剖宮產后陰道試產的產程特點和影響因素分析

劉海燕 張 歡 駱守玲 余 憶 唐 瑤 劉學淵 費 晨 顧蔚蓉

（復旦大學附屬婦產科醫院產科 上海 200011）

隨著國家二胎政策的全面放開以及近年國內的高剖宮產率大環境下，越來越多的剖宮產術后女性再次妊娠［1-4］，分娩方式的選擇成為產科醫師和孕婦共同面臨的問題。國外實施剖宮產術后陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC）已有30 余年歷史，對于影響TOLAC 成功，即剖宮產術后陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC），及子宮破裂發生風險因素的研究較為深入［5-9］。但目前缺乏相關指南，因此對TOLAC 的產程處理存在許多疑惑。我國從2010 年開始鼓勵開展TOLAC，雖然TOLAC 率在逐年上升［10］，但開展的醫療機構相對有限，臨床資料較匱乏［11-13］。本研究分析了246例自然臨產的足月TOLAC 產婦和340 例自然臨產、陰道分娩的足月初產婦的臨床資料，探討自然臨產的TOLAC 產程特點，以期為建立我國TOLAC 產程的安全評估監測體系提供理論依據。

資料和方法

資料來源分析2016 年1 月至2018 年12 月復旦大學附屬婦產科醫院規范產檢和分娩的單次剖宮產術后再次妊娠、符合本院TOLAC 納入標準、分娩孕周≥37 周、自然臨產的246 例TOLAC 孕婦的臨床資料。其中無陰道分娩史的TOLAC 234 例（wTOLAC 組），TOLAC 成功222 例。以1∶1.5 比例隨機（應用excel 隨機數）選取同時期9 196 例自然臨產、陰道分娩、足月初產婦中的340 例作為對照組（SVB 組）。定義既往存在≥28 周的陰道分娩為陰道分娩史。病例入組流程見圖1。我院麻醉醫師24 h 駐守產房，產房具備緊急剖宮產手術能力以及搶救條件，一旦發生急性胎兒宮內窘迫、子宮破裂等緊急情況能及時有效地處理。本研究經過本院倫理委員會批準（批號：2018-43）。

病例納入標準TOLAC 組符合以下條件：妊娠間隔（本次妊娠末次月經距離前次剖宮產手術間隔時間）≥18 月；僅有一次子宮下段橫切口剖宮產史，無子宮瘢痕；剖宮產子宮切口無延裂，無產褥感染；此次妊娠孕32~34 周B 超檢查子宮前壁下段連續性無缺損；無子宮破裂史；單活胎，頭位妊娠；分娩孕周≥37 周；胎兒估計體重<4.0 kg；前次剖宮產指征不存在且未出現新的剖宮產指征；自然臨產。

SVB 組符合以下條件：自然臨產、陰道分娩的初產婦；分娩孕周≥37 周；單活胎，頭位妊娠；無子宮瘢痕；無陰道分娩禁忌證。

病例排除標準TOLAC 組具有下列條件之一：前次剖宮產采用古典式剖宮產切口或倒T 形切口或切口有延裂；前次剖宮產有產褥感染、晚期產后出血、產后轉經月經淋漓不盡；合并子宮切口憩室或憩室修補術史；子宮破裂史；≥2 次剖宮產史；有嚴重的妊娠合并癥或并發癥，不適合陰道分娩；本次妊娠有陰道分娩的絕對禁忌證（如中央型前置胎盤）；非自然臨產；非陰道分娩。

SVB 組具有下列條件之一：經產婦；非自然臨產；合并子宮瘢痕；死胎；有陰道分娩的絕對禁忌證。

評價指標（1）孕婦一般情況：年齡、產次、妊娠間隔、孕前體重指數（body mass index，BMI）、產前BMI、妊娠合并癥或并發癥等。（2）母親結局：分娩孕周、第一、二、總產程時間、分娩方式、產后24 h出血量、產婦輸血情況、是否子宮破裂等。（3）新生兒結局：出生體重、1 min Apgar 評分、是否入住新生兒重癥監護室、并發癥情況等。

