml，ω6∶ω3=2.5∶1，碳水化合物為 10.4 g/100 ml，能量密度為 1.3 kcal/ml。

1.4 評價

（1）營養(yǎng)狀況評價指標：治療7 d后兩組患者的血清白蛋白、血清總蛋白水平。（2）呼吸功能改善評價指標：①治療3 d、7 d后血氣分析中的PaO2、PaCO2并計算氧合指數(shù)（OI）；②自主呼吸實驗（SBT）通過率：治療7 d后達脫機標準患者實施SBT，計算SBT通過率。（3）達目標能量供給后容量過負荷水平（FO）：達目標能量供給后應用公式，計算容量過負荷水平（FO），大于10%為容量過負荷。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，所得計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)表示，差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療7 d后兩組患者營養(yǎng)指標比較（見表1）

治療前實驗組和對照組的血清白蛋白、血清總蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。應用GE呼吸機能量代謝監(jiān)測數(shù)據(jù)指導腸內(nèi)營養(yǎng)，并采用低碳水化合物、高能量密度、高蛋白含量的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑實施營養(yǎng)支持后，患者營養(yǎng)指標發(fā)生了顯著變化，實驗組血清白蛋白、血清總蛋白顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 治療7 d后兩組患者營養(yǎng)指標比較（±s，g/L）

表1 治療7 d后兩組患者營養(yǎng)指標比較（±s，g/L）

組別 血清白蛋白 血清總蛋白實驗組對照組P值36.27±4.905 32.20±4.473 53.33±4.744 48.93±6.533 0.0080.017

2.2 兩組患者呼吸功能改善狀況比較

2.2.1 兩組患者治療3 d、7 d后呼吸功能指標比較（見表2）治療前實驗組和對照組PaO2、PaCO2以及OI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療 3 d 后，兩組 PaO2、PaCO2、OI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d后，兩組PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組 PaO2、OI比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 治療3 d、7 d后兩組患者呼吸功能指標比較（±s）

表2 治療3 d、7 d后兩組患者呼吸功能指標比較（±s）

組別實驗組對照組P值治療3 d后 治療7 d后PaO2PaCO2OI PaO2PaCO2OI 77.52±6.178 78.19±7.075 44.67±6.711 47.71±7.444 171.90±13.568 173.33±15.631 76.19±6.266 71.95±6.888 44.76±7.987 49.95±9.489 217.19±17.761 205.24±19.718 0.7470.1710.7530.0430.0620.046

2.2.2 兩組患者SBT通過率比較（見表3）治療后對照組SBT通過率顯著低于實驗組（P＜0.05）。

表3 兩組患者SBT通過情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者達目標能量供給后容量過負荷水平（FO）比較（見表4）

對照組容量過負荷的人數(shù)多于實驗組（P＜0.05）。

表4 兩組患者達目標能量供給后容量過負荷水平（FO）比較（n）

3 討論

3.1 AECOPD有創(chuàng)機械通氣患者營養(yǎng)支持治療的重要性

機械通氣是許多重癥患者患病期間的一種呼吸支持方法，在AECOPD患者的治療中不可或缺。COPD患者長期應用廣譜抗生素，導致胃腸道菌群紊亂，從而影響消化吸收功能。此外，COPD患者過度通氣，導致膈肌收縮功能下降，呼吸做功增加，呼吸消耗能量增多[5]。隨著病情的發(fā)展，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，則營養(yǎng)不良進一步加重。對于機械通氣患者，特別是建立人工氣道的機械通氣患者，常存在高分解代謝，且不能正常進食，營養(yǎng)不良的發(fā)生又導致代謝障礙和臟器功能異常，并影響機械通氣的治療及撤機，最終決定患者的預后。既往研究表明，AECOPD患者營養(yǎng)風險篩查量表（Nutrition Risk Screening，NRS）評分均＞3分，且59.65%的COPD患者存在營養(yǎng)不良、78.9%的AECOPD患者會因營養(yǎng)不良導致預后不良[6]。所以對于AECOPD有創(chuàng)機械通氣的患者，營養(yǎng)支持刻不容緩。

3.2 能量代謝監(jiān)測可準確評估患者能量需求，是指導營養(yǎng)治療的科學量化標準

臨床上常根據(jù)體重并應用各種能量公式來計算患者能量和蛋白質(zhì)的需要量，這就忽略了一些個體化的問題。患者雖然經(jīng)營養(yǎng)風險評分存在營養(yǎng)不良，但是每個患者的基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況、合并疾病情況不盡相同。有創(chuàng)機械通氣期間基于病情的需要，不同的氧合目標、不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略均會影響患者的能量消耗。例如，許多患者盡管體重偏低，但由于感染、創(chuàng)傷、機械輔助通氣等因素，機體對能量的需求較高，導致實際能量需要量與按照公式估算的值相差較大，其估算值不能準確反映患者的實際狀況[7]。因此，臨床上常需要準確測定患者實際能量消耗，以此來評估機體的實際目標需要量，防止喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。Singer等[8]研究顯示，通過對患者定期進行間接能量代謝測定，制訂動態(tài)且個體化的營養(yǎng)目標，能顯著降低病死率，改善患者的預后。本研究中應用GE R860呼吸機并根據(jù)能量代謝監(jiān)測模塊測定能量消耗，得到了與公式預估不同的能量消耗。

3.3 應用整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-T）提高能量密度，可明顯降低容量過負荷的發(fā)生，但不影響患者PaCO2水平

研究中實驗組選取了整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-T），提高了腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑的能量密度，可有效減少患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上達到目標能量供給后的容量過負荷，避免因容量過負荷而引發(fā)的組織水腫、氧合狀況惡化、水電解質(zhì)失衡等不良反應。但是研究中治療3 d后的PaO2、PaCO2和治療7 d后的PaCO2這些指標在對照組和實驗組之間并不存在顯著性差異（P＞0.05）。一項開放性研究表明，使用低碳水化合物配方以降低呼吸熵、降低PaCO2的想法是錯誤的，只有在過度喂養(yǎng)的情況下才有可能降低呼吸熵[9]，本研究得到了同樣的結(jié)果。

4 結(jié)語

應用GE呼吸機能量代謝監(jiān)測數(shù)據(jù)指導AECOPD有創(chuàng)機械通氣患者的營養(yǎng)治療，可準確獲得患者的能量需求，在其指導下進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可有效促進患者的營養(yǎng)狀態(tài)恢復，提高患者SBT通過率，輔助增強有創(chuàng)機械通氣效果，減少了過度喂養(yǎng)的發(fā)生；同時整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液的應用提高了營養(yǎng)支持的能量密度，明顯降低了營養(yǎng)治療中容量過負荷，有利于患者呼吸功能改善，促進病情轉(zhuǎn)歸。能量代謝監(jiān)測指導下優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑配方的腸內(nèi)營養(yǎng)策略應用于AECOPD有創(chuàng)機械通氣患者的營養(yǎng)治療中，有較好的臨床價值。