髓內針加鎖定鋼板內固定對股骨干陳舊性骨折畸形愈合的矯正療效觀察

許固軍 王曉濱 田喜忠

股骨干骨折為創傷骨科常見骨折之一,多為高能量損傷導致,股骨周圍肌肉較多,多伴隨著骨折成角或短縮移位,治療不及時或方法不當往往導致下肢畸形并下肢功能障礙,進而嚴重影響日常工作和生活［1］。股骨干骨折畸形愈合多是由于治療手段選擇不當,外固定復位不佳或開放復位內固定失效隨訪不及時所致。股骨干陳舊性骨折畸形愈合改變了股骨正常力線,易出現膝內外側受力失衡,加速軟骨磨損。治療上一般采用截骨矯正,同時髓內針固定,或鎖定鋼板固定,同時行缺損區植骨［2］,但單純一種固定方式穩定性差,需要長期臥床,負重晚,影響臨近關節功能。基于此,對本院于2015年3月～2017年12月收治2例股骨干陳舊性骨折畸形愈合患者,采用髓內針加鎖定鋼板內固定并取髂骨植骨治療,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2017年12月本院收治的2例股骨干陳舊性骨折畸形愈合患者。其中男1例,年齡55歲,5年前高處墜落致顱腦損傷、股骨干骨折,當時予以牽引治療,致股骨干畸形愈合,下地行走后開始出現大腿弧形改變,伴跛行,且逐漸加重,并于入院半年前開始出現患側大腿外側疼痛,程度重,不能忍受。女1例,年齡62歲,40年前車禍致股骨干骨折,拒絕手術,行中醫治療,患側膝關節腫脹,膝周壓痛,活動受限,本次入院為傷后＞40年,以疼痛為主訴就診。查體均可見跛行、雙下肢不等長,患側大腿明顯弧形改變,大腿中段外側深壓痛明顯,入院后經完善術前常規檢查及化驗,均無手術禁忌證。患側股骨正側位直接數字化X射線攝影系統(DR片)均提示股骨干弧形改變,女患同側膝關節DR片提示膝關節外側間隙明顯變窄、骨質增生,關節退行性改變。

1.2 方法 股骨干骨折畸形愈合,弧形改變處局部肌肉力線重建,手術目的是力求糾正股骨力線,減輕大腿外側張力,緩解疼痛。術中應行骨折弧形改變處截骨,糾正內翻成角,骨質缺損處行髂骨植骨,并使用內固定物固定截骨兩端,內固定物采用髓內針加鎖定鋼板。手術方法：患者仰臥于牽引床上,先于髂前取塊狀松質骨備用,術中定位畸形愈合處弧形最高點,以此位置分別上下延伸切口為手術入路,取前外側切口,逐層切開顯露畸形愈合處,截骨,修整骨斷端,維持患肢牽引張力,再取大轉子頂點上5 cm切口,導針置入,經C臂機及于斷端直視下確認導針進入髓腔中央,擴髓,保留骨髓屑,旋入合適直徑和長度髓內針,矯正斷端成角畸形,鎖定遠近端螺釘,此時可見斷端內側較大缺損,將備用松質骨及骨髓屑植入斷端,充分填塞,再選用合適寬度直行鎖定鋼板置入股骨干斷端前偏外側,避免鉆孔時干擾髓內針,逐個鉆孔、測深,遠近端分別擰入鎖定螺釘,透視檢查骨折力線恢復,內固定物位置滿意,縫合切口。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者手術前后疼痛癥狀緩解程度及髖膝關節功能活動恢復情況(參照Johner-wruhs評分標準［3］和Womac評分量表),2例患者分別隨訪1.0年及1.5年,觀察矯正截骨斷端愈合情況。

2 結果

2例患者Johner-wruhs評分均為優,術后女患者手膝關節Womac評分指數67分低于術前的103分,術后膝關節疼痛程度、關節功能活動程度、僵硬程度均低于術前。術后1、1.5年復查X線片可見截骨植骨處愈合,骨折對位對線良好,大腿外形基本恢復,行走時無明顯跛行、疼痛。女性患者治療術前后影像學資料見圖1,圖2,圖3。