統計學分析應用SPSS 22 統計軟件處理數據，計數資料應用Fisher 檢驗，正態分布計量資料應用t檢驗，非正態分布計量資料應用Mann-WhitneyU檢驗，需控制混雜變量對數據的影響時應用協方差分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

TOLAC 人群的分娩結局我院年分娩量15 000人次，剖宮產率約40%。研究期間單次剖宮產后再次妊娠、符合我院TOLAC 納入標準的2444 例，TOLAC 率13.3%（325/2 444），分娩孕周≥37 周的自然臨產的TOLAC 246 例，未發生子宮破裂，其中TOLAC 成功者222 例（包括產鉗助產13 例），成功率90.2%（222/246）。自然臨產的足月TOLAC 失敗24 例，均為無陰道分娩史的TOLAC。其中胎兒宮內窘迫15 例（潛伏期14 例，活躍期1 例），產程進展不順利3 例（潛伏期2 例，第二產程1 例），絨毛膜羊膜炎4 例（潛伏期4 例），先兆子宮破裂2 例（潛伏期2 例，急診剖宮產術中未見子宮破裂征象）。

既往分娩史對TOLAC 產程時限的影響自然臨產的246 例足月TOLAC，根據是否有陰道分娩史（無論是上次剖宮產前，或上次剖宮產后）、前次剖宮產時機（臨產前/臨產后）、妊娠間隔時間（1.5~3 年、>3 年）等3 個因素分為亞組，分析上述3 個因素對自然臨產的足月TOLAC 產程的影響。

不伴和伴陰道分娩史的自然臨產的足月TOLAC 產婦分別是234 和12 例，兩亞組的年齡、分娩孕周、妊娠合并癥發生率、分娩鎮痛率、產程中干預措施（催產素靜滴、人工破膜）、新生兒體重、產鉗助產率差異無統計學意義（表1），但不伴陰道分娩史的TOLAC 產婦（wTOLAC）的孕前和產前BMI較伴有陰道分娩史的產婦（pTOLAC）分別降低2.5（P=0.002）和2.2（P=0.008）。應用協方差分析校正兩組產婦的孕前和產前BMI 差異：與wTOLAC 產婦比較，pTOLAC 產婦的第一、二、總產程時間分別縮短1.94（P=0.037）、0.41（P=0.001）和2.58 h（P=0.015）。根據是否進行分娩鎮痛劃分亞組，進行和未進行分娩鎮痛的pTOLAC 產婦的第二產程較wTOLAC 產婦分別縮短0.47 h（P=0.011，P=0.02），進行分娩鎮痛的pTOLAC 產婦的總產程時間縮短更為明顯，減少3.06 h（P=0.02）。

將234 例wTOLAC 足月產婦按照既往剖宮產是否臨產劃分亞組（表2），196 例產婦的首次剖宮產是臨產前進行的（83.7%，196/234）。兩組產婦的年齡、孕前/產前BMI、妊娠合并癥發生率、分娩孕周、分娩鎮痛率、產程中干預措施、新生兒體重差異無統計學意義，前次妊娠臨產后行剖宮產的wTOLAC 產婦的產鉗助產率高于擇期剖宮產史的產婦（15.8%vs. 3.5%，P=0.009）。但產鉗病例共計13 例，病例數較少，可能統計學差異沒有意義。應用協方差分析校正兩組產鉗助產差異后發現，兩組的第一、二、總產程時間無明顯差異（P>0.05），但是根據是否進行分娩鎮痛分亞組發現，上胎臨產后行剖宮產、本次妊娠進行分娩鎮痛的產婦，總產程時間較擇期剖宮產史的產婦縮短2.12 h（P=0.025）。

表1 伴或不伴陰道分娩史的TOLAC 產婦的產程時間Tab 1 Duration of labor in TOLAC group with or without prior vaginal deliveries ［±s or n（%）］

