輸尿管上段結石輸尿管鈥激光碎石術治療患者發生結石逃逸的相關因素分析

魯向陽，李文亮，李春明

(鶴壁煤業集團有限公司總醫院，河南 鶴壁 458000)

輸尿管上段結石多見于中年男性群體，常因輸尿管上段狹窄處結石排出阻滯導致發生[1]。若病情進展，以輸尿管梗阻及尿路感染為典型表現，患者日常生活大受損害[2]。對此，醫學界主流治療方案多采用體外沖擊波碎石術(ESWL)。若ESWL治療效果不佳，則應用較為廣泛的輸尿管鈥激光碎石術(Ureterotenoscope lithotripsy，URL)，其操作簡捷、創傷輕微，在輸尿管上段結石治療中可起到出色療效，但因手術屬侵入性治療，由而手術過程中偶伴有結石逃逸并發癥[3]。基于此，筆者擬對100例輸尿管上段結石結石逃逸影響相關因素作回顧性分析，現有清晰收效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月～2020年7月因輸尿管上段結石經由鶴壁煤業集團有限公司總醫院收治的100例患者臨床資料，依據結石是否逃逸分作觀察組(結石逃逸，n=23例)及對照組(結石未逃逸，n=77例)。觀察組：男15例，女8例，平均年齡(49.78±3.25)歲；對照組男50例，女27例，平均年齡(49.26±3.06)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：符合NICE中《腎臟和輸尿管結石的評價與管理指南》(2019版)[4]輸尿管上段結石診斷標準；年齡范圍：20～70歲；ESWL治療無效；排除標準：凝血功能嚴重障礙；伴有心肺并發癥。

1.2 方法

全體患者于ESWL治療及保守治療無效后再行URL治療，其手術方法操作如下：指導患者呈截石位，消毒鋪巾，行全身麻醉。待麻醉完成后將Wolf F7/8.5輸尿管鏡經尿道置入，并于置放過程中持續灌注生理鹽水，術中灌注泵流速控制在150 mL/min左右，若呈現模糊視野，應相應調整流速。檢查兩側輸尿管開口及膀胱處是否出現水腫、噴尿等病變，若狀況良好則將安全導絲經輸尿管口置入，操作輸尿管鏡，使其前端緊鄰輸尿管開口，輸尿管口上唇用鏡尖挑起、導絲由鏡體挑起后沿輸尿管開口進鏡，至輸尿管壁通過后選擇鏡體恢復原位，上行至抵達結石位置過程中，導絲前端應時刻位于視野中，同時撤出導絲，結合患者結石情況看是否置入英諾偉IVX-SC10輸尿管管路封堵器。而后550pm光導纖維經輸尿管鏡操作通道插入，光纖頭與鏡面保持3～5 mm距離，設置適宜工作參數，從邊緣處逐步作碎石處理。術后F4.7雙輸尿管留置14～28 d。

1.3 統計學方法

擬用SPSS22.0軟件將采集數據作統計處理，以“%”表示結石逃逸情況及術后并發癥發生率，將經t檢驗后P<0.05單一因素變量納入多因素Logistic模型，以輸入法作二項Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 結石逃逸情況及術后并發癥發生率分析

100例輸尿管上段結石患者中，出現結石逃逸23例，結石逃逸率23%。術后并發癥中輸尿管穿孔1例，腎臟出血1例，術后并發癥發生率2%，其中，輸尿管穿孔應對策略為延長14 d拔除輸尿管內支架管，腎臟出血應對策略為再行選擇性腎動脈阻斷術。

2.2 兩組結石逃逸相關影響因素比較

臨床資料單因素分析見表1。而據多因素Logistic回歸分析，術前腎積水狀況、術中泵灌注生理鹽水壓力及術中輸尿管管路封堵器使用均為結石逃逸獨立風險因素，見表2。

表1 兩組結石逃逸相關影響單因素分析 n(%)

表2 兩組結石逃逸相關影響Loistic多因素分析

3 討論

據相關報道稱：輸尿管上段結石經URL治療結石逃逸至腎盂部位發生率達25%[5]。由此，明晰結石逃逸影響危險因素，對提高URL手術成功率具有重要意義。

本研究結果顯示100例輸尿管上段結石患者中結石逃逸患者23例，占比23%；單一因素中，兩組結石數量、術前腎積水狀況、術中泵灌注生理鹽水壓力及術中輸尿管管路封堵器使用存在統計學差異(P<0.05)，將其納入Loistic多因素回歸中進行分析，術前腎積水狀況、術中泵灌注生理鹽水壓力及術中輸尿管管路封堵器使用顯示為輸尿管上段結石患者URL術中結石逃逸獨立危險因素。本研究形成幾點共識：a)術前腎積水狀況：術前腎積水輕中度患者結石逃逸率更高，由此應避免采用URL進行治療；b)術中泵灌注生理鹽水壓力：術中泵灌注生理鹽水壓力應有效控制，當壓力超過200 mmHg時。患者體內結石易上移造成逃逸后果，且術中取石受到極大影響；c)術中輸尿管管路封堵器使用：輸尿管上段結石患者未使用輸尿管管路封堵器行URL治療時，結石移動情況更易出現，進而導致結石逃逸。故在條件可行情況下，均應使用輸尿管管路封堵器。此外，究其并發癥中1例腎臟出血原因分析，可能是因URL術后支架滑脫，腎盂張力增加，由此形成腎盂黏膜出血[4]。經ESWL處理后綜合斟酌商定，經腎動脈阻斷術作后續治療，患者腎臟出血情況得以顯著改善。

綜上所述：術前腎積水狀況、術中泵灌注生理鹽水壓力及術中輸尿管管路封堵器使用均為輸尿管上段結石URL治療中結石逃逸風險因素，故應結合患者自身實際癥狀表現，采取合理結石逃逸應對策略，提升術后診治效果。