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片示截骨處股骨干力線恢復

圖3 術后1.5年X線片示截骨處愈合

3 討論

股骨是人體內最長、最粗的管狀骨,是下肢肢體主要負重骨之一,主要作用是負重和直立行走。由于附著于股骨上的肌肉異常發達,在肌肉的收縮作用下,骨折多伴有折端移位和短縮重疊。因此非手術治療通常難以獲得較好的復位,多數存在成角和前后移位傾向。股骨干骨折之所以會“弧形”愈合,是因為骨折端復位位置不良導致,存在側方成角移位,骨折非解剖復位,于畸形處愈合,Johner-wruhs評價長骨骨干對位對線的標準是：內、外翻≤5°,內外旋＜15°,前或后屈＜10°,短縮≤2 cm［3］。畸形愈合的臨床表現多種多樣,其中短縮或(和)成角愈合而至外觀改變最常見,愈合后股骨力線平衡失調,骨折處于非正常位置愈合后,臨近關節內外側受力失衡,導致臨近關節功能受限,長期負重行走后會導致臨近關節的退行性改變,進而形成骨性關節炎,且這一過程是漸進性的,隨著年齡增長,日益加重,該女患就有較嚴重的膝骨性關節炎。疼痛多由弧形改變張力側肌肉張力及膝關節骨性關節所引起,恢復下肢力線,使內外受力均衡,可以緩解疼痛癥狀。另一個常見的表現就是異常步態,主要是因為下肢不等長,部分病患可通過脊柱側彎、骨盆傾斜代償。在X線片上,常可見骨折于側方成角、短縮愈合［4］。本病例女患者病程較長,左大腿外側弧形改變明顯,手術不僅要矯正骨折畸形,同時需恢復大腿力線并能維持堅強內固定。因患者為中老年女性,膝關節骨性關節炎較重,若延期下地極有可能引發臥床并發癥,難以實現手術初衷,因此必須以手術后能夠實現早期下地為目的,避免長期臥床并發癥發生及髖膝關節功能障礙。

由于股骨干的解剖生理特點及股骨干陳舊性骨折截骨后骨接觸面少,且截骨處弧形改變,骨折端易移位,骨折處有剪力作用,是骨折不愈合的潛在因素,單獨使用加壓鋼板螺釘固定,屬于偏心固定,存在應力遮擋現象,承受身體強大應力,無法實現早期負重功能鍛煉、早期下地,同時易導致鋼板斷裂固定失敗［5-7］。根據股骨的解剖結構特點,外側為張力側,如單獨采用彈性髓內針固定,一般情況下所產生彎曲應力為零,但本病例中骨折處畸形愈合時間較長,內側肌肉力量不一致,致髓內針承受內外張力失衡,若早期下地負重后有較大斷釘風險,因此本研究選用髓內針加鎖定鋼板固定,能有效對抗張力失衡,減少發生斷釘的風險,髓內針加鋼板固定可以取得相對較高的骨折愈合率［8］。為進一步防止骨折不愈合,可以進行植骨,植骨可以補充成骨基質、刺激新骨形成。植骨要圍繞斷端,充分填塞骨缺損,不使髓內針外露。同時擴髓相當于內植骨,過程中產生的髓腔碎屑可以植入缺損處,促進骨折在更短時間內愈合。術后隨訪及康復指導是治療過程中的重要部分,早期下地行走提供骨折端的縱向應力作用,刺激骨折端的生長,配合進行下肢肌肉的主被動功能鍛煉,恢復肌肉張力,以維持下肢肌力及促進肢體血液循環。

綜上所述,采用髓內針加鎖定鋼板內固定并取髂骨植骨對矯正陳舊性股骨干骨折畸形有效,此種固定方式有利于實現畸形截骨處髓內髓外牢固的固定,能夠實現患者早期下地、避免臥床并發癥同時矯正畸形的目的。當然因病例數較少,治療過程可能出現的一些特殊情況,如何確保雙下肢等長、手術創傷大、費時較長及費用高昂等,有待在日后的工作中進一步積累經驗及改進。