表1 伴或不伴陰道分娩史的TOLAC 產婦的產程時間Tab 1 Duration of labor in TOLAC group with or without prior vaginal deliveries ［±s or n（%）］

aMann-Whitney U test. b Fisher’s exact test. c Analysis of covariance，adjusted for pre-pregnancy and admission BMI.Data was presented as mean±SD，（number，%），or median（95th percentile）.There were 24 cases with TOLAC failure，one had cesarean section in the second labor stage，the other 23 cases underwent cesarean section in the first labor stage.Then there were 211 cases with first stage，210 cases with second and total stage.Pregnant complication including gestational diabetes mellitus，pre-pregnancy gestational diabetes mellitus，hypertension disease during pregnancy，intrahepatic cholestasis during pregnancy and in vitro fertilization and embryo transfer.TOLAC：Trail of labor after cesarean；BMI：Body mass index；AROM：Artificial rupture of fetal membrane.wTOLAC：TOLAC without prior vaginal deliveries；pTOLAC：TOLAC with prior vaginal deliveries.

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將234 例wTOLAC 足月產婦妊娠間隔時間（1.5~3 年、>3 年）劃分亞組（表3），兩組產婦的孕前/產前BMI、妊娠合并癥發生率、分娩孕周、分娩鎮痛率、產程中干預措施、產鉗助產率、新生兒體重無明顯差異，妊娠間隔超過3 年wTOLAC 產婦較妊娠 間 隔≤3 年 產 婦 的 年 齡 大［（33.1±4.1）yvs.（30.4±3.4）y，P<0.000 1］。應用協方差分析校正兩組年齡差異發現，兩組的第一、二、總產程時間無明顯差異。

表2 不同的前次剖宮產時機對無陰道分娩史的足月wTOLAC 產婦的產程影響Tab 2 Duration of labor in wTOLAC group with no prior vaginal deliveries and different timing of prior cesarean section［±s or n（%）］

表2 不同的前次剖宮產時機對無陰道分娩史的足月wTOLAC 產婦的產程影響Tab 2 Duration of labor in wTOLAC group with no prior vaginal deliveries and different timing of prior cesarean section［±s or n（%）］

aMann-Whitney U test；bFisher’s exact test；c analysis of covariance，adjusted for forceps use.Data were presented as x±s，n（%），or median（95th percentile）.There were 21 cases and 3 cases with TOLAC failure in wTOLAC with prior pre-labor cesarean deliverygroup and wTOLAC with prior cesarean delivery in labor group，respectively.One of them had cesarean section in the second stage of labor in wTOLAC with prior prelabor cesarean delivery group. Pregnant complication including gestational diabetes mellitus，pre-pregnancy gestational diabetes mellitus，hypertension disease during pregnancy，intrahepatic cholestasis during pregnancy and in vitro fertilization and embryo transfer.TOLAC：Trail of labor after cesarean；BMI：Body mass index；AROM：Artificial rupture of fetal membrane.

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wTOLAC 和SVB 組孕婦的一般臨床情況和分娩結局比較wTOLAC 和SVB 組兩組產婦的產前BMI、分娩孕周、產程中干預措施、產后出血量、產后出血率、輸血治療率、子宮破裂率、妊娠合并癥發生率（妊娠期糖尿病/孕前糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、輔助生殖技術）、新生兒1 min Apgar 評分、新生兒并發癥發生率（呼吸窘迫綜合癥、敗血癥、缺血缺氧性腦病、圍產兒死亡）、產鉗助產率無明顯差異（表4）。wTOLAC 組產婦年齡較SVB 組大［（32.4±4.1）yvs.（29.9±3.7）y，P<0.000 1］；前者的孕前BMI 亦較后者大（20.6±2.4vs.20.2±2.5，P=0.002），但產前BMI 無明顯差異。wTOLAC 組新生兒體重較SVB 組大［（3 371±354）gvs.（3 304±359）g，P=0.035］，但兩組巨大兒發生率差異無統計學意義。SVB 組的分娩鎮痛率高于wTOLAC 組（65.9%vs.49.1%，P<0.0001）。

wTOLAC 和SVB 組孕婦的產程時限比較應用協方差分析校正兩組年齡、孕前BMI、是否分娩鎮痛、新生兒體重的差異：wTOLAC 和SVB 組產婦的第一產程、總產程時間差異無統計學意義（表5），但第一產程宮口擴張2 cm 后（尤其是6 cm 后），wTOLAC 組產婦產程進展較SVB 組快（P<0.01，表6，圖2）；wTOLAC 組產婦的第二產程較SVB 組縮短0.2 h（P<0.001），行分娩鎮痛的wTOLAC 產婦的第二產程亦短于SVB 組，減少0.21 h（P<0.001）；未行分娩鎮痛的wTOLAC 產婦的總產程較SVB 組延長0.41 h（P=0.017）。圖2 可以看出兩組產婦宮口擴張6 cm 后，產程進展均加快。

wTOLAC 組115 例行分娩鎮痛，分娩鎮痛率為49.1%。wTOLAC 組內行分娩鎮痛的第二產程和總產程較未行分娩鎮痛者分別延長0.18（P=0.013）和3.59 h（P<0.000 1）。SVB 組內行分娩鎮痛的第二產程和總產程較未行分娩鎮痛者分別延長0.46（P<0.000 1）和5.56 h（P<0.000 1）。

表3 不同的妊娠間隔對無陰道分娩史的足月wTOLAC 產婦的產程影響Tab 3 Duration of labor in wTOLAC group with no prior vaginal deliveries and different interpregnancy intervals ［±s or n（%）］

表3 不同的妊娠間隔對無陰道分娩史的足月wTOLAC 產婦的產程影響Tab 3 Duration of labor in wTOLAC group with no prior vaginal deliveries and different interpregnancy intervals ［±s or n（%）］

aMann-Whitney U test；bAccording to Fisher’s exact test；ct test；dAnalysis of covariance，adjusted for maternal age.Data was presented as mean±SD，（number，%）or median（95th percentile）.There were 20 cases and 4 cases with TOLAC failure in wTOLAC with interpregnancy interval more than 3 years group and wTOLAC with interpregnancy interval between 1.5 and 3 years group，respectively.One of them had cesarean section in the second stage of labor in wTOLAC with interpregnancy interval between 1.5 and 3 years group.TOLAC，trail of labor after cesarean；BMI，body mass index；AROM，artificial rupture of fetal membrane.Pregnant complication including gestational diabetes mellitus，prepregnancy gestational diabetes mellitus，hypertension disease during pregnancy，intrahepatic cholestasis during pregnancy and in vitro fertilizationand embryo transfer.

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討 論

國內關于TOLAC 產程的研究以產程時限的研究為主。但產程進展是一個動態變化過程。我們分析了246 例TOLAC（包括24 例TOLAC 失敗病例）的產程各階段進展發現：無陰道分娩史、自然臨產的足月TOLAC（wTOLAC）產婦，宮口擴張6 cm后產程進展較前迅速；wTOLAC 第一產程宮口擴張2 cm 后（尤其是6 cm 后），產程進展較自然臨產的初產婦快，且第二產程時間明顯縮短。本研究還發現：前次剖宮產時機和妊娠間隔不影響自然臨產的足月TOLAC 產婦的產程時限；陰道分娩史可縮短其產程時限；wTOLAC 產婦的母兒預后與初產婦類似。這些能為臨床醫師處理TOLAC 產程提供幫助信息。

表4 wTOLAC 和SVB 組產婦一般臨床資料的比較Tab 4 Maternal and obstetrical characteristics in wTOLAC and SVB group ［±s or n（%）］

表4 wTOLAC 和SVB 組產婦一般臨床資料的比較Tab 4 Maternal and obstetrical characteristics in wTOLAC and SVB group ［±s or n（%）］

aMann-Whitney U test；b Fisher’s exact test；c t test.wTOLAC group：Trail of labor after cesarean with spontaneous onset of labor and 1 prior cesarean delivery and no prior vaginal deliveries；SVB group：Nulliparous women with spontaneous vaginal delivery.Postpartum blood loss was the volume of blood loss within 24 h after delivery.BMI：Body mass index；AROM：Artificial rupture of fetal membrane；GDM：Gestational diabetes mellitus；PGDM：Pre-pregnancy gestational diabetes mellitus；ICP：Intrahepatic cholestasis during pregnancy；IVF-ET：In vitro fertilizationand embryo transfer；NICU：Neonatal intensive care unit；NRDS：Neonatal respiratory distress syndrome；HIE：Hypoxic ischemic encephalopathy.

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表5 wTOLAC 和SVB 組產婦的產程時間Tab 5 Duration of labor in wTOLAC and SVB group

表6 wTOLAC 和SVB 組產婦的詳細產程時間Tab 6 Detailed duration of labor in wTOLAC and SVB group

TOLAC 產程時限的影響因素TOLAC 產婦的產程可能有其自身特點，哪些因素影響其產程時限是臨床醫師關注的焦點。我們的研究認為既往陰道分娩史是縮短TOLAC 產程時限的有利因素，分娩鎮痛可延長TOLAC 產程時限，與Netanella 等的研究結果一致［14］。Netanella 等對以色列424 例無陰道分娩史的TOLAC 和357 例伴有陰道分娩史的TOLAC 的研究也發現，與無陰道分娩史的TOLAC 比較，伴有陰道分娩史的TOLAC 產程時間明顯縮短，分娩鎮痛組TOLAC 的第二產程和總產程時限增加。國內的回顧性研究對70 例VBAC產婦（VBAC 率93.3%）分析發現，前次剖宮產是否臨產后手術，對VBAC 的產程時限和妊娠結局無影響［15］，與我們的研究結果基本相符。我們根據是否進行分娩鎮痛分亞組發現，上胎臨產后行剖宮產、本次妊娠進行分娩鎮痛的產婦，總產程時間較擇期剖宮產史的產婦縮短。提示上胎臨產后行剖宮產的產婦，急診手術時宮口開大的程度可能影響TOLAC 的產程進展，需擴大樣本量，根據宮口大小進一步分亞組分析。屈在卿等［16］研究發現，妊娠間隔對TOLAC 成功率的影響較小，但并未研究妊娠間隔對TOLAC 產程的影響。本研究認為妊娠間隔對自然臨產的足月TOLAC 的產程時限影響較小。

TOLAC 的產程特點本研究認為，wTOLAC產婦的產程特點與自然臨產陰道分娩的初產婦相似，宮口擴張6 cm 后，產程進展較前快速，與Zhang等［17］在初產婦中的發現一致。Netanella 等［14］的研究也發現，TOLAC 孕婦宮口擴張6 cm 后產程進展較前快速。這符合新產程的有關潛伏期、活躍期的劃分，提示我們可以參照新產程的劃分判斷產程進展情況。Grantz 等［18］研究了12 個醫療機構的2 892例足月TOLAC 和56 301 例足月初產婦發現，自然臨產的TOLAC 的產程模式類似于初產婦，但前者產程進展較后者稍慢。Graseck 等［19］也有類似的發現，但研究沒有區分初產婦和經產婦。本研究和Grantz 等［17，20］的研 究 對 象 僅 包 含初產婦，因為初產婦作為對照組更具有可比性。經產婦的產程與初產婦不同，經產婦宮口擴張6 cm 后產程進展較初產婦快。

一些研究雖然沒有涉及TOLAC 的產程模式，但發現無陰道分娩史的TOLAC 產程時限與初產婦相似或更長［21-22］。但是，余琳等［13］的多中心研究認為VBAC 產婦的第一、二產程時限與非瘢痕子宮產婦比較，無明顯差異。該研究未分析TOLAC 失敗病例的產程，且未依據是否有既往陰道分娩史對研究對象進行分組比較。本研究認為，與足月初產婦比較，無陰道分娩史的足月TOLAC 的第一產程和總產程時間無明顯差異，但是宮口擴張2 cm 后產程進展較足月初產婦迅速，尤其是宮口擴張6 cm 后。有研究認為無陰道分娩史的TOLAC 的第二產程時限較初產婦短［21，23］，與我們的發現一致。

上述研究跟我們的發現不太一致，考慮可能的原因為：（1）本研究中TOLAC 成功率高達90.2%。嚴格的TOLAC 納入標準和孕期多次評估，且研究對象均為自然臨產的TOLAC，提高了TOLAC 成功率。TOLAC 失敗病例24 例，其中22 例在潛伏期中轉剖宮產。TOLAC 失敗病例的產程對所有TOLAC 病例的產程統計影響較小。（2）在我們院絕大部分產程進展緩慢的TOLAC 產婦中轉剖宮產終止妊娠。由于TOLAC 本身存在子宮破裂風險，產程進展不順利的TOLAC，產程中會再次評估分娩方式，多數產婦選擇剖宮產終止妊娠。本研究中，3例因產程進展不順利中轉剖宮產。（3）TOLAC 產婦的產程處理相對積極。（4）根據本院診療常規，需縮短TOLAC 產婦的第二產程。本研究中縮短第二產程的產鉗助產3 例，第二產程時間分別是2.18、2.03和1.13 h。文中無陰道分娩史的210 例VBAC 第二產程中位數為0.63 h，第95 百分位數為2.02 h。據此考慮，第二產程的比較應該具有可比性。

年齡、BMI、是否分娩鎮痛、新生兒體重、產程中的干預措施如人工破膜、靜滴催產素等均會影響產程 的 進 展［14，24-27］。本 研究中wTOLAC 和SVB 組產程中干預措施（人工破膜、靜滴催產素）無組間差異。應用協方差分析校正了組間的年齡、BMI、是否分娩鎮痛、新生兒體重的差異。我院嚴格掌握對TOLAC 患者應用催產素靜滴加速產程的指征。在排除頭盆不稱的前提下，潛伏期4 h 或活躍期2 h 產程無進展，可考慮小劑量催產素靜滴加速產程。本研究中TOLAC 病例產程中干預措施較少，催產素靜滴加速產程的病例僅7.7%（19/246），人工破膜加速產程的病例占14.6%（36/246）。根據診療規范，我們在潛伏期里常規間隔4 h 陰道檢查，活躍期間隔2~4 h 陰道檢查，宮口開全1 h 未分娩會再次陰道檢查評估。同時根據患者臨床表現，比如大便感強烈、陰道見紅偏多、胎心減速等，提前行陰道檢查［28］。因此會出現距離上次陰道檢查僅間隔1~2 h，甚至僅間隔0.5 h。我們對進入產程的TOLAC實施一對一的產程管理，及時發現異常情況，及時評估和處理。

TOLAC 的母兒預后我們的研究中，wTOLAC 產婦的母兒預后良好，與初產婦的母兒預后類似。我們的前期研究發現，TOLAC 的母兒并發癥主要發生于TOLAC 失敗病例（子宮破裂均發生于TOLAC 失敗病例），TOLAC 成功病例的母兒并發癥發生率較低［28］。本研究中TOLAC 失敗病例中2 例先兆子宮破裂，行急診剖宮產終止妊娠，術中探查未見明顯子宮破裂征象。余琳等［13］進行的多中心研究發現，TOLAC 產婦的子宮破裂率、產后出血率高于非瘢痕子宮，但兩組的新生兒重度窒息率無明顯差異。該研究對象包括分娩孕周>28 周的所有TOLAC 病例，未區分是否是自然臨產、是否有陰道分娩史。自然臨產、有陰道分娩史的TOLAC 成功率增加，并發癥相對減少［5-8］，但產程中仍需嚴密監測產程進展，持續胎心監護，充分評估陰道試產的條件，警惕子宮破裂的發生。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是單中心的回顧性病例分析，存在偏移，但遵循統一的產程處理常規。其次，研究樣本量相對偏少，尤其是有陰道分娩史的TOLAC 和上胎臨產后行剖宮產的TOLAC 病例數較少。再次，研究對象是自然臨產的TOLAC，TOLAC 成功率達90.2%，高于文獻報道，產程中的干預措施較少。因此，我們的產程曲線更適合自然臨產的TOLAC。

綜上所述，自然臨產的TOLAC 產程模式與初產婦類似，宮口擴張6 cm 后產程進展加快，且產程進展較初產婦稍快。上胎剖宮產時機和妊娠間隔時間對自然臨產的TOLAC 的產程時限影響較小，既往陰道分娩史是促進TOLAC 產程進展的有利因素，分娩鎮痛延緩TOLAC 的產程進展。可應用類似于無子宮瘢痕孕婦的新產程標準管理TOLAC 孕婦的第一產程，但產程進展緩慢時需再次評估陰道試產的條件，放寬剖宮產指征，同時嚴密監測子宮破裂征